К истории создания хирургических сшивающих аппаратов

Резюме

Первые механические сшивающие аппараты (степлеры) были созданы в Европе в начале XX в., но они не получили широкого признания хирургов из-за ряда конструктивных недостатков. В 1920-1930-х гг. с помощью значительно усовершенствованных аппаратов были продемон- стрированы благоприятные результаты в абдоминальной хирургии. В конце 1940-х - начале 1950-х гг. в СССР были созданы разнообразные модели хирургических степлеров, аналоги ко- торых впоследствии распространились по всему миру. В статье представлены малоизвестные факты, касающиеся изобретения, разработки и использования подобных аппаратов в абдоми- нальной, сосудистой, кардиоторакальной и других областях хирургии в ХХ столетии.

Ключевые слова:хирургия, сшивающие аппараты, история создания, роль российских ученых, современные тенденции

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - 3. - С. 105-115.

Кроме иглы и нити для соединения тканей в хирургии с давних времен использовались другие приспособления и устройства. Так, в одном древнеиндийском медицинском трактате описан способ "ушивания" кожной раны с помощью черных муравьев. После того как муравьи внедряли свои челюсти в предварительно сведенные края раны, их тела отделяли, а головы с сомкнутыми челюстями в виде своеобразных "скрепок" оставляли на ране до ее заживления [1]. На подобном принципе было основано ушивание кожных ран в начале XIX в. с помощью серфин Vidal и пружинных скобок Herff [2]. С той же целью в начале XX в. G. Michel предложил плоские металлические пластинки с шипами на концах, а также специальные инструменты для наложения пластинок на рану и снятия с нее (рис. 1). Эти простые устройства под названием "Michel suture clips" до сих пор можно встретить в каталогах зарубежных фирм, производящих хирургические инструменты.

В абдоминальной хирургии конца XIX - начала XX вв. одной из главных проблем было поддержание асептичности операционного поля. Для этого в первую очередь было необходимо исключить контакт брюшины с кишечным или желудочным содержимым и обеспечить полную герметичность швов. В этом плане большие надежды возлагались на различные механические устройства, облегчающие процесс наложения анастомозов, такие, как весьма популярная в начале XX в. "пуговка" американского хирурга J. Murphy. Механическое соединение стенок полых органов с помощью специальных устройств могло помочь в снижении частоты развития тяжелых послеоперационных осложнений, обусловленных недостаточностью ручных швов [3].

Начало истории создания хирургических степлеров восходит к 1908 г., когда профессор Будапештского университета H. Hultl вместе и механик V. Fischer создали механический сшивающий аппарат для резекции желудка (рис. 2). Именно этот аппарат стал прототипом для большинства последующих моделей степлеров.

Аппарат Hultl был основан на прогрессивном принципе компрессии соединяемых тканей с прошиванием их П-образными стальными скрепками по типу канцелярского степлера. Аппарат накладывал 4 ряда скрепок: по 2 ряда на остающуюся и удаляемую части органа. Хирург плотно пережимал желудок между браншами аппарата по намеченной линии резекции и, вращая рукоятку, перемещал с помощью цепного привода расположенный внутри толкатель, который по очереди выдавливал скрепки из их гнезд. Скрепки прокалывали обе стенки желудка насквозь и, упираясь в полуовальные выемки на противоположной, более тонкой бранше аппарата, загибались, принимая В-образную форму. Прошитый таким образом желудок рассекали между параллельными рядами скрепок вручную. К преимуществам данного способа можно отнести герметичность скрепочного шва и относительную быстроту его наложения. Однако из-за сложности, больших размеров и массы (более 3,5 кг) аппарат Hultl распространения не получил. Тем не менее в 1909 г. H. Hultl доложил о 21 успешной операции, выполненной с помощью своего аппарата. Позже ученики H. Hultl хирурги W. Mayer и Gransman привезли этот аппарат в США и там сделали с его помощью ряд операций [1]. Механический скрепочный шов продемонстрировал свои преимущества и при других операциях. Так, в 1913 г. W. Meyer с помощью аппарата Hultl сформировал искусственный пищевод из большой кривизны желудка по способу Гальперна-Gianu, чем устранил один из главных недостатков этой операции - необходимость наложения большого количества ручных швов [4].

