Гибридные операции при патологии грудной аорты

Резюме

Несмотря на стремительное развитие хирургической техники, методов защиты головного мозга и внутренних органов, а также мониторинга состояния пациента, хирургическое лечение патологии грудной аорты по-прежнему связано с высокой периоперационной летальностью. В статье представлен опыт гибридного лечения 64 пациентов с патологией грудной аорты и тяжелыми сопутствующими заболеваниями с января 2009 г. по сентябрь 2014 г. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения с целью оценки эффективности применения гибридного метода у больных высокого хирургического риска. Всего за указанный период были проведены следующие вмешательства: переключение подключичной артерии в 24 (37,5%) случаях, субтотальный дебранчинг - в 12 (18,6%) и тотальный дебранчинг - в 18 (28,1%) случаях. Операция "замороженный хобот слона" проведена 10 (15,6%) больным, из них в 3 случаях выполнены повторные операции после протезирования восходящего отдела аорты на первом этапе. Ближайшие результаты оценивали за госпитальный период, который у данных больных варьировал от 8 до 30 сут. Отдаленные результаты оценивались через 12 мес после вмешательства.

У 3,1% больных развился эндолик II типа ввиду заполнения ложного канала через нетромбировавшиеся межреберные артерии (через 1 нед. подтекание отсутствовало). Эндолик III типа развился у 1 (1,56%) больного в связи с дефектом стент-графта, что потребовало постановки дополнительного стент-графта. У 1 пациента развился преходящий парапарез с полным восстановлением через 6 ч после постановки спинального дренажа и эвакуации ликвора, еще у 1 больного во время процедуры стентирования развились симптомы транзиторный ишемической атаки, которые полностью исчезли в течение 3 ч после вмешательства. Госпитальная летальность составила 4,7% (3 пациента). Однолетняя выживаемость у выписанных больных составила 100%. Проходимость переключенных ветвей дуги аорты через 1 год после вмешательства равна 100%.

Таким образом, гибридный метод лечения патологии грудной аорты является альтернативой традиционному хирургическому лечению и методом выбора у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. При этом он уменьшает объем хирургической травмы и сокращает время и трудоемкость операции.

Ключевые слова:гибридные операции, грудной отдел аорты, "замороженный хобот слона", дебранчинг

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 31-36.

Несмотря на стремительное развитие хирургической техники, методов защиты головного мозга и внутренних органов, а также мониторинга состояния пациента, хирургическое лечение патологии грудной аорты по-прежнему связано с высокой периоперационной летальностью. Согласно литературным данным, наиболее высокий риск осложнений и летальности связан с наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии, кардиохирургическими вмешательствами или острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, а также возрастом старше 75 лет [1-3]. С внедрением гибридной методики у больных высокого хирургического риска появилась альтернатива лечения, сопоставимая по результатам с открытыми вмешательствами.

В статье представлен опыт использования гибридных технологий в лечении 64 пациентов с патологией грудной аорты с января 2009 г. по сентябрь 2014 г. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения для оценки эффективности применения гибридного метода у больных высокого хирургического риска.

Материал и методы

С января 2009 г. по сентябрь 2014 г. в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" проведено лечение 64 пациентов с патологией грудной аорты с использованием гибридных технологий. Операции проведены 33 (51,6%) пациентам с расслоением и 31 (48,4%) больному с аневризмой аорты. Средний возраст больных составил 61±8 года. Гибридная методики применялась для лечения больных с тяжелой сопутствующей патологией: проведено лечение 14 (21,9%) больных с хронической почечной недостаточностью, 31 (48,4%) пациента с сахарным диабетом, 41 (64,1%) больного с хронической обструктивной болезнью легких, а также 21 (32,8%) пациента с ишемической болезнью сердца. Гипертоническая болезнь была у 53 (82,8%) пролеченных больных (табл. 1). При этом истинные гибридные вмешательства (открытый этап и стентирование в течение суток) проведены в 34 случаях, этапные (в течение 2 нед) - в 21 случае и отсроченные (в течение 6 мес) - у 9 больных.

Техника хирургических вмешательств, применяемых в нашем центре

Переключение ветвей дуги аорты (дебранчинг) - метод заключается в протезировании или шунтировании ветвей дуги аорты с целью их переключения и освобождения необходимого участка аорты для дальнейшего стентирования. Частичный (субтотальный) дебранчинг предполагает переключение левой подключичной артерии и/или левой общей сонной артерии. Данный метод позволяет провести имплантацию стент-графта в зону посадки Z1 и Z2 (по классификации Mitchell [4]). Метод тотального дебранчинга заключается в переключении также брахиоцефального ствола, что позволяет произвести стентирование в зону Z0.

