Имплантация не покрытого тканью стента "Джумбодис" при расслоении аорты (аналитический обзор)
Резюме
Цель исследования: на основании последних литературных данных оценить эффективность и целесообразность применения не покрытого тканью металлического стента во время открытых, рентгенэндоваскулярных и гибридных вмешательств при расслоенииаорты.
Материал и методы. Произведен анализ материала отечественных и зарубежных публикаций за период с 1987 по 2012 г.
Основные результаты. Методика стентирования аорты в качестве реконструктивного вмешательства при расслоении обоснована данными патоморфологических и экспериментальных исследований. Результаты сравнительных клинических исследований подтверждают уменьшение диаметра аорты и редуцирование ложного просвета при имплантации не покрытого тканью металлического стента открытым методом в дугу, грудной и торакоабдоминальный отделы аорты. Рентгенэндоваскулярная имплантация не покрытого тканью стента эффективна как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с постановкой стентграфта и при проведении гибридных операций для лечения пер- вичного или резидуального расслоения аорты, а также для его профилактики.
Ключевые слова:расслоение аорты, не покрытый тканью металлический стент, рентгенэндоваскулярное вмешательство
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 1. - С. 80-86.
Среди всех видов заболеваний аорты наиболее серьезным является ее расслоение. Несмотря на впечатляющий прогресс методов диагностики, непосредственных предикторов угрозы разрыва до сих пор не найдено, а клиника данного заболевания проявляется внезапно. Пациентов доставляют бригадами экстренной помощи в ближайшие учреждения, уровень которых может быть различным, а хорошо отработанные алгоритмы действий в крупных центрах, имеющих большой опыт в лечении данной патологии, не срабатывают в клиниках с меньшим опытом.
Наиболее употребляемая в настоящее время Стенфордская классификация расслоения аорты подразумевает выбор тактики ведения пациента: незамедлительное хирургическое вмешательство - тип А (проксимальное расслоение) и возможно консервативное лечение - тип B (дистальное расслоение). Следует отметить, что если во времена создания данной классификации в 1970 г. приходилось выбирать между хирургическим и консервативным методами, то в настоящее время их перечень существенно расширился, поскольку к нему присоединились рентгенэндоваскулярный (РЭВ) и гибридный.
Существует общепринятое мнение о необходимости экстренной операции у пациентов с расслоением восходящей аорты, тем не менее госпитальная летальность у больных, оперированных по поводу расслоения типа А по Стенфордской классификации, составляет 25%; проходимый ложный просвет в дуге аорты остается у 75%, что требует повторной операции у четверти выживших [1]. У пациентов с дистальным расслоением показаниями к вмешательству считают хроническую боль, быстро увеличивающийся ложный просвет, размер диаметра более 55 мм и признаки угрозы разрыва или нарушения дистальной перфузии [2, 3]. Операционная летальность у пациентов с осложнениями расслоения типа В в острой стадии составляет более 50% [4]. Однако даже при отсутствии осложнений долгосрочный прогноз также не является утешительным, а смертность достигает 20-40% в течение 3 лет, несмотря на оптимальное медикаментозное и хирургическое лечение [5].
Учитывая вышеизложенное, разработки методов коррекции расслоения аорты направлены на снижение интраоперационной травмы до такой степени, чтобы стало возможно произвести наиболее полную реконструкцию всего патологически измененного сегмента сосуда. Минимизация доступа позволяет улучшить выживаемость в ближайшем послеоперационном периоде, а полнота реконструкции позволяет уменьшить количество осложнений и рецидивов в отдаленные сроки.
Методика РЭВ-имплантации стент-графта в нисходящую грудную аорту в качестве нового метода лечения, используемого в целях исключения риска открытого хирургического вмешательства, впервые была представлена Н.Л. Володосем в 1988 г. [6] и в настоящее время получила широкое распространение [7]. Отдельные работы показывают хорошие результаты метода в ближайшие сроки наблюдения [8]. Тем не менее пока нет окончательных данных больших рандомизированных исследований, подтверждающих преимущества имплантации стент- графта перед открытой операцией в долгосрочном периоде. Кроме того, для успешной имплантации стент-графта необходимы специфические условия, например, наличие посадочной площадки размером не менее 2 см как в проксимальном, так и в дистальном участке аорты, а также отсутствие у аорты больших изгибов или кальцинатов [9].