На другом принципе сшивания - с помощью стальной иглы и нити - был основан аппарат, созданный в 1910 г. F. Hahn из Нюрнберга (Германия). Конструктивно аппарат Hahn представлял длинный стальной зажим, по браншам которого скользила миниатюрная швейная машина, приводимая в действие вращающейся рукояткой (рис. 3). Стенки желудка, фиксированные зажимом, прошивали 2 рядами непрерывного сквозного шелкового шва, между которыми желудок пересекали. Длинный конец нити использовали для наложения на культю желудка второго ручного непрерывного серозно-мышечного шва. Однако конструкция аппарата, подготовка его к работе и сам процесс сшивания были довольно сложны, поэтому аппарат Hahn, так же как и аппарат Hultl, популярности среди хирургов не завоевал [1, 3].

В 1921 г. венгерский хирург A. von Petz, используя в качестве прототипа аппарат Hultl, сконструировал весьма удачный степлер и выполнил с его помощью несколько операций. По своему виду аппарат Petz был похож на большой желудочный жом Payr (рис. 4). Более массивную браншу аппарата заряжали П-образными скрепками, сделанными из серебра. Толкатель, приводимый в действие съемным штурвальчиком, выдавливал скрепки по очереди. Прошитый орган рассекали между двумя рядами скрепок диатермическим ножом, затем скрепочный шов на культе желудка укрывали вторым рядом ручных серозно-мышечных швов [3, 5].

В 1921 г. А. von Petz продемонстрировал свой аппарат на 8-м конгрессе венгерских хирургов и 2 годами позже сумел наладить его промышленное производство в Тутлингене (Германия). Известный немецкий хирург проффессор M. Kirchner стал одним из первых применять аппарат Petz, который вскоре приобрел большую популярность в Европе, а затем и в США. В 1920-е гг. в немецком хирургическом жаргоне даже появился новый термин - "petzen", означавший "механическое сшивание". В дальнейшем А. Petz модифицировал свой аппарат, присоединив к нему генератор электрического тока, позволявший проводить коагуляцию тканей по линии пересечения для получения более надежного гемостаза. В СССР аппарат Petz впервые продемонстрировал А.И. Савицкий в 1938 г. [1, 3]. По свидетельству А. Scierski, Б.В. Петровский, возглавлявший в 1949-1951 гг. хирургическую клинику Будапештского университета, также применял аппарат Petz в своей практике [1].

В 1934 г. Н. Fridrich из Ульма (Германия) создал сшивающий аппарат, впервые получивший хорошо знакомую сегодня L-образную форму с 2 подвижными рукоятками и оборудованный сменными кассетами с металлическими скрепками. Первое нажатие на рукоятки аппарата обеспечивало фиксацию и компрессию стенок желудка по линии резекции; вторым нажатием хирург выдавливал из кассеты одновременно все скрепки, которые прошивали орган 2 рядами. Сменные кассеты позволяли несколько раз использовать аппарат во время операции. Однако аппарат Fridrich был довольно громоздким - его габаритные размеры составляли 30×32 см, а масса достигала 1 кг. Для того чтобы выдавить одновременно все скрепки и при этом гарантированно прошить обе сравнительно толстые стенки желудка, требовалось значительное усилие, поэтому рукоятки аппарата были сделаны довольно длинными (рис. 5).

Все это делало аппарат Fridrich не слишком удобным для операций в брюшной полости, поэтому работа над совершенствованием хирургических степлеров продолжилась. Уже в 1935 г. H. von Brucke из Инсбрука (Австрия) создал аппарат, который освобождал скрепки из кассеты одну за другой и загибал их по очереди с каждым новым нажатием на рукоятку. В 1936 г. венгерский хирург S. Sandor (ученик Н. Hultl) запатентовал компактный аппарат, который накладывал 2 ряда косо расположенных скрепок. Внешне он напоминал аппарат Petz в уменьшенном виде, но имел 3 рукоятки: сведением 2 из них аппарат зажимал орган между содержащей скрепки и упорной браншами, а нажатием на третью рукоятку одновременно высвобождались все скрепки. В 1937 г. M. Tomoda из Университета Kyushu (Япония) предложил степлер, который также был похож на аппарат Petz, но обладал другим приводным устройством для одновременного выдавливания сразу всех скрепок [1, 3].