Подключично-сонный анастомоз: надключичным доступом производится мобилизация левых общей сонной и подключичной артерий. Последняя перевязывается в первом сегменте и пересекается с прошиванием культи артерии. Далее формируется анастомоз между левой подключичной и левой общей сонной артериями по типу "конец в бок".

Подключично-сонное шунтирование: аналогичным образом производится доступ к левой общей сонной и левой подключичной артериям. Формируется анастомоз по типу "конец в бок" между протезом и левой подключичной артерией, далее протез проводится под яремной веной и возвратным нервом к общей сонной артерии, где формируется анастомоз "конец в бок". При этом проксимальный сегмент левой подключичной артерии перевязывается. При невозможности ее перевязки (при недоступности артерии ввиду распространения аневризмы или обширной гематомы) производится эмболизация ее устья (при помощи окклюдера Amplatzer).

Сонно-сонное шунтирование: стандартным доступом на шее слева и справа выделяются общие сонные артерии. Формируется анастомоз по типу "конец в бок" между правой общей сонной артерий и протезом, далее протез проводится к левой общей сонной артерии (проксимально артерия перевязывается) и формируется анастомоз между протезом и левой общей сонной артерий по типу "конец в бок".

Тотальный дебранчинг производился через срединную стернотомию (или, редко, мини-стернотомию). При этом были использованы как бифуркационные протезы (в 3 случаях), так и протезы, сформированные интраоперационно перед основным этапом вмешательства (диаметром 12×8×8 мм). Таким образом, сначала формировали проксимальный анастомоз с восходящей аортой, далее поочередно накладывали анастомозы с брахиоцефальными ветвями (начиная с левой подключенной, далее с левой общей сонной артерией и наконец с брахиоцефальным стволом).

Важно отметить, что в тех случаях, когда диаметр восходящей аорты (при отсутствии показаний к ее протезированию) превышал 40 мм, мы проводили ее ремоделирование путем формирования экзопротеза (см. рисунок).

Операция "замороженный хобот слона" (frozen elephant trunk - FET) является модифицированным вариантом операции H. Borst. В отличие от классической операции "хобот слона" протезирование восходящего отдела аорты и ее дуги с низведением свободного конца протеза в просвет нисходящей грудной аорты сочетается со стентированием нисходящей грудной аорты. Это позволяет снизить госпитальную летальность (10,2% при классической операции H. Borst и 6,4% при FET) [5]. Также можно использовать специальные гибридные протезы, проксимальная часть которых представлена линейным сосудистым протезом, а дистальная часть - стент-графтом (Thoraflex Hybrid, Vascutek, Scotland; E-vita Open Plus, JOTEC GmbH, Germany).

Таким образом, мы применяли методику операции "замороженный хобот слона" в 3 вариантах:

1) Операция H. Borst (с имплантацией брахиоцефальных ветвей в протез аорты на единой площадке либо с поочередным протезированием ветвей дуги аорты) с дальнейшей транспортировкой больного в рентгенэндоваскулярную операционную, где стентировалась нисходящая грудная аорта.

2) Интраоперационная установка гибридного протеза через открытую дугу аорты с дальнейшим раскрытием и фиксацией стента в нисходящей грудной аорте.

3) Установка в рентгенэндоваскулярной операционной интродьюсера и катетера для проведения стента в общую бедренную артерию. Далее больной переводится в кардиохирургическую операционную, где во время циркуляторного ареста стент- графт выводится в дугу аорты и под визуальным контролем его раскрывают и фиксируют.

Таким образом, всего за указанный период были проведены следующие вмешательства: переключение подключичной артерии в 24 (37,5%) случаях, субтотальный дебранчинг - в 12 (18,6%) и тотальный дебранчинг - в 18 (28,1%) случаях. У 2 больных тотальный дебранчинг проведен в сочетании с реваскуляризацией миокарда в бассейне пораженных артерий. Операция "замороженный хобот слона" проведена 10 (15,6%) больным, из них 3 случая - повторные операции после протезирования восходящего отдела аорты на первом этапе.

Результаты

Ближайшие результаты оценивали за госпитальный период, который варьировал у данных больных от 8 до 30 сут. Отдаленные результаты оценивались через 12 мес после вмешательства. Больным проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием всей аорты в госпитальном периоде (не ранее чем через 5-7 сут после вмешательства), а также им рекомендовалось проведение повторной МСКТ аорты через 3, 6 и 12 мес после операции (табл. 2).