Нередко расслоение типа В по Стенфордской классификации распространяется ретроградно на дугу аорты, поэтому в 20-30% случаев для имплан- тации стент-графта требуется перекрытие устья левой подключичной артерии (ЛПА) [10]. Последние данные продемонстрировали, что намеренное перекрытие ЛПА стент-графтом ведет к статистически значимому повышению риска инсульта [11] и частоты ишемии спинного мозга [12]. В связи с этим современные рекомендации включают в себя реваскуляризацию ЛПА для большинства клинических наблюдений [13].
Наиболее существенными осложнениями, связанными с постановкой стент-графта, являются ретроградное расслоение типа А, обусловленное избыточным радиальным давлением на непокрытый участок аорты при значительном превышении необходимого размера протеза либо чрезмерном его раздувании, и разрыв дистального участка аорты [14]. Специфическими осложнениями при имплантации стент-графта считаются также подтекания (эндолики); повреждение функции головного мозга в связи с нарушением кровообращения по брахиоцефальным ветвям; нарушение функции спинного мозга при длине стент-графта более 20 см [8, 11, 13, 16]. Инфицирование стент-графтов - хотя и не частое (0,4%), но достаточно серьезное осложнение, развивающееся в основном у ослабленных пациентов. В этом случае требуются открытое вмешательство с полным иссечением инфицированного материала и экстраанатомическая реваскуляризация либо реваскуляризация in situ [17]. Не решены до конца проблемы каудальной миграции под воздействием пульсовой волны, схлопывания стент-графта и точности его позиционирования [18].
Стент-графты идеально подходят для имплантации при аневризмах в прямые участки аорты, где нет отхождения крупных сосудов, тем не менее существуют два сегмента, которые до сих пор, несмотря на энергичные усилия специалистов во всем мире, не поддаются идеальной реконструкции. Это дуга с брахеоцефальными ветвями и абдоминальный участок в области отхождения висцеральных сосудов. Для реконструкции расслоения в вышеуказанных зонах предложено применение не покрытого тканью стента.
Имплантация не покрытого тканью стального стента в аорту при расслоении типа А впервые осуществлена D. Roux и соавт. в 2002 г. [19]. Первая чрескожная имплантация выполнена T. Gherli и со- авт. в 2006 г. [20]. Сама же концепция стентирования аорты предложена и проверена на экспериментальной модели расслоения M. Trent в 1990 г. [21]. Ее суть заключается в реконструкции послойной структуры и эластических свойств аортальной стенки вместо протезирования аорты чужеродным материалом с иными физическими, химическими и биологическими характеристиками; исключении окклюзии периферических ветвей; сохранении собственной интимы внутри кровотока, что чрезвычайно важно, поскольку расслоение, особенно острое, всегда сопровождается значительными нарушениями гемостаза.
Данный подход отличается от концепции имплантации стент-графта, при которой имеются две зоны концентрации давления - в области проксимальной и дистальной посадочных площадок, изоляция из кровотока большого участка интимы и отсутствие перфузии по висцеральным ветвям. Существующие в настоящее время фенестрированные стент-графты, обеспечивающие стентирование периферических ветвей, сложны в установке, что значительно ограничивает их применение [22]. При имплантации не покрытого тканью стента интима остается внутри тока крови, а давление распределяется равномерно на всю стенку аорты, что обеспечивает лучшие гидродинамические характеристики потока.
Djumbodis Dissection System® (Saint Come Chirurgie, Marseille, France) - стальной стент, размещенный на катетере с баллоном. Стент устанавливают в истинный просвет аорты за счет наполнения баллона жидкостью в зависимости от необходимого диаметра. Максимальный диаметр, до которого можно расширить стент, составляет 4,5 см. Общая длина стентов различна - 4, 9 и 14 см. Наиболее часто используются стенты длиной 9 и 14 см, поскольку они удобнее в установке и лучше дополняют и сочетаются друг с другом в сравнении с более длинными конструкциями. Структура стента ячеистая, длина стороны ячейки - 1 см. Такая конструкция позволяет осуществлять свободный кровоток в устья практически всех ветвей аорты, как в обла- сти дуги, так и в зоне висцеральных артерий. Длина одной секции стента - 4 см. Секции скреплены между собой с помощью стальных артикуляционных сочленений, предназначенных для того, чтобы точно установить стент в соответствии со всеми анатомическими изгибами истинного просвета аорты, длина сочленения - 1 см. В зависимости от способа установки стента длина доставляющих катетеров также различается - 30, 70 и 120 см. Чаще используют стенты с катетерами длиной 30 см - при интраоперационном доступе через просвет аорты и длиной 120 см - при РЭВ-доступе через бедренную артерию. Для введения стента через бедренную артерию целесообразно использовать интродьюсер диаметром > 20 френч (F).