В 1930-х гг. слишком мягкое серебро для изготовления скрепок, применявшееся в большинстве сшивающих аппаратов, заменили нейзильбером (сплав меди, никеля и цинка), но он оказался недостаточно биологически инертным и пластичным металлом. В 1948 г. для этой цели был предложен тантал, обладающий относительно малым удельным весом, полной биоинертностью и электропассивностью, хорошей пластичностью и устойчивостью к коррозии [5].

Следующий этап разработки проблемы механического соединения тканей в хирургии связан в основном с работами советских ученых 1940-1950-х гг. Первым отечественным степлером, не имевшим аналогов в мире, стал сосудосшивающий аппарат (ССА), сконструированный в 1945 г. выдающимся инженером-изобретателем В.Ф. Гудовым. В то время ручным сосудистым швом владели очень немногие хирурги, поэтому успешные восстановительные операции на магистральных артериях и венах были единичными. Механический скрепочный шов обещал стать прорывом в решении данной проблемы, обеспечивая ряд важных преимуществ: быстроту формирования стандартного, идеального по форме, прочного и герметичного сосудистого анастомоза. При этом предполагалось, что указанные качества механического скрепочного шва кровеносных сосудов не должны зависеть от квалификации хирурга [6].

В 1946 г. при ВНИИ медицинского инструментария и оборудования (ВНИИМИиО) МЗ СССР была организована опытно-конструкторская группа под руководством В.Ф. Гудова. Первый ССА, созданный этой группой в 1948 г., был односкобочным и служил для наложения бокового шва на раны сосудов, работая по принципу пинцета с "магазином" на 8-10 скобок [7]. Один из прототипов циркулярного ССА испытал в 1947 г. в эксперименте В.П. Демихов в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, а в 1948 г. исследования разных моделей ССА В.Ф. Гудова* начались в нескольких медицинских учреждениях нашей страны (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, кафедра хирургии ЦИУВ, кафедры общей и факультетской хирургии 2-го МГМИ, Московская городская больница No 40, ВМА им. С.М. Кирова, Иркутский институт травматологии и ортопедии, Киевский, Саратовский и Ярославский медицинские институты) [6, 8]. В 1948 г. В.П. Демихов в Институте хирургии им. А.В. Вишневского осуществил пересадку сердца и легких в грудную клетку собаки при помощи циркулярного ССА, после этого все эксперименты по трансплантации органов В.П. Демихов стал производить только с помощью сшивающего аппарата [8, 9]. Впервые в клинической практике ССА применили в 1949 г. В.И. Казанский и Н.П. Петрова при наложении анастомоза между бедренной артерией и бедренной веной у пациента с критической ишемией нижних конечностей [6]. В 1949 г. циркулярный ССА начал серийно выпускать московский завод "Технолог" (рис. 6).

Быстрое и надежное восстановление кровотока в пересеченных магистральных сосудах с помощью ССА позволило начать выполнение таких недоступных ранее операций, как реплантация конечностей. Так, 25 февраля 1950 г. З.З. Бойкова, Н.П. Петрова и М.Г. Ахалая в факультетской хирургической клинике педиатрического факультета 2-го МГМИ с помощью ССА В.Ф. Гудова сделали 19-летнему пострадавшему первую в СССР успешную реплантацию правого предплечья, оторванного на уровне средней трети. Через год (15 июля 1951 г.) П.И. Андросов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с помощью ССА сделал подобную операцию молодой женщине по поводу травматической ампутации правого предплечья на уровне нижней трети с отличным непосредственным и отдаленным результатом [10].

В апреле 1950 г. П.И. Андросов впервые применил циркулярный ССА при выполнении эзофагопластики по Ру-Герцену-Юдину. Во время операции кровоснабжение сформированного тонкокишечного трансплантата оказалось недостаточным, и П.И. Андросов предотвратил его некроз наложением механического анастомоза "конец в конец" между второй радиальной артерией трансплантата и левой внутренней грудной артерией [6, 10].

