Поражение сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом Альпорта

Синдром Альпорта (СА) был впервые описан Cecil A. Alport в 1927 г. [1] как редкое наследственное заболевание почек, поражающее мужчин. В настоящее время известно, что причиной заболевания является мутация генов, ответственных за выработку коллагена IV типа, одного из компонентов гломерулярной базальной мембраны. Множество описанных мутаций приводит к широкому фенотипическому спектру проявлений заболевания и различной тяжести поражения органов и систем.

Описаны различные пути наследования заболевания: Х-сцепленный (встречается примерно в 85% случаев), аутосомно-рецессивный (около 10-15% случаев) и аутосомно-доминантый (встречается редко) [2]. СА тяжело протекает у мужчин с Х-сцепленной формой и у обоих полов при аутосомно-рецессивной форме и гомозиготном пора- жении [3].

Распространенность СА составляет 1 случай на 5000 населения.

В классическом варианте заболевания гематурия является наиболее частой и ранней манифестацией заболевания. Обычно она возникает на первых годах жизни, в то время как протеинурия в этом возрасте еще отсутствует. Протеинурия возникает ближе к подростковому возрасту [4]. С возрастом симптомы прогрессируют. Еще при первых описаниях СА авторы обращали внимание, что у женщин данное заболевание не приводит к тяжелым проявлениям и последствиям. Такое мнение просуществовало практически до 1970-х гг. И только в последние годы состояние женщин при Х-сцепленной форме СА стало активно исследоваться [5].

Женщины - гетерозиготные носители гена СА демонстрируют очень вариабельные данные электронной микроскопии биоптатов почек: от нормальной до истончения гломерулярной базальной мембраны на начальных этапах заболевания, а на более поздних этапах заболевания у женщин могут выявляться классические проявления СА, такие же, как и у лиц мужского пола, но значительно в более старшем возрасте [6].

Артериальная гипертензия нередко наблюдается при СА, к тому же частота ее выявления и тяжесть возрастают пропорционально возрасту и тяжести поражения почек [7].

Известно 6 изоформ коллагена IV - от α1 (I) до α6 (VI), кодируемых 6 генами: COL4A1-COL4A6, ко- торые имеют вариабельную экспрессию в базальной мембране.

К настоящему времени описано множество атипичных проявлений заболевания и тяжелых экстраренальных манифестаций СА: лейомиоматоз, аномалии системы кроветворения, а также сердечно-сосудистые нарушения в виде поражения артерий или пороков сердца [2, 8, 9].

В 1994 г. J.H. Miner и соавт. [10] выявили представленность в большом количестве цепи α5 и в небольшом количестве цепи α1 коллагена IV в сердце. Это дало возможность предполагать, что соединительнотканный каркас сердца при СА может поражаться и это является одним из звеньев патогенетического механизма заболевания.

В 1998 г. T. Seki и соавт. [11], используя цепь- специфичные моноклональные антитела, доказали представленность α1 (IV), α2 (IV), α5 (IV), α6 (IV) цепей коллагена IV в базальной мембране, окружающей клетки гладких мышц органов пище- варения, а также в срединной части стенки аорты (aortic media) и в стенках крупных артерий. Однако частота и варианты поражения аорты и соединительнотканного каркаса сердца при СА до сих пор недостаточно изучены: неизвестны возраст дебюта, представленность и выраженность изменений. Изучение частоты и характера поражения сердечно- сосудистой системы у детей с СА актуально, так как оно определяет тактику ведения этих пациентов.

Материал и методы

Обследовано 54 больных (21 девочка, 33 мальчика) из 48 неродственных семей с диагнозом СА. Соотношение полов Ж:М=1:1,5. Диагноз был поставлен у 19 больных на основании выявления мутации в генах, ответственных за развитие СА. У 21 больного была проведена биопсия почки с выявлением характерных изменений гломерулярной базальной мембраны по данным электронной микроскопии.

Остальным больным диагноз поставлен на основании анализа родословной, характерных изменений лабораторных (исследование крови, мочи) и инструментальных методов исследования (аудиометрия, осмотр окулиста).

При выявлении трех из пяти критериев заболевания, ставился диагноз СА:

1) наличие гематурии или смертность от хронической почечной недостаточности в семье;

2) наличие гематурии и/или протеинурии у членов семьи;

3) выявление специфических изменений при биопсии почек;

4) нейросенсорная тугоухость;

5) врожденная патология зрения.

В комплекс обязательных лабораторных исследований входили повторные клинические анализы крови и мочи, анализ суточной мочи с определением количества экскретируемого белка в сутки.

Функциональное состояние почек оценивали на основании определения скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле G.J. Schwartz [12] в соответствии с классификацией хронической болезни почек Национального почечного фонда "Инициатива качества исходов болезней почек" (K/DOQI) [13].

Дилатацию левого желудочка оценивали в зависимости от площади поверхности тела и сравнивали с нормативными показателями согласно данным C. Kampmann и соавт. (2000) [17], она была выявлена у 6 (0,11) пациентов, значительно чаще выявляли митральную недостаточность - более чем у половины пациентов (0,59), причем у трети из них она была выше I степени.

Таким образом, установлено, что для больных СА характерны признаки дисплазии соединительной ткани со стороны сердечно-сосудистой системы, прежде всего в виде дилатации кольца клапана аорты, синусов Вальсальвы и восходящей аорты, причем последняя чаще наблюдалась у лиц мужского пола. Артериальная гипертензия также часто встречалась у детей с СА, но стабильная АГ выявлялась реже, чем лабильная.

Литература

1. Alport A.C. Hereditary familial congenital haemorrhagic nephritis. BMJ. 1927; Vol. 1: 504-6.

2. Flinter F. Alport’s syndrome. J Med Genet. 1997; Vol. 34: 326-30.

17. Kampmann C., Wiethoff C.M., Wenzel A. et al. Normal values of M mode echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central Europe. Heart. 2000; Vol. 83: 667-72.