Патогенез аневризмы аорты определяют два фактора: гидродинамика и морфология стенки аорты [23]. Нарушения строения среднего слоя аортальной стенки, их характер, степень и значение в выборе хирургической тактики при лечении аневризмы и расслоения хорошо описаны [24]. Исследования показали, что во всех артериальных сосудах вплоть до диаметра в 1 мм питание стенки обеспечивается за счет автономной сосудистой системы vasa vasorum, и только ее внутренняя треть лишена этих сосудов [25]. Таким образом, питание интимы осуществляется за счет диффузии [26]. Наличие большого количества чужеродного по физическим и биологическим свойствам материала внутри аортального потока может существенно сказываться на упомянутых функциях, отражаться на гидродинамике и влиять на гемостаз и другие физиологические процессы.
Установлено, что перфузия ложного просвета аорты является независимым предиктором прогрессирующего расширения и долгосрочных нежелательных исходов. У пациентов со спонтанным тромбозом ложного просвета длительный прогноз более благоприятен [27]. Таким образом, основная цель вмешательства при расслоении аорты - укрепление проксимальной части разрыва и обеспечение полного тромбоза ложного канала и ремоделирования аорты, так как частичный тромбоз приводит к повышению диастолического давле- ния внутри него и увеличению диаметра аорты [28]. В целях формирования полного тромбоза ложного канала и предотвращения мальперфузии внутренних органов, а также для профилактики разрыва и расслоения в последнее время предлагаются гибридные и полностью РЭВ-вмешательства с имплантацией не покрытого тканью стента как в зону висцеральных ветвей, так и на протяжении всей аорты [29, 30].
В настоящее время имплантация не покрытого тканью аортального стента Djumbodis Dissection System® осуществляется следующими способами: открытым, через просвет аорты во время ее проте- зирования, и рентгенэндоваскулярным, в основном путем обнажения общей бедренной артерии.
Наиболее распространены две методики стентирования аорты при открытых операциях. Первая применяется при коррекции проксимального расслоения и заключается в установке Djumbodis Dissection System® в дугу аорты во время вмешательства на восходящей аорте [31-33] либо в верхнюю треть нисходящей грудной аорты при коррекции патологии дуги [34]. Последовательность этапов здесь может быть различной в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга. Некоторые хирурги вначале производят реконструкцию проксимального участка восходящей аорты, затем устанавливают Djumbodis Dissection System® в область дуги аорты и завершают операцию формированием дистального анастомоза сосудистого протеза с аортой, захватывая при этом в шов ячейки проксимальной части стента [31]. Другие вначале осуществляют циркуляторный арест, имплантируют Djumbodis Dissection System® в дугу аорты, затем формируют дистальный анастомоз сосудистого протеза с восходящей аортой, производят согревание больного и далее - при гипотермической перфузии - реконструкцию восходящего отдела [33].
Для оценки клинических и патофизиологических результатов имплантации Djumbodis Dissection System® в дугу аорты при расслоении типа А после открытой реконструкции восходящего отдела аор- ты проведено несколько клинических исследований. В одном из них проанализированы результаты 22 наблюдений из двух центров. Стентирование аорты выполняли в условиях полного или частич- ного циркуляторного ареста с церебральной перфузией. Среднее время наблюдения - 287 дней. Во время операций имели место 2 летальных исхода (9,1%). Выживаемость в течение одного года - 72,2%. В группе, где производилось стентирование, число пациентов, у которых сохранялась перфузия ложного канала на уровне дуги и нисходящей аорты, было достоверно меньше (р=0,0104) в сравнении с числом пациентов, которым стентирование не производилось (р=0,0083) [31].
Другими авторами проведено сравнительное исследование результатов 50 клинических наблюдений. Пациенты были разделены на две группы. В группе A 28 (56%) больным производилось протезирование восходящей аорты и имплантация Djumbodis Dissection System® в дугу аорты, в группе Б 22 (44%) пациентам выполнялось протезирование дуги аорты без стентирования. В отдаленном периоде к 1-му и 4-м годам актуарная выживаемость составила, %: 82±7 в группе А против 90±6 в группе Б и 73±9 против 84±9 соот- ветственно (p=0,35). Произведено 2 реоперации по поводу ложных аневризм в нисходящей аорте в группе A и 1 в группе Б (p=0,66). В отдаленном периоде между группами, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), не отмечено статистически значимой разницы в размерах диаметра (см) истинного просвета аорты (1,3±0,3 против 1,3±0,4; 1,3±0,3 против 1,4±0,4; 1,7±0,3 про- тив 2,0±1,0) и степени проходимости ложного просвета на уровне дуги, перешейка и нисходящей аорты. На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что стентирование дуги аорты в ближайшем послеоперационном периоде дает лучшие результаты, несмотря на отсутствие достоверных статистических различий в размерах диаметра нисходящей аорты и ложного просвета [32].