С 1951 г. совершенствование ССА продолжилось во вновь созданном НИИ эксперименталь- ной хирургической аппаратуры и инструментов (НИИЭХАиИ) МЗ РСФСР** , который возглавил В.Ф. Гудов*** . Всего коллектив института насчитывал 200 человек, в него входили инженеры-конструкторы, врачи, высококвалифицированные рабочие-инструментальщики. Разработанные степлеры сначала испытывали на животных в экспериментальном отделении института, а затем предлагали к использованию в клинике [6, 10].

Наиболее широко механический сосудистый шов был внедрен в практику Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Так, если до 1950 г. у пациентов с повреждениями магистральных сосудов методом выбора была их перевязка, то за по- следующие 13 лет (с 1950 по 1962 г.) П.И. Андросов и его помощники выполнили с помощью ССА восстановительные операции у 56 больных с повреждениями, у 59 - с аневризмами и у 15 - с эмболиями магистральных артерий, а у 29 пациентов осуществили реваскуляризацию искусственного тонкокишечного пищевода. К началу 1960-х гг. в Институте им. Н.В. Склифосовского был накоплен самый большой в мире опыт применения ССА. Результаты этих исследований были опубликованы в монографии П.И. Андросова "Механический шов в хирургии сосудов", увидевшей свет в 1960 г. и затем переведенной на английский язык [10].

В 1954 г. в НИИЭХАиИ были созданы новые ССА (рис. 7) серии АСЦ (аппарат сосудосшивающий циркулярный) - более простые, компактные и удобные в работе. В конце 1950-х гг. советские ССА получили признание и за рубежом. Это случилось после того, как в октябре 1957 г. на 3-м конгрессе Международного ангиологического общества в Атлантик-Сити (США) П.И. Андросов впервые показал наложение сосудистого шва при помощи ССА мировому хирургическому сообществу. Там же был продемонстрирован кинофильм о применении этого аппарата для пересадки сердца, снятый В.П. Демиховым. Советские ноу-хау были столь новы и оригинальны, что их по аналогии с первым искусственным спутником Земли назвали "советскими спутниками хирургии" [6]. В 1959 г. В.П. Демихов на XVIII конгрессе Международного общества хирургов в Мюнхене (ФРГ) продемонстрировал в эксперименте на собаке механический шов сонной артерии, вызвавший такой же фурор, как и проведенная параллельно показательная операция на открытом сердце.

В 1961 г. В.И. Попов и В.И. Филин с помощью аппарата АСЦ-4 сделали свою первую свободную пересадку участка тонкой кишки на шею для замещения дефекта пищевода [11]. В этот период исследования по разработке ССА были начаты и за рубежом [12]. В 1962 г. K. Nakayama и соавт. опубликовали работу о применении ССА собственной конструкции для реваскуляризации искусственного пищевода, созданного из целого желудка, за счет левой подключичной артерии, а также для свободной пластики шейного отдела пищевода участком сигмовидной кишки [13].

В 1964 г. в НИИЭХАиИ был разработан универсальный сосудосшивающий аппарат УС-18, позволявший накладывать анастомозы "конец в конец" и "конец в бок". Для наложения линейного скрепочного шва с целью прекращения кровотока были созданы аппараты УУС-23 (ушиватель ушка сердца), УАП-20 и УАП-30 (ушиватель артериального протока). В 1960-х гг. советскими хирургами были созданы и другие ССА для вмешательств на кровеносных сосудах, включая коронарные [14-16].

Интересно, что циркулярный ССА успешно применяли для сшивания не только артерий и вен, но и других трубчатых полых органов малого диаметра, например, мочеточника и концов пищевода при его атрезии у новорожденных [17, 18]. В дальнейшем специально для пищеводного анастомоза "конец в конец" в НИИЭХАиИ был создан аппарат СПН-7, вводимый в пищевод через рот и похожий по своей конструкции на аппарат ПКС-25 [19].

