Хирургическая техника сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки

Резюме

Цель: изучить влияние хирургического метода трансплантации панкреатодуоденального комплекса (ПДК) на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с сахарным диабетом типа 1, осложненным диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН.

Материал и методы. С 2005 по 2011 г. выполнено 29 трансплантаций ПДК 26 пациентам, венозный отток осуществлялся в воротную систему: анастомоз воротной вены трансплантата "конец в бок" верхней брыжеечной вены реципиента, ПДК располагался в брюшной полости, латеральнее восходящей ободочной кишки. В 2012 г. выполнено 5 трансплантаций ПДК 5 пациентам с венозным оттоком в кавальную систему: анастомоз воротной вены трансплантата "конец в бок" нижней полой вены реципиента, ПДК располагался забрюшинно, на месте удаленной правой почки.

Основные результаты. Количество послеоперационных осложнений трудно сравнивать из-за небольшого количества пациентов в группе с кавальным оттоком, при этом складывается впечатление о меньшем количестве осложнений: если в группе с портальным оттоком повторно оперирована почти половина реципиентов, то в группе с кавальным оттоком повторных операций не было. При сопоставлении лабораторных показателей в течение первых 10 дней после операции обнаружено, что у пациентов с кавальным оттоком средний уровень панкреатической амилазы крови был достоверно ниже, чем у пациентов с портальным оттоком (145±208 vs 637±596 Ед/л, p=0,0002).

Заключение. Использование портального оттока при трансплантации ПДК приводит к более благоприятному течению раннего послеоперационного периода у реципиентов ПДК и почки.

Ключевые слова:трансплантация поджелудочной железы, портальный отток, кавальный отток, реперфузионный панкреатит

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 1. - С. 54-57.

Лечение сахарного диабета - чрезвычайно актуальная проблема в настоящее время. Основные причины инвалидности у больных сахарным диабетом - тяжелые осложнения заболевания (нефро-, ретино- и нейропатия, поражение периферических сосудов). Диабетическая нефропатия сегодня - главная причина высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинозависимым диабетом и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом [1-4]. Несмотря на то что большая часть пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом в течение многих десятилетий может вести близкий к нормальному образ жизни при лечении инсулином, аллотрансплантация поджелудочной железы - единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень сахара крови и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений.

Материал и методы

В отделении пересадки почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки при диабетической нефропатии в терминальной ее стадии в исходе сахарного диабета выполняется с октября 2005 г. За этот период прооперировано 30 пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 1 и хронической почечной недостаточностью. Из них мужчин 11 (36,7%), женщин - 19 (63,3%), в возрасте от 24 до 48 (в среднем 35,2±6,4) лет. Всем им выполнена сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки от умершего человека. Из этих 30 пациентов 4 проведена повторно трансплантация поджелудочной железы по различным причинам (в 2 случаях причиной ранней потери трансплантата поджелудочной железы был тотальный панкреонекроз трансплантата и в 2 случаях - тромбоз воротной вены трансплантата). Причиной смерти доноров в основном была черепно-мозговая травма, и лишь в 23,5% случаев смерть доноров наступила вследствие внутри- черепного кровоизлияния в результате разрыва аневризмы. Срок консервации почки составлял от 210 до 750 (в среднем 362,9±139,4) мин, поджелудочной железы - от 270 до 720 (в среднем 384±129,8) мин. До 2011 г. включительно при сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки мы считали наиболее физиологичной методику, при которой отток крови от трансплантата осуществляли в систему воротной вены, так называемый портальный дренаж. По данной методике трансплантат после его обработки располагали в брюшной полости латеральнее восходящего отдела толстой кишки. Воротную вену трансплантата поджелудочной железы анастомозировали в бок верхнебрыжеечной вены, заднюю губу анастомоза при этом формировали со стороны просвета вертикальными П-образными швами по Блелоку, переднюю - обычным непрерывным обвивным швом. Затем артерию трансплантата (общую подвздошную артерию донора или аортальную площадку), проведенную через окно в брыжейке тонкой кишки, соединяли "конец в бок" с правой общей подвздошной артерией реципиента (рис. 1).

Рис. 1. Схема сочетанной Тх поджелудочной железы и почки с использованием портального дренажа

С 2012 г. тактику выполнения сочетанной трансплантации поджелудочной железы изменили, использовав так называемый кавальный дренаж, при котором отток крови от трансплантата осуществляется в нижнюю полую вену. С этой целью, после проведения лапаротомии реципиенту, мобилизовали правую половину толстой кишки, выделяли нижнюю полую вену и общую подвздошную артерию справа, выполняли нефрэктомию, трансплантат поджелудочной железы располагали в забрюшинном пространстве. Формировали анастомозы: воротная вена трансплантата "конец в бок" с нижней полой веной, при этом заднюю губу анастомоза выполняли так же, как и в предыдущем случае, со стороны просвета вертикальными П-образными швами по Блелоку, переднюю - обычным непрерывным обвивным швом. Артериальную реконструкцию проводили так же, как при интраабдоминальном расположении: артерия трансплантата (общая подвздошная артерия донора или аортальная площадка) "конец в бок" с правой общей подвздошной артерией реципиента (рис. 2).