Еще одно исследование проведено для сравнения размеров диаметра ложного просвета аорты у пациентов, оперированных по поводу расслоения типа А. Группу наблюдения составили 19 больных, которым производилось стентирование грудной аорты Djumbodis Dissection System® длиной 40, 90 или 140 мм, контрольная группа состояла из 24 пациентов. У больных группы стентирования отмечено статистически достоверное уменьшение диаметра ложного просвета нисходящей грудной аорты на уровне верхней и средней трети в сравнении с контрольной группой при обследовании после операции (р<0,0001, р=0,0001 и р=0,01 соответственно). К концу срока наблюдения размер диа- метра оставался меньшим в основной группе, исключая пациентов с синдромом Марфана (р=0,003, р=0,004 и р=0,01 соответственно). Более того, общий диаметр аорты, измеренный в верхней трети нисходящей грудной аорты, был существенно меньше у пациентов в группе стентирования к концу периода наблюдений, что свидетельствовало о лучшем ремоделировании аорты [34].
Второй открытый способ стентирования аорты применяется при коррекции дистального расслоения - это имплантация стента в зону висцеральных ветвей во время протезирования нисходящей грудной, а иногда и дистальной, части дуги аорты. Последовательность этапов здесь также может варьироваться. Так, одни авторы [35] описывают имплантацию Djumbodis Dissection System® после наложения шва на 2/3 окружности дистального анастомоза с предварительным выполнением проксимального анастомоза и использовании при этом видеоконтроля с помощью эндоскопа в условиях обхода левого желудочка с оксигенацией. Другие имплантируют Djumbodis Dissection System® после завершения реконструкции проксимального участка нисходящей грудной аорты был перед наложением дистального анастомоза и используют рентгенологический контроль и полный циркуляторный арест. Такая методика позволяет имплантировать сразу несколько стентов и осуществлять полную реконструкцию торакоабдоминальной аорты вплоть до ее бифуркации.
РЭВ-имплантацию Djumbodis Dissection System® производили еще в одном исследовании - при резидуальном расслоении типа А после замены восходящей аорты - 3 мужчинам в возрасте 60, 61 и 72 года через 1, 4 и 5 лет соответственно. Рассло- ение начиналось в области дистального анастомо- за сосудистого протеза и распространялось на дугу. К моменту выполнения вмешательства диаметр дуги аорты был 49, 53 и 47 мм, что составило увеличение на 7, 8 и 6 мм соответственно за последний год.
Первому пациенту установили 2 стента длиной 140 мм каждый, расположенные начиная от дистального конца сосудистого протеза на всем про- тяжении дуги аорты до нисходящего ее отдела на уровне Т10 грудного позвонка. У второго пациента стент Djumbodis Dissection System® сформиро- вал "мост" между сосудистым протезом и ранее установленным покрытым тканью стент-графтом. Третьему пациенту установили два стент-графта Valiant (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA, USA) соответственно диаметром 30 мм и длиной 200 и 150 мм дистальнее левой подключичной арте- рии, затем Djumbodis Dissection System® поместили в дугу аорты, перекрыв ранее вшитый сосудистый протез в восходящую аорту и только что имплантированный дистально стент-графт.
Во всех клинических наблюдениях, по данным интраоперационной ангиографии, резидуальное расслоение аорты типа А было облитерировано, с удовлетворительным восстановлением контура аорты и полным исчезновением ложного просвета. Среднее время госпитализации составило менее 3 дней. Данные МСКТ через 1, 6, и 12 мес подтвердили отсутствие ложного просвета и очень хорошее ремоделирование дуги и нисходящей грудной аорты. К 1-му году наблюдений диаметр дуги аорты, по данным МСКТ, был стабильным, а ложный просвет был полностью закрыт [30].