У 2 (3,1%) пациентов по данным контрольной аортографии выявлен эндолик II типа ввиду заполнения ложного канала через нетромбировавшиеся межреберные артерии. При повторной МСКТ грудной аорты через 1 мес подтекание отсутствовало. Эндолик III типа развился у 1 (1,6%) больного после протезирования восходящего отдела и дуги аорты, субтотального дебранчинга и стентирования грудной аорты в связи с дефектом стент-графта, что потребовало постановки дополнительного стент-графта. Еще у 1 больного во время процедуры стентирования развились симптомы транзиторной ишемической атаки, которые полностью исчезли в течение 3 ч после вмешательства. У 1 пациента на 7-е сутки после операции H. Borst и стентирования развился преходящий парапарез с полным восстановлением через 6 ч после постановки спинального дренажа и эвакуации ликвора. У 1 больной (с лучевой терапией по поводу рака молочной железы в анамнезе) после тотального дебранчинга развилась дегисценция грудины - заживление раны после рестернорафии. Лимфорея из доступа к левой подключичной артерии после частичного дебранчинга возникла у 1 больного.

Госпитальная летальность при гибридных вмешательствах составила 4,7% (3 пациента). 1 больной умер на 9-е сутки после субтотального дебранчинга и последующего стентирования грудной аорты в результате ретроградного расслоения восходящей аорты и ее разрыва. У 2 пациентов смерть наступила в результате прогрессирующей полиорганной недостаточности: у первого больного после тотального дебранчинга и стентирования дуги и нисходящей аорты, которое выполнялось в экстренном порядке у больного с аортотрахеальным свищом и профузным кровотечением, у второй пациентки - после повторной операции репротезирования восходящего отдела и дуги аорты по методике H. Borst и стентирования нисходящей грудной аорты). Однолетняя выживаемость у выписанных больных составила 100%. Проходимость переключенных ветвей дуги аорты через 1 год после вмешательства равна 100%.

Обсуждение

Гибридные вмешательства являются перспективным направлением современной сердечно- сосудистой хирургии в целом и хирургии патологии аорты в частности.

По данным Marullo и соавт., в серии исследований пациентов с расслоением аорты I типа по DeBakey, которым была проведена процедура протезирования восходящего отдела и дуги аорты с дебранчингом и последующим эндоваскулярным лечением, госпитальная летальность составила 4,2%, при этом 2-летняя выживаемость достигла 92,1±7,9%, а тромбоз ложного канала наблюдался в 95,6% случаев [6]. При сравнении результатов использования метода "замороженного хобота слона" и процедуры дебранчинга с последующим стентированием дуги и нисходящей аорты Lee и соавт. получили следующие данные: в обеих группах частота развития осложнений была схожа, 30-дневная летальность после первого этапа составила 13,5% в группе дебранчинга и 9,5% после процедуры FET, после второго этапа - 3,7 и 12,5% соответственно. Однолетняя выживаемость составила 71,6% после дебранчинга c последующим стентированием и 73,1% после FET [7]. Согласно данным Bavaria и соавт., суммарная 3-летняя выживаемость после гибридного лечения составляет 87% после гибридных операций II типа и 55% после операций I типа (гибридные операции III типа не были включены в исследование) [8].

Однако, несмотря на очевидные достоинства данного метода лечения, существует ряд вопросов, которые требуют пристального внимания хирургов. Частота осложнений при различных видах гибридных вмешательств на грудной аорте представлена в табл. 3. Одним из них являются эндолики. Известно, что эндолик может привести к росту диаметра ложного канала, миграции стент-графта, ретроградному расслоению аорты, а также к ее разрыву.

Согласно данным Tsagakis и соавт., при использовании гибридного протеза E-vita Open Plus эндолики развились в 9,7% случаев (эндолик Ia типа у 1 больного и Ib - у 3), что в последующем потребовало проведения эндоваскулярного (у 3 пациентов) и хирургического (у 1 пациента) лечения [9]. Также опасным осложнением является ишемия спинного мозга, факторами риска ее развития являются возраст пациента (старше 75 лет) [10], имплантация дистального участка стент-графта ниже Th7 позвонка [11], наличие веретенообразной аневризмы [12] и хирургические вмешательства в брюшной полости в анамнезе [11]. Другим грозным осложнением является инсульт, который может развиваться как в результате эмболии, так и вследствие ишемии, при этом известно, что переключение левой подключичной артерии перед эндоваскулярным этапом лечения позволяет снизить частоту развития инсульта заднего мозгового бассейна (ишемического генеза) с 5,5 до 1,2% [13]. Для реваскуляризации левой подключичной артерии (ПКА) используются методы, изначально разработанные для лечения ее стеноза или окклюзии: транспозиция левой ПКА ОСА и общесонно-подключичное шунтирование, причем проксимальный сегмент левой ПКА дополнительно прошивается и перевязывается с целью предотвращения эндолика II типа. Еще одной проблемой гибридной хирургии аорты является проходимость переключенных брахиоцефальных ветвей. По данным различных авторов, частота развития окклюзии ветвей после дебранчинга составляет 1,9-4% [14, 15].