Однако по ряду причин механический сосудистый шов распространения не получил. Во-первых, ССА оказался довольно сложным в работе и обслуживании, малоприменимым в труднодоступных зонах. Во-вторых, технология наложения механического циркулярного анастомоза предполагала необходимость предварительной разбортовки концов сосуда на втулках 2 половин ССА, а для этого был нужен некоторый избыток длины сосуда. В-третьих, наложить такой анастомоз оказалось весьма затруднительно при поражении сосудов атеросклеротическим процессом. И наконец появление в конце 1950-х - начале 1960-х гг. новых атравматических шовных материалов и совершенствование техники наложения ручного сосудистого шва сделали применение ССА во многих случаях излишним [6].

Тем не менее, накопленный опыт конструиро- вания циркулярных и линейных ССА привел к тому, что во ВНИИМИиО и НИИЭХАиИ началась работа по созданию степлеров для других областей хирургии. Так, в 1954 г. были созданы аппарат для ушивания культи желудка (УКЖ) и аппарат для ушивания культи бронха (УКБ) (рис. 8, 9).

В 1957 г. был сконструирован аппарат СК (сшиватель кишок) для наложения анастомозов на полые органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1957 г. увидел свет аппарат УКЛ (ушиватель корня легкого), а в 1960 г. появился аппарат НЖКА (наложение желудочно-кишечного анастомоза). Оба этих аппарата стали прототипами целого семейства современных степлеров для грудной и брюшной хирургии (рис. 10, 11).

В 1957 г. Е.Н. Болховитинова и А.И. Волков из НИИЭХАиИ предложили изготавливать скрепки из кобальтового сплава 40КХНМ, который по своим основным свойствам не уступал танталу, но был дешевле [5, 7].

Изложенные выше факты презентации ССА за рубежом в 1957-1959 гг. совпали по времени с заимствованием российских технологий западными учеными. В сентябре 1958 г. в Советский Союз приехала делегация американских врачей, среди которых был хирург М. Ravitch, хорошо говоривший по-русски. M. Ravitch побывал в клинике торакальной хирургии Киевского НИИ туберкулеза и грудной хирургии проф. Н.М. Амосова, где впервые увидел резекцию легкого с применением аппаратов УКБ и УКЛ. После этого M. Ravitch вернулся в Москву, посетил НИИЭХАиИ и попытался приобрести там российские степлеры. Но сделать это ему удалось в другом месте. Два экземпляра аппарата УКБ M. Ravitch купил в Ленинграде, в одном из магазинов "Медицинская техника", и привез их в США. Уже в следующем 1959 г. M. Ravitch опубликовал в журнале "Surgery" статью о применении аппарата УКБ при резекции легких в эксперименте и клинике, в которой с восторгом отзывался о НИИЭХАиИ и выпускаемых в СССР сшивающих аппаратах [20]. Продолжая эту работу, M. Ravitch в 1963 г. опубликовал результаты 139 резекций легких с помощью аппарата УКБ с развитием бронхиального свища в 3 случаях и эмпиемы плевры в 3 наблюдениях [1].

В 1963 г. американский бизнесмен Leon Hirsh случайно увидел на столе у патентоведа аппарат УКБ и задался целью его модифицировать. По словам А. Scierski, на основной недостаток УКБ - необходимость ручного заряжания скрепками - внимание L. Hirsh обратил тот же M. Ravitch [1]. Вскоре L. Hirsh основал компанию "United States Surgical Corporation" (USSC), которая приобрела у СССР лицензии на производство сшивающих аппаратов. Американскими аналогами аппарата УКЛ стали степлеры серии ТА (ТА-50, ТА-90), а аппарата НЖКА - степлеры серии GIA (GIA-50, GIA-90), которые вошли в клиническую практику в конце 1960-х гг. Важными преимуществами американских степлеров стали наложение 4 рядов скрепочного шва (2 ряда на удаляемую и 2 на оставляемую части органа) и компрессия тканей без их раздавливания (с дозированным загибом скрепок), что позволяло оставлять скрепочный шов без перитонизации. Эти аппараты стали снабжаться одноразовыми пластмассовыми кассетами, которые заряжали скрепками и стерилизовали на заводе-изготовителе [1, 3].

Хорошая реклама и грамотная маркетинговая политика привели к тому, что американские степлеры быстро приобрели широкую известность по всему миру. Со временем появились одноразовые стерильные степлеры, сделанные из пластмассы, с небольшим количеством основных металлических частей. Рабочая часть степлера приобрела возможность поворачиваться на 360° и изгибаться под нужным углом.