Рис. 2. Схема сочетанной Тх поджелудочной железы и почки с использованием кавального дренажа

Отдельный этап сочетанной трансплантации - реваскуляризация почечного аллотрансплантата, которую можно выполнять как до, так и после включения в кровоток поджелудочной железы. Для восстановления пассажа панкреатического сока от трансплантата поджелудочной железы чаще всего использовали отключенную по Roux тощую кишку. Лишь в одном случае задействовали петлю тощей кишки с межкишечным соустьем, и в 2 случаях отток панкреатического сока осуществляли в двенадцатиперстную кишку путем формирования дуоденодуоденоанастомоза.

Операцию заканчивали дренированием забрюшинного пространства с обеих сторон и дренированием брюшной полости.

Результаты и обсуждение

По методике с портальным оттоком крови выполнено 29 трансплантаций поджелудочной железы 26 пациентам. После операции у 14 па- циентов развились осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства. Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 1.

Все послеоперационные осложнения развивались на фоне панкреонекроза, который встречается у пациентов после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки. Основные причины развития панкреонекроза - интраоперационная травма самой поджелудочной железы, как у донора, так и у реципиента, реперфузионное повреждение трансплантата. Развитие таких осложнений, как абсцесс брюшной полости и панкреатогенный перитонит, во многом зависит от расположения трансплантата и в данном случае - при интраабдоминальном расположении последнего, при котором практически невозможно адекватно дренировать брюшную полость, что в условиях иммуносупрессии приводит к перитониту и абсцессу в последующем. На долю этих осложнений приходится почти половина всех наблюдений. По методике с кавальным оттоком крови прооперировали 5 пациентов. Осложнений после операции не было, при этом нельзя утверждать, что у этих пациентов не было панкреонекроза после трансплантации, скорее всего, развитию некоторых осложнений препятствовало то, что трансплантат поджелудочной железы располагался в отграниченном пространстве, что позволяет легко проводить адекватное дренирование. Несмотря на небольшое количество сочетанных трансплантаций, выполненных по методике с кавальным оттоком, мы сравнили лабораторные показатели: глюкозу крови и амилазу альфа и панкреатическую в 2 группах пациентов. В 1-ю группу вошли пациенты, у которых применялся портальный дренаж, а во 2-ю - кавальный.

Как видно из табл. 2, в течение первых 10 суток после трансплантации поджелудочной железы средние показатели глюкозы крови не различаются в этих двух группах. При этом достоверно ниже показатели амилазы как альфа, так и панкреатической в группе пациентов, у которых отток крови от трансплантата поджелудочной железы осуществляли в систему нижней полой вены (кавальный дренаж) при трансплантации поджелудочной железы. Это объясняется тем, что в системе нижней полои вены давление крови существенно ниже, чем в воротной вене.

Методы генной и клеточной терапии диабета, весьма привлекательные теоретически, сегодня пока еще не доказали свою эффективность и безопасность. Блестящий обзор современных до- стижений в этой области, сделанный крупнейшим экспертом не только в области генной и клеточной терапии, но и клинической трансплантологии, сэром Роем Калном, опубликован в этом журнале. Статья завершается совершенно справедливым выводом о том, что определенные успехи генных и клеточных технологий привели к неоправданному росту спекуляций и эксплуатации надежды на излечение безнадежно больных пациентов при отсутствии достаточной доказательной базы, что делает неприемлемым и неэтичным применение клеточной и генной терапии диабета за пределами экспериментов на животных [5].

Заключение

Применение схемы трансплантации под- желудочной железы, при которой отток крови осуществляется в нижнюю полую вену и трансплантат расположен забрюшинно, позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Литература

1. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудряков С.В. и др. Эпидемиология инсулинозависимого сахарного диабета // Пробл. эндокринол. - 1998. - No 2. - С. 47-51.

2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М. и др. Осложнения сахарного диабета: Руководство / Под ред. И.И. Дедова. - М., 1995. - 40 с.

3. Diabetes control and complication trial Research Group: The effect of intensive diabetes treatment in long term complication IDDM // NEJM. - 1993. - Vol. 329. - P. 977-986.

4. Earle K., Walker J., Viberti G. Familial cluster- ing of cardiovascular disease in patients with insulin-dependent diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 673-677.

5. Sir Roy Calne. Stem cell and gene therapy for dia- betes // Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N1.-Р.97-99.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»