Для осуществления полностью РЭВ-лечения при осложненном дистальном расслоении аорты используют сочетанное применение покрытых тканью стент-графтов и непокрытых аортальных стентов Djumbodis Dissection System®. В одном из исследований такое вмешательство выполнено у 4 пациентов (2 из которых с предшествующим расслоением типа А) на торакоабдоминальной и брюшной аорте. Все они имели множественные фенестрации и признаки мальперфузии хотя бы одного крупного висцерального сосуда. Полный коллапс ложного просвета достигнут в 3 наблюде- ниях (75%), полная реперфузия внутренних органов - в 2 (50%). Осложнений и летальных исходов во время вмешательства не было. Среднее время наблюдения за пациентами - 6,75±3,77 месяца. Полный тромбоз ложного просвета имел место в 50% наблюдений, отсутствие перфузии ложного просвета - в 75%. Среднее уменьшение диаметра аорты в грудном отделе 7,50±4,04 мм; в брюшном - 6,75±8,96 мм [36].
Имплантация не покрытого тканью стального стента при расслоении аорты помимо клинико- физиологических имеет ряд технических преимуществ. Среди них: отсутствие необходимости в тщательном подборе размера стента; легкость манипуляций при его установке; возможность доставки как через просвет аорты во время от- крытой операции, так и полностью рентгенэндоваскулярно, как ретроградно, так и антеградно; отсутствие потребности в посадочных площадках и переключении сосудов; возможность хорошего сочетания с другими сосудистыми протезами и стент-графтами.
Особо следует отметить то, что указанная методика не является альтернативой классическим методам открытых операций или имплантации стент-графтов - она может и должна применяться совместно с ними и существенно дополнять их. Множество разнообразных методов в руках специалиста помогает ему сделать правильный выбор тактики лечения конкретного больного, а их сочетание позволяет выполнять ранее считавшиеся весьма сложными вмешательства просто и быстро, без фатальных последствий для пациента, сокращать время операции и экономить силы операционной бригады.
Литература
1. Trimarchi S., Nienaber C.A., Rampoldi V. et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - Vol. 129 (1). - Р. 112-122.
2. Svensson L.G., Kouchoukos N.T., Miller D.C. et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann. Thorac. // Surgery. - 2008. - Vol. 85 (1 Suppl). - Р. 1-41.
3. Ince H., Nienaber C.A. Management of acute aortic syndromes // Rev. Esp. Cardiol. - 2007. - Vol. 60 (5). - Р. 526-541.
4. Umana J.P., Miller D.C., Mitchell R.S. What is the best treatment for patients with acute type B aortic dissections - medical, surgical, or endovascular stent- grafting? // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74 (5). - S1840-1843.
5. Tsai T.T., Fattori R., Trimarchi S. et al. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection // Circulation. - 2006. - Vol. 114 (21). - Р. 2226-2231.
6. Володось H.П., Карпович И.П., Шеханин В.Е. Случай дистанционного чрезбедренного эндопротезирования грудной аорты синтетическим саморасширяющимся протезом для эндоваскулярного лечения травматической аневризмы // Грудн. хир. - 1988. - Vol. 6. - Р. 84-86.
7. Nienaber C.A., Fattori R., Lund G. et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent- graft placement //N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - Р. 1539-1545.
8. Eggebrecht H., Nienaber C.A., Neuhаuser M. et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 138 (4). - Р. 865-872. - Epub 2009 Apr 8.
9. Koschyk D.H., Nienaber C.A., Knap M. et al. How to guide stent-graft implantation in type B aortic dissection? Comparison of angiography, transesophageal echocardiography, and intravascular ultrasound // Circu- lation. - 2005. - Vol. 112. - I260-I264.
10. Matsumura J., Lee W., Mitchell R. et al. The society for Vascular Surgeon Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair / / J. Vase. Surg. - 2009. - Vol. 50. - P. 1155-1158.
11. Fattorri R., Nienaber C., Rousseau H. et al. Result of endovascular repair of the thoracic aorta with the Talent thoracic stent graft: the Talent Thoracic Retrospective Registry / / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. - Vol. 132. - P. 332-339.
12. Freezor R., Lee W. Strategies for detection and prevention of spinal cord ischemia during TEVAR // Semin. Vase. Surg. - 2009. - Vol. 22. - P. 187-192.
13. Grabenwoger M., Alfonso F., Bachet J. et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: a position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. Heart J. Advance Access published May 4, 2012. - P. 2-8.
14. Dong Z.H., Fu W.G., Wang Y.Q. et al. Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - Р. 735-741.
15. Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H. et al.; European Registry on Endovascular Aortic Repair Complications. Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft placement: insight from the European registry on endovascular aor- tic repair complications // Ibid. - 2009. - Vol. 120. - Р. S276- S281.