В 1950-1960-е гг. российские инструменты и аппараты не были широко доступны за пределами восточноевропейского рынка. Кроме того, производители и дистрибьюторы не предоставляли хирургам возможности для обучения обращению со степлерами российского производства, и это также сдерживало их распространение [1]. Однако говорить о том, что российские степлеры совсем не были известны на Западе, было бы неправильно. Так, одним из наиболее активных пропагандистов отечественных сшивающих аппаратов был П.И. Андросов, который в начале 1960-х гг. посетил с показательными операциями Австралию, Бельгию, Германию, Индию, Индонезию, США, Финляндию, Японию. П.И. Андросов выступал с лекциями и демонстрировал сшивающие аппараты, серийно выпускаемые российской промышленностью. Наряду с П.И. Андросовым отечественные сшивающие аппараты представляла за рубежом ученица В.В. Кованова Н.П. Петрова, которая с 1946 г. работала сначала в составе опытно-конструкторской группы В.Ф. Гудова, а затем в НИИЭХАиИ [6]. К 1967 г. на российские степлеры был получен 71 патент в 9 капиталистических странах (Бельгия, Великобритания, Италия, Канада, США, Франция, ФРГ, Швейцария, Япония) [5].

Российские ученые продолжали разрабатывать новые модели сшивающих аппаратов. Так, в 1957 г. А.Н. Бурцев из Донецкого университета представил первый циркулярный степлер для анастомозирования органов ЖКТ [21]. В 1963-1966 гг. на основе аппарата А.Н. Бурцева в НИИЭХАиИ был разработан аппарат ПКС-25 для формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустий, а также других круговых анастомозов [18]. Дальнейшей модификацией этого аппарата стал аппарат КЦ (кишечный циркулярный), затем был создан универсальный аппарат СПТУ (рис. 12).

Необходимо отметить, что американская фирма USSC выпустила циркулярный степлер СЕЕА (аналог ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ) только в 1977 г.

Российскими учеными были разработаны и другие сшивающие аппараты (АЛШ, АКШ, ГЭ, НДКА, СБ, СГР, СМТ, СПН, УСЦ, УТЛ, УТО и др.). Называли эти аппараты по начальным буквам слов, обозначающих цель их применения, а цифра указывала на длину получаемого ряда швов в миллиметрах. Все эти аппараты можно условно разделить на 2 группы: ушивающие просвет органа (УКЖ, УКБ-40, УКЛ-60, УТЛ-70) и формирующие соустье (УСЦ, НЖКА-60, ПКС-25). Одним из аппаратов 1-й группы стал УТЛ (ушиватель ткани легкого), выпущенный в 1970 г. (рис. 13). Этот аппарат мог использоваться и в брюшной хирургии, он позволял накладывать на оставляемую часть резецированного органа не только двойной ряд сквозных скрепочных швов, но и дополнительный перитонизирующий серо-серозный механический шов (так же, как УКЖ). К 1983 г. медицинская промышленность СССР выпускала свыше 40 образцов механических сшивающих аппаратов для различных областей хирургии.

В конце 1970-х гг. идея соединить положительные качества механического шва и лазерного рассечения тканей привела к созданию коллективом авторов под руководством проф. О.К. Скобелкина первых лазерных хирургических сшивающих аппаратов. Эти аппараты позволяли формировать 2-рядный скрепочный шов, а рассечение полого органа осуществляли лазерным лучом, направленным с помощью специального устройства точно между 2 рядами скрепок. В результате появился новый вид соединения тканей: лазерный механический шов - надежный, стерильный и аккуратный [22]. Важно отметить, что работы российских ученых по созданию лазерных сшивающих аппаратов являются приоритетными, они получили признание во всем мире [23].

Дальнейшее совершенствование лазерных сшивающих аппаратов шло по пути уменьшения их габаритов и массы, изменения конструкции для обеспечения возможности работы в труднодоступных зонах. Таким требованиям соответствовал лазерный хирургический сшивающий аппарат, созданный в 1983 г. коллективом авторов под руководством проф. А.Ф. Черноусова**** . В наибольшей мере этот степлер проявил свои преимущества при формировании желудочных трансплантатов для пластики пищевода (рис. 14). Также А.Ф. Черноусов и соавт. модифицировали аппарат НЖКА-60 путем добавления к нему 2 несложных деталей, позволяющих наряду с механическим прошиванием рассекать стенки полого органа лучом лазера [23].

