Влияние сохраненных нервов каротидного синуса на вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику после операций на сонных артериях
Резюме Актуальность. Одним из доминантных факторов риска развития после операций на сонных артериях таких осложнений, как острый инфаркт миокарда, гиперперфузионный синдром и его последствия, послеоперационные гематомы является колебание центральной гемодинамики, особенно со склонностью к артериальной гипертензии.
Цель работы: оценить степень влияния повреждения нервов каротидного синуса при скелетизации бифуркации общей сонной артерии на развитие артериальной гипертензии после каротидных реконструкций и сопоставить клинические данные с результатами нейрофизиологического исследования - ритмокардиографии.
Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 310 пациентов. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 177 пациентов, у которых при выделении ВСА нервы каротидного синуса пересекались. Во 2-ю группу вошли 133 пациента, у которых нервы каротидного синуса были сохранены. Второй частью исследования стала проспективная оценка периферической вегетативной регуляции у 13 пациентов 1-й и у 17 больных 2-й группы с помощью высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма.
Результаты. В 1-й послеоперационный день во 2-й группе, где нервы каротидного синуса были сохранены, все показатели артериального давления (систолическое, диастолическое, пульсовое), а также частота сердечных сокращений были значительно ниже, чем в 1-й группе (р<0,05) с тенденцией к восстановлению к 3-му дню. Это привело к снижению количества осложнений в послеоперационном периоде. У пациентов с сохраненными нервами каротидного синуса при ритмокардиографии отмечена более низкая активность симпатической и более высокая активность парасимпатической системы.
Заключение. Выполнение гломус-сохраняющих операций на сонных артериях снижает риск развития послеоперационной артериальной гипертензии и количество осложнений раннего послеоперационного периода.
Ключевые слова:каротидная эндартерэктомия, нервы каротидного синуса, артериальная гипертензия, ритмокардиография
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 42-46.
Хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) доказало свою эффективность в ряде крупных международных исследований. Несмотря на различные тенденции в смене ориентиров в лечении пациентов с каротидной патологией за последние годы, каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) остается наиболее обоснованным и надежным методом профилактики ишемического инсульта как у симптомных, так и у асимптомных пациентов [1]. На сегодняшний день неврологические осложне- ния из-за дефекта оперативного пособия встречаются достаточно редко. В противоположность этому реальную угрозу представляют такие осложнения, как острый инфаркт миокарда, гиперперфузионный синдром, послеоперационные гематомы с вторичной нейропатией черепно-мозговых нервов, с которыми может столкнуться любой хирург независимо от уровня оперативной техники. Ведущим фактором риска развития вышеперечисленных осложнений является колебания центральной гемодинамики, особенно со склонностью к артериальной гипертензии, которая встречается в 19-64% случаев после КЭАЭ [2, 3].
В последнее время был опубликован ряд работ, свидетельствующих о том, что сохранение нервов каротидного синуса при реконструкциях бифуркации сонных артерий способствует более гладкому течению послеоперационного периода, в первую очередь за счет более управляемого артериального давления [4, 5]. Логичным объяснением этого является более низкое адренергическое влияние на регуляцию сосудистого тонуса у этих пациентов [6].
Цель данной работы - изучить гемодинамические особенности и периферическую вегетативную дизрегуляцию в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на сонных артериях, в зависимости от сохранения или повреждения нервов каротидного синуса.
Материал и методы
Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 310 пациентов, оперированных на сонных артериях с 2010 по 2013 г. Применялись эверсионная и классическая техника КЭАЭ. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 177 пациентов, у которых при выделении была полностью скелетизирована бифуркация общей сонной артерии с пересечением нервов каротидного синуса. 2-ю группу составили 133 пациента, у которых нервы каротидного синуса были сохранены. При классической КЭАЭ это не представляет особого труда. При эверсионной технике этого можно достичь тщательным отделением нервов от артерий и пересечением ВСА чуть выше места каротидного гломуса, после чего КЭАЭ выполняется стандартно (см. рисунок). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному неврологическому статусу, исходной артериальной гипертензии, сопутствующей патологии, применению временного внутрипросветного шунта, времени пережатия ВСА, контрлатеральному значимому поражению сонных артерий (p>0,05).
