Проблема смерти мозга: философский и социокультурный контекст
Резюме В статье рассматривается эволюция концепции смерти мозга в российской медицине: процесс юридического признания нового критерия смерти в нашей стране длился более 30 лет. В конце 2014 г. Минздрав России утвердил новый Порядок установления диагноза смерти мозга человека, включая детей старше 1 года. Автор анализирует философское (онтологическое, эпистемологическое, этическое) содержание проблемы смерти мозга. Клиническое состояние смерти мозга трактуется как новый образ и новый смысл смерти человека. Основанием достоверности и надежности диагноза смерти мозга является междисциплинарный консенсус врачебного консилиума. Легитимизация нового критерия смерти прежде всего зависит от безусловного соблюдения врачами профессиональных стандартов.
Ключевые слова:смерть, смерть мозга, биологическая смерть, философия, биоэтика, легитимизация, дефиниция смерти, диагноз, научная истина, трансплантология, врачебный консилиум, профессиональные стандарты
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 45-50.
В1959 г. французские неврологи P. Mollaret и M. Goullon впервые описали 23 пациентов в крайне тяжелом состоянии, у которых не регистрировались никакие функции головного мозга, но сохранялась спонтанная сердечная деятельность. Такой клинический статус был обозначен термином "запредельная кома". Важнейшим моментом первой научной публикации, посвященной проблеме смерти мозга, был вывод авторов об абсолютно не благоприятном прогнозе у таких больных. Имена первых пациентов со смертью головного мозга остались неизвестны, а между тем их роль в дальнейшем развитии научной медицины оказалась не менее значительной, чем, например, роль первых пациентов Э. Дженнера, которым он проводил в конце XVIII в. вакцинацию.
В 1967 г. была опубликована статья скандинавских авторов Ingvar и Widen "Смерть мозга - смерть человека" [1, с. 230]. В 1968 г. происходят три события, положившие начало процессу легитимизации нового определения смерти в мире. Во-первых, в США междисциплинарный комитет Гарвардского медицинского факультета систематизировал критерии диагностики смерти мозга (Гарвардские критерии), сделав акцент на дефиниции смерти головного мозга [1, с. 235]. Во- вторых, Совет международных медицинских научных организаций ВОЗ (The Council for International Organizations of Medical Sciences WHO), подтвердив надежность критериев диагноза смерти мозга, предупредил о неприменимости этих критериев к детям. В-третьих, Всемирная медицинская ассоциация (The World Medical Association) приняла Сиднейскую декларацию относительно констатации факта смерти, в которой, в частности, говорится: "...момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга..." [2, с. 22]. Как писал американский философ-биоэтик Д. Уиклер, концепция смерти мозга получает обоснование, если "различать между жизнью организма и жизнью в организме" [3, с. 182].
1968 г. может быть назван в истории медицины годом сердца. На рубеже 1967-1968 гг. К. Барнард произвел первые две клинические пересадки сердца. Этико-юридическим обоснованием таких операций и стал новый критерий смерти человека - смерть мозга. К концу 1968 г. в мире было сделано 100 трансплантаций сердца. В СССР первую операцию по клинической пересадке сердца провел, тоже в 1968 г., главный хирург Советской армии, академик РАМН А.А. Вишневский - на базе Военно- медицинской академии. Операция была неудачной, но важно подчеркнуть другой момент: операция была, по сути дела, незаконной. В 1966 г. МЗ СССР издал Приказ (No 600 от 2 августа*), согласно которому во всех медицинских учреждениях страны, независимо от их ведомственной принадлежности, пересадка органов (почек, печени и др.) от человека-трупа или животных к человеку может проводиться только с разрешения МЗ СССР. Юридическое признание концепции смерти мозга в нашей стране произошло только через 17 лет.
История легитимизации концепции смерти мозга в Советском Союзе и постсоветской России четко разделяется на два этапа: 1985-2001 гг. - юридическое признание нового критерия смерти с оговоркой неприменимости такого критерия к детям; создание юридической базы применения концепции смерти мозга в педиатрии, начавшееся в 2002 г. и завершившееся в конце 2014 г.
Приведем краткую хронологию важнейших событий первого этапа. Юридические акты о смерти мозга как новом критерии смерти принимаются во многих странах мира в 1970-е гг. [1, с. 208, 255]. В СССР аналогичный документ (в виде подзаконного акта Минздрава) был разработан тоже в начале 1970-х гг. в Институте реаниматологии АМН академиком В.А. Неговским и профессором А.М. Гурвичем. Более 10 лет документ не мог обрести законной силы - бывший в те годы министром здравоохранения академик Б.В. Петровский был принципиальным противником новой концепции смерти. После того как Постоянная комиссия Совета экономической взаимопомощи социалистических стран (СЭВ) по здравоохранению одобрила новую дефиницию смерти, МЗ СССР утвердил приказом No 191 от 15 февраля 1985 г. Временную инструкцию по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга. В итоге в 1986 г. профессором В.И. Шумаковым была проведена первая в нашей стране легальная пересадка сердца. В 1987 г. МЗ СССР удалил из названия Инструкции о смерти мозга слово "временная" (Приложение No 1 к приказу МЗ СССР No 236 от 17 февраля 1987 г.).
В 1993 г. вступил в силу ФЗ РФ "Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека". Ст. 9 закона "Определение момента смерти", в частности, гласит: "Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга)". Принятие Закона о трансплантации органов потребовало создания соответствующих новых подзаконных актов, в частности Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (Приложение No 2 к приказу МЗ РФ No 189 от 10 августа 1993 г.), в которую спустя 8 лет были внесены существенные изменения и дополнения (Приказ МЗ РФ No 460 от 20 декабря 2001 г.). Все 4 инструкции запрещается применять к детям.
Приведем хронологию важнейших событий второго этапа. В 2002 г. в МЗ РФ под давлением общественности (ввиду отставания отечественной трансплантологии в педиатрии) была создана междисциплинарная комиссия по подготовке проекта Инструкции по констатации смерти на основании диагноза смерти мозга у детей (от рождения до 18 лет). Официальное утверждение Инструкции затянулось опять на годы, и вплоть до 2007 г. было создано еще несколько редакций этого документа. Важно отметить, что на одном из заседаний Комиссии в ситуации донорства органов вопрос информированного согласия родителей предлагалось решать по формуле испрошенного согласия.
Как участник заседаний названной комиссии автор этих строк вынужден констатировать: научный уровень работы комиссии в целом был невысок, он не соответствовал научной сложности, философской глубине содержания проблемы смерти мозга. Напрашивается сравнение: на первом этапе разработки, осмысления проблемы смерти мозга в отечественной медицине ведущую роль играли ученые, имевшие неоспоримо большой авторитет в международном медицинском сообществе, - В.А. Неговский, Б.В. Петровский, Л.М. Попова, А.М. Гурвич и др.
В 2010 г. работа над "педиатрической" Инструкцией о смерти мозга возобновилась по инициативе председателя Комитета по здравоохранению Общественной палаты РФ, директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии профессора Л.М. Рошаля. С учетом междисциплинарного характера проблемы смерти мозга были привлечены юристы и философы. Наконец-то главная инициатива сместилась в сторону науки, общее руководство деятельностью рабочих групп осуществлял профессор В.Г. Амчеславский. Главные достоинства созданного в итоге документа (проекта Инструкции по констатации смерти детей на основании диагноза смерти мозга) таковы. Во- первых, гораздо более высокий научный уровень документа. Во-вторых, более глубокая проработка методологических аспектов проблемы (например, особое внимание уделялось ситуациям сомнения в достоверности диагноза). Действие Инструкции распространялось на детей от 1 года до 18 лет, т.е. сложнейшие неонатологические аспекты проблемы смерти мозга пока были вынесены за скоб- ки. И опять проект "педиатрической" Инструкции о смерти мозга узаконен не был.
1 января 2012 г. в РФ вступил в силу новый ФЗ (No 323) "Об основах охраны здоровья граждан", в котором впервые выделен специальный раз- дел "Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека". Ст. 66 закона подтверждает легитимность новой дефиниции смерти: "Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)". Здесь считаем нужным сделать два существенных замечания. Во-первых, дух и буква этой статьи никаких оговорок-исключений в отношении детей не содержит. Во-вторых, приведенное лапидарное определение "момента смерти человека", с нашей точки зрения, логически не корректно: слова в скобках ("необратимая гибель человека") логично уточняют понятие биологической смерти, однако косвенно могут также означать, что смерть мозга - это еще не "необратимая гибель человека". Такое понимание ст. 66 есть отрицание новой дефиниции смерти как смерти мозга.
В ст. 47 (ч. 8) речь прямо идет о трансплантологии в педиатрии: "В случае смерти несовершеннолетнего... изъятие органов и тканей из тела умершего для целей трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей" (курсив наш. - А.И.). Таким образом, если для умершего взрослого донора при изъятии органов в России действует юридическая модель презумпции согласия (предполагаемого согласия), то для умершего ребенка-донора - презумпции несогласия (испрошенного согласия). Иначе говоря, дети, лишенные попечительства родителей, исключаются из ряда потенциальных доноров.
В других развитых странах процесс легитимизации концепции смерти мозга происходил в трех направлениях: 1) научные исследования; 2) формирование доверия к новому критерию смерти гражданского общества; 3) принятие нормативных (включая юридические) документов. Например, излагая историю признания новой дефиниции смерти в США, А.Э. Уолкер отмечает особенности отношения к пациентам со смертью мозга врачей больниц, общепрактикующих врачей, судебно-медицинских экспертов, хирургов-трансплантологов, медицинских сестер, персонала по уходу за такими больными [1, с. 194]. К сожалению, в нашей стране этот процесс осуществляется вот уже на протяжении 40 лет в основном только в первом и третьем из этих направлений. Еще в 1997 г. С.Л. Дземешкевич и соавт. подчеркивали исключительную важность просвещения российского общества, доверия населения к отечественным врачам, принимающим решения в клинических ситуациях донорства и трансплантации органов [4, с. 147-148]. Ситуация стала несколько меняться только в последние годы.
В 2012 г. постановлением Правительства РФ (No 950 от 20 сентября) были утверждены Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуры установления факта смерти человека, а также правила прекращения реанимационных мероприятий** и соответствующая