Наш опыт подтверждает, что гибридные операции по результатам сопоставимы с традиционным хирургическим лечением патологии грудной аорты. Транзиторная ишемическая атака развилась у 1 из 64 больных (1,56%), частота развития инсультов составила 0% (в то время как при протезировании дуги аорты частота инсультов достигает 4,4%, а при протезировании нисходящей грудной аорты - 4%) [16, 17]. Преходящий парапарез развился у 1,56% больных. При этом при протезировании нисходящей грудной аорты параплегии возникают в 3% случаев [17], а при протезировании дуги аорты частота развития ишемического повреждения спинного мозга составляет 3,4% [18]. Подтекание было выявлено у 3 (6,25%) пациентов: эндолик II типа у 2 больных и III типа у 1 пациента. По литературным данным, частота развития эндоликов варьирует от 2 до 26% [19].

Госпитальная летальность составила 4,7%, что сопоставимо с летальностью при открытом хирургическом лечении данной патологии: при протезировании дуги аорты - 4,4% [16], а при операции Borst 8,9% на первом этапе, 7,77% - на втором [20].

Заключение

Гибридный метод лечения патологии грудной аорты является альтернативой традиционному хирургическому лечению и методом выбора у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. При этом он уменьшает объем хирургической травмы и сокращает время и трудоемкость операции.

Литература

1. Ergin M.A., Galla J., Lansman S.L. et al. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta: determinants of stroke and early mortality // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 107. - P. 788-799.

2. Estrera A., Miller C., Porat E. et al. Staged repair of extensive aortic aneurysms // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. S1803-1805.

3. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 106. - P. 19-31.

4. Mitchell R.S., Ishimaru S., Ehrlich M.P. et al. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting // J. Endovasc. Ther. - 2002. - Vol. 9. - P. II98-105.

5. Ius F., Hagl C., Haverich A. et al. Elephant trunk procedure 27 years after Borst: what remains and what is new? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol. 40. - P. 1-11.

6. Marullo A.G., Bichi S., Pennetta R.A. et al. Hybrid aortic arch debranching with staged endovascular completion in DeBakey type I aortic dissection // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - Vol. 90, N 6. - P. 1847-1853.

7. Lee C.W., Beaver T.M., Klodell C.T. Jr et al. Arch debranching versus elephant trunk procedures for hybrid repair of thoracic aortic pathologies // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 91, N 2. - P. 465-471.

8. Vallabhajosyula P., Szeto W., Bavaria J. et al. Type I and Type II hybrid aortic arch replacement: postoperative and mid-term outcome analysis // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2, N 3. - P. 280-287.

9. Tsagakis K., Kamler M., Kuehl H. et al. Avoidance of proximal endoleak using a hybrid stent graft in arch replacement and descending aorta stenting // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - P. 773-780.

10. Miyairi T., Kotsuka Y., Ezure M. et al. Open stent-grafting for aortic arch aneurysm is associated with increased risk of paraplegia // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. 83-89.

11. Flores J., Kunihara T., Shiiya N. et al. Extensive deployment of the stented elephant trunk is associated with an increased risk of spinal cord injury // J. Thorac. Cardio- vasc. Surg. - 2006. - Vol. 131. - P. 336-342.

12. Usui A., Fuijmoto K., Ishiguchi T. et al. Cerebrospinal dysfunction after endovascular stent-grafting via a median sternotomy: the frozen elephant trunk procedure // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. S1821-1824.

13. Feezor R.J., Martin T.D., Hess P.J. et al. Risk factors for perioperative stroke during thoracic endovascular aortic repairs (TEVAR) // J. Endovasc. Ther. - 2007. - Vol. 14. - P. 568-573.

14. Geisbusch P., Kotelis D., Muller-Eschner M. et al. Complications after aortic arch hybrid repair // J. Vasc. Surg. - 2011. - Vol. 53. - P. 935-941.

15. De Rango P., Cao P., Ferrer C. et al. Aortic arch debranching and thoracic endovascular repair // J. Vasc. Surg. - 2014. - Vol. 59. - P. 107-114.

16. Okada K., Omura A., Kano H. et al. Recent advance- ments of total aortic arch replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - Vol. 144. - P. 139-145.

17. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Хирургическое лечение дистальных расслоений аорты // Ангиол. и сосуд. хир. - 2010. - No 4. - С. 155-164.

18. Kulik A., Castner C.F., Kouchoukos N.T. Outcomes after total aortic arch replacement with right axillary artery cannulation and a presewn multibranched graft // Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 92, N 3. - P. 889-897.

19. Ius F., Hagl C., Haverich A. et al. Elephant trunk procedure 27 years after Borst: what remains and what is new? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol. 40. - P. 1-12.

20. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Мкртчян А.Н. и др. Аневризма дуги аорты с распространением на ее перешеек: существует ли оптимальный подход к тактике хирургического лечения и технике операции? // Кардиология и серд.-сосуд. хир. - 2010. - No 4. - С. 36-40.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»