)
Из исследования GALA мы знаем, что после наркоза артериальная гипертензия встречается чаще, чем после регионарной анестезии [7]. Поэтому мы уделяли особое внимание сопоставимости групп по данному критерию. В условиях регионарной анестезии шейного сплетения выполнено 63 (35,6%) операции у больных 1-й и 44 (33%) операции у пациентов 2-й группы. В условиях наркоза выполнено 114 (64,4%) и 89 (67%) реконструкций соот- ветственно (р=0,8).
В обеих группах в 1-й и на 3-й послеоперационные дни оценивали следующие показатели гемодинамики: среднее систолическое артериальное давление (АД), среднее диастолическое АД, среднее АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), пульсовое АД.
Второй частью исследования стала проспективная оценка периферической вегетативной регуляции у 13 пациентов 1-й и у 17 больных 2-й группы. Данная оценка возможна с помощью высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма, ассоциирующегося с автономной регуляцией пейсмекерной активности синоатриального узла сердца [8, 9]. В нашей клинике такое исследование осуществляется практическим применением метода ритмокардиографии высокого разрешения в лаборатории нейрокардиологии. Ритмокардиография - это неинвазивное электрофизиологическое исследование сердца, включающее регистрацию и графическое отображение 200 и более следующих друг за другом кардиоциклов
(R-R интервалов) в одном из отведений. Вегетативная регуляция оценивалась предоперационно, на 1-е и на 4-е сутки после операции.
Исследуемые выборки были проверены на предмет нормальности распределений (критерий χ2 Пирсона). Отсутствие нормальности распределений и малый объем выборок (n=13, n=17) не позволяют использовать параметрические методы статистического анализа, поэтому для сравнения этих групп использовались непараметрические методы.
Результаты
В ближайшем послеоперационном периоде мы не обнаружили статистически значимых различий между группами по отдельно взятым осложнениям (табл. 1). Однако по общему количеству осложнений (транзиторные ишемические атаки + инсульт + острый инфаркт миокарда) достигнута статисти- чески значимая разница - 8 (4,5%) и 3 (2,3%) пациента в 1-й и во 2-й группе соответственно (p<0,05).
)
В 1-й послеоперационный день у пациентов с сохраненными нервами каротидного синуса все показатели АД (систолическое, диастолическое, среднее), а также ЧСС были значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы (табл. 2).
На 3-й послеоперационный день у больных с пересеченными нервами каротидного гломуса сохранялось более высокое систолическое артериальное давление (в среднем на 15,5 мм рт.ст.) (p<0,03), также была зарегистрирована более высокая ЧСС - 71±6,4 у пациентов 1-й и 63±5,2 у пациентов 2-й группы (p<0,05). Остальные параметры гемодинамики к 3-му послеоперационному дню стали сопоставимы между группами.
Как было упомянуто выше, логичным объяснением более управляемого АД у пациентов 2-й группы является более низкое адренергическое влияние на регуляцию сосудистого тонуса. Для оценки состояния вегетативной регуляции у 13 пациентов 1-й и у 17 пациентов 2-й группы мы применили технологию анализа вариабельности сердечного ритма с использованием метода ритмокардиографии в динамике вегетативных нагрузочных проб в сочетании визуально-логического, автокорреляционного и спектрального анализов.
У пациентов без сохранения нервов каротидного синуса в 1-е сутки после операции зарегистрировано более заметное снижение парасимпатического влияния на ритм как в покое, так и после выполнения стандартной нагрузочной пробы, дозированной по ЧСС 120 уд/мин, без существенного восстановления на 4-е сутки. Такая же тенденция была отмечена при анализе показателей, коррелирующих с выбросом нейротрансмиттеров парасимпатических рецепторов в синаптическую щель.
Динамика показателей, отражающих напряжение механизмов компенсации парасимпатиче- ского влияния на регуляцию ритма (частота квантов) у пациентов 1-й группы значимо снижалась в 1-й день после операции с последующим неполным восстановлением к 3-му дню. Что касается показателей, отражающих состояние механизмов компенсации симпатического влияния на регуляцию ритма, наблюдалось их повышение в 1-й послеоперационный день и последующее снижение к 3-му дню. В целом можно отметить более медленное восстановление показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с полностью скелетизированной бифуркацией общей сонной артерии.
В то же время у пациентов с сохраненными нервами каротидного синуса динамика показателей парасимпатической активности отражала тенденцию к более раннему восстановлению функций вегетативной регуляции, а симпатическая активность в 1-й и 3-й послеоперационные дни оставалась невысокой.