В 1970-1980-х гг. были созданы новые степлеры для хирургии ЖКТ. Так, одной из разработок профессора Н.Н. Каншина совместно с инженером В.А. Липатовым стали аппараты для наложения циркулярных компрессионных анастомозов АКА-2 и АКА-4, отличавшиеся тем, что они не раздавливали ткани по линии соустья, а лишь обеспечивали их плотное соприкосновение. В 1990-х гг. Н.Н. Каншин и В.А. Липатов создали более совершенные аппараты серии АСК, которые выпускались в 2 вариантах: с прямым и изогнутым корпусом (для наложения пищеводных и прямокишечных анастомозов) [24].

В конце ХХ в. в России были разработаны и другие весьма удачные конструкции, например, линейные степлеры серии УДО-УЖ (автор Э.М. Акопов), которые стали успешно применяться в хирургии пищевода, желудка и кишечника (рис. 15). Этому способствовали небольшие размеры и масса аппаратов УДО, легкость скольжения рабочих частей, простота сборки и разборки, аккуратность и надежность механического шва. Аппараты УДО выгодно отличаются возможностью смены скрепочного магазина без снятия самого аппарата со стенки полого органа, что также позволяет рассекать орган электроножом точно между 2 рядами скрепок [25].

В настоящее время в России наряду с постоянной модернизацией сшивающих аппаратов предыдущих серий продолжается разработка новых степлеров. Так, завод "Красногвардеец" (г. Санкт-Петербург) выпускает аппараты НЖКА- 60, СПТУ, СКРЧ-22, СК-28, СК-60, СЖК-60, УТЛ- 110, СУО-70, УГ-70, УКСН-25Б, УС-30Б, УБ-25, УБ-40, УТО-70, УО-40, УО-60. Современные и удобные в работе аппараты УДО-38, УДО-40, УДО-60, УЛ-38, УЛ-40, УЛ-60 выпускает ООО "ТМТ-Ворсма" (г. Н. Новгород).

Новым поколением хирургических сшивающих аппаратов стало целое семейство миниатюрных степлеров для эндовидеохирургических операций. Эти аппараты отличаются не только малыми размерами, но и наличием гибких рабочих частей, что позволяет вводить их в грудную или брюшную полость через небольшие отверстия и располагать шьющую часть на резецируемом органе под нужным углом. Первой подобные аппараты стала выпускать в 1990-е гг. американская фирма Ethicon Endo-Surgery. В настоящее время разнообразные эндостеплеры выпускаются фирмами Covidien-Tyco (USA), Johnson@Johnson (USA), Grena (GB) и др.

Таким образом, механические сшивающие аппараты прочно вошли в хирургический арсенал как при открытых, так и при эндовидеохирургических операциях. Сегодня нельзя представить выполнение целого ряда сложных хирургических вмешательств без использования механических сшивающих аппаратов, а дальнейшее развитие эндовидеохирургии - без разработки и внедрения разнообразных миниатюрных эндостеплеров.

________________________________________________

* Официального названия "аппарат Гудова" не существовало. Так называли циркулярный ССА 1949, 1950 и 1952 гг. вы- пуска. У последующих ССА были другие авторы и свои названия (АСЦ, УСЦ, УС и т.д.).

**С 1966 г. ВНИИЭХАиИ МЗ СССР, ныне ВНИИМТ МЗ РФ.

*** В.Ф. Гудов был директором НИИЭХАиИ до 1954 г.

**** А.С. No 1 042 742 от 23.09.1983, авторы А.Ф. Черноусов, С.А. Домрачев, А.И. Иванов, Б.Н. Малышев, В.А. Салюк, О.К. Скобелкин, Е.И. Брехов. Этот аппарат под названием "Устройство для резекции" был запатентован в США, ФРГ, Великобритании и Франции.