16. Leurs L.J., Bell R., Degrieck Y. et al. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries // J. Vasc. Surg. - 2004. - Vol. 40 (4). - Р. 670-679; discussion Р. 679-680.
17. Lichtenfels E., Frankini A.D., Cardozo M.A. et al. Stent graft infection // J. Vasc. Bras. - 2011. -Vol. 10, N1.-P.50-54.
18. Sunder-Plassmann L., Orend K.H. Stentgrafting of the thoracic aorta-complications // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2005. - Vol. 46 (2). - Р. 121-130.
19. Roux D., Brouchet L., Concina Ph. et al. Type-A Acute Aortic Dissection: Combined Operation Plus Stent Management // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73. - Р. 1616-1618.
20. Gherli T., Agostinelli A., Borrello B. et al. Combined treatment of Acute Type A aortic dissection with surgical and endovascular procedures // Aortic Surgery Symposium materials. - New York, 2006.
21. Trent M.S., Parsonnet V., Shoenfeld R. et al. A balloon-expandable intravascular stent for obliterating experimental aortic dissection // J. Vasc. Surg. - 1990. - Vol. 11 (5). - Р. 707-717.
22. Gilbert R. Upchurch Jr., Enricue Creado. Aortic Aneurysms. Pathogenesis and Treatment. -2008. - 156 р.
23. Doerr W. Thoracic Aortic Aneurysms // Thorac. Сardiovasc. Surgeon. - 1987. - Vol. 35 (Special Issue). - Р. 111-121.
24. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика // Кардиология. - 1999. - No 11. - С. 4-10.
25. Stefanidis C., Vlachopoulos C., Karayannacos P. et al. Effects of vasa vasorum flow on structure and function of the aorta in experimental animals // Circulation. - 1995. - Vol. 91 (10). - Р. 2669 -2678.
26. Городков А.Ю. Количественный анализ структурной организации пульсирующего потока крови в левом желудочке сердца и аорте: Дис. ... д-ра биол. наук. - М., 2002. - С. 47 (233).
27. Erbel R., Oelert H., Meyer J. et al. Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography. Implications for prognosis and therapy. The European Cooperative Study Group on Echocardiography // Circulation. - 1993. - Vol. 87 (5). - 1604-1615.
28. Tsai T.T., Evangelista A., Nienebar C.A. et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - Р. 349-359.
29. Belov Y., Charchan E., Soborov M. Reconstruction of Distal Aorta in Case of Thoraco-Abdominal Dissection // Aortic Symposium materials. - Houston, 2012.
30. Iannelli G., Tommaso L., Cirillo P. Treatment of Residual Type A Aortic Dissection With Implantation of the Djumbodis System: Is Purely Endovascular Treatment Becoming a Reality? // J. Endovascular. Therapy. - 2011. - Vol. 18. - Р. 368-373.
31. Leobon B., Roux D., Saccani S. et al. Chirurgie combinee des dissection aigues de type A, par replacement de I’aorte ascendante et endoprothese non couverte. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux. - 2007. - Vol. 100, N 9. - Р. 753-759.
32. Ius F., Vendramin I., Mazzaro Е. et al. Тransluminal Stenting in Type A Acute Aortic Dissection: Does the Djumbodis System Have Any Impact on False Lumen Evolution? // Ann . Thoracic Surg. - 2010. - Vol. 90. - Р. 1450-1456.
33. Чернявский А.М., Сирота Д.А., Альсов С.А. и др. Выполнение стентирования нисходящего отдела аорты стентом "Djumbodis" при расслоении 1-го типа по Де-Бейки // Материалы XVII Всерос. съезда сердечно- сосудистых хирургов. - М., 2011.
34. Janssens А., Piccardo A., Marticho P. et al. Stenting of the Descending Aorta in Type A Acute Dissection Stabilizes Further False Lumen Evolution: Results of A Comparative Study // J. Cardiovascular Surg. - 2012. - Vol. 53, Suppl. I to N 2.
35. Белов Ю.В., Чарчан Э.Р., Соборов М.А. Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты // Ангиол. и сосуд. хир. - 2011. - No 4. - С. 101-107.
36. Vazquez A., Garcia-Vivo R., Gil O., Gonzalez- Cruz A. et al. Combined Use of Covered and Noncovered Stent Grafts for Complete Endovascular Repair in Complicated Type B Aortic Dissection with Visceral Malperfusion // Aortic Symposium materials. - New York, 2012.