Обсуждение
На современном этапе осложнения после операций на сонных артериях встречаются не так часто, но их последствия остаются катастрофичными. Одной из важнейших нерешенных проблем послеоперационного периода является стойкая артериальная гипертензия, значительно увеличи- вающая риск развития неблагоприятных исходов. В качестве одной из ведущих причин теоретически рассматривается изменение барорецепторной активности. Барорецепторы карточного синуса определяют изменения АД за счет растяжения сосудистой стенки. Растяжение каротидного синуса в ответ на повышение АД обычно вызывает рефлекторную брадикардию и снижение АД. Удаление кальцинированной бляшки из артериальной стенки меняет ее податливость от фиксированного ригидного состояния до более эластичного. Последующее влияние на эндартерэктомированный сосуд системного АД может приводит к гиперреактивному ответу и гипотензии вследствие брадикардии. В нашем исследовании случаев неуправляемой гипотензии с развитием неврологических или кардиальных осложнений не было. В то же время были отмечены статистически достоверно более высокие показатели АД в группе пациентов с пересеченными нервами каротидного синуса. Также у этих пациентов получены результаты, свидетельствующие о более высокой активности симпатической и более низкой активности парасимпатической системы в обеспечении компенсации вегетативных дизрегуляций, а также более позднее восстановление всех показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих состояние вегетативной регуляции.
Существуют разные теории развития артериальной гипертензии после КЭАЭ. Так, например, еще в 1989 г. Ahn и соавт. предположили интракраниальную причину, так как обнаружили в крови яремной вены после операций на сонных артериях повышенное содержание норадреналина и ренина [10]. Но, несмотря на это, результаты нашего исследования и ряда работ других авторов [4-6], говорят о том, что сохранение нервов каротидного синуса обоснованно и что оно способствует профилактике стойкой послеоперационной артериальной гипертензии.
Выводы
1. Имеются различия в показателях послеоперационной гемодинамики при сохранении и ликвидации нервов каротидного синуса.
2. Сохранение нервов каротидного синуса при операциях на сонных артериях снижает риск послеоперационной гипертензии и развития послеоперационных осложнений.
3. У пациентов с сохраненными нервами каротидного синуса получены результаты, свидетельствующие о более низкой активности симпатической и более высокой активности парасимпатической системы в обеспечении компенсации вегетативных дизрегуляций, а также более раннее восстановление всех показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих состояние вегетативной регуляции.
4. Данное направление требует дальнейшего изучения.
Литература
1. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? // Ангиол. и сосуд. хир. - 2012. - Т. 18, No 3. - С. 81-91.
2. Lesar C.J., Sprouse L.R., Harris W.B. Permissive hypertension during awake eversion carotid endarterectomy: a physiologic approach for cerebral protection // J. Am. Coll. Surg. - 2014. - Vol. 218, N 4. - P. 760-766.
3. Timmers H.J., Buskens F.G., Wieling W. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function // Clin. Auton. Res. - 2004. - Vol. 14, N 2. - P. 72-79.
4. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии // Ангиол. и сосуд. хир. - 2011. - Т. 17, No 2. - С. 119-123.
5. Demirel S., Macek L., Bruijnen H. Eversion carotid endarterectomy is associated with decreased baroreceptor sensitivity compared to the conventional technique // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2012. - Vol. 44, N 1. - P. 1-8.
6. Mehta M., Rahmani O., Dietzek A.M. et al. Eversion technique increases the risk for post-carotid endarterectomy hypertension // J. Vasc. Surg. - 2001. - Vol. 34, N 5. - P. 839-845.
7. Lewis S.C., Warlow C.P., Bodenham A.R. et al. GALA Trial Collaborative Group. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 20, N 372(9656). - P. 2132-2142.
8. Lakusic N., Slivnjak V., Baborski F. et al. Heart rate variability after off-pump versus on-pump coronary artery bypass graft surgery // Cardiol. Res. Pract. - 2009. - P. 295-376.
9. Alici G., Ozkan B., Acar G. et al. Evaluation of autonomic functions by heart rate variability after stenting in patients with carotid artery stenosis // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2013. - Vol. 18. - P. 126-129.
10. Ahn S.S., Marcus D.R., Moore W.S. Post-carotid endarterectomy hypertension: association with elevated cranial norepinephrine // J. Vasc. Surg. - 1989. - Vol. 9, N 2. - P. 351-60.