Литература

1. Scierski A. From ant to stapler - 100 years of mechanical suturing in surgery // Videosurgery and other Miniinvasive Techniques.- 2010.- Vol. 5, N 2.- P. 76-81.

2. Соединение тканей в хирургии / Ред.: В.А. Овчинников, А.И. Абелевич.- Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. - 152 с.

3. Steichen F.M., Ravitch M.M. et al. Stapling in Surgery. - Chicago; London: Year Book Medical Publishers, 1984. - 418 р.

4. Ванцян Э.Н., Скобелкин О.К. и др. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка.- Ташкент, 1975.- 176 с.

5. Геселевич А.М. Хирургические сшивающие аппараты (Библиография) // Труды ВНИИЭХАиИ. Вып. VII. - М., 1967.- С. 146-193.

6. Богопольский П.М., Глянцев С.П. и др. "Советские искусственные спутники хирургии" (к истории создания и забвения первых в мире сосудосшивающих аппаратов) // Анн. хирургии. - 2007. - No 5. - С. 73-80.

7. Грицман Ю.Я. Танталовый механический шов при резекциях желудка. - М.: Медицина, 1961. - 80 с.

8. Гудов В.Ф. Новый способ соединения кровеносных сосудов. - 2-е изд. - М.: Медгиз, 1951. - 32 с.

9. Демихов В.П. О способах соединения кровеносных сосудов // Вопросы сосудистой хирургии. - 1958.- С. 36-41.

10. Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. - М.: Медгиз, 1960.- 131 с.

11. Попов В.И., Филин В.И. и др. Эзофагопластика при поражениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода // Груд. хирургия. - 1961. - No 4. - С. 85-91.

12. Inokushi K. A new type of vessel-suturing apparatus // Arch. Surg. - 1958. - Vol. 77, N 6. - Р. 954-957.

13. Nakayama K., Tamiya T., Yamamoto K., Akimoto S. A simple new apparatus for small vessel anastomosis (free autograft of the sigmoid included) // Surgery. - 1962. - Vol. 52, N 6. - Р. 918-931.

14. Колесов В.И., Колесов Е.В., Гуревич И.Я., Леско В.А. Сосудосшивающие аппараты в хирургии венечных артерий // Мед. техника. - 1970. - No 6. - С. 24-28.

15. Петрова Н.П. Применение сосудосшивающих аппаратов в клинической практике // Хирургические сшивающие аппараты. Труды ВНИИЭХАиИ. Вып. VII. - М., 1967. - С. 56-64.

16. Пронин В.И., Доброва Н.Б. Аппарат для сшивания кровеносных сосудов при восстановленном кровотоке // Груд. хирургия. - 1962. - No 2. - С. 100-102.

17. Андросов П.И., Калинина Т.В. и др. Сшивание мочеточника механическим швом // Урология. - 1957. - No 5. - С. 50-52.

18. Калинина Т.В. Разработка и клиническое применение сшивающих аппаратов для анастомозов пищеварительного тракта // Хирургические сшивающие аппараты. Труды ВНИИЭХАиИ. Вып. VII. - М., 1967. - С. 71-85.

19. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. - Л.: Медицина, 1973.- 472 с.

20. Ravitch M.M., Brown I.W., Daviglus G.F. et al. Experimental and clinical use of the Soviet bronchus stapling instrument // Surgery. - 1959. - Vol. 46, N 1. - P. 97-108. 21.Бурцев А.Н. Аппарат для образования пищеводных анастомозов механическим двухрядным швом // Клин. хир. - 1962. - No 10. - С. 80-81.

22. Скобелкин О.К., Брехов Е.И., Иванов А.И., Уткин В.В. Аппарат для наложения дугообразного шва на большую кривизну желудка // Хирургия. - 1977. - No 9. - С. 126-127.

23. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Абдуллаев А.Г., Богопольский П.М. Лазерный скальпель в хирургии пищевода и желудка. - Баку, 1992. - 92 с.

24. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Воленко Р.А. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК в эксперименте и клинике // Хирургия. - 2004. - No 5. - С. 79-91.

25. Ясногородский О.О. и др. Отечественные сшивающие аппараты в традиционных и видеосопровождаемых внутриторакальных вмешательствах // Материалы 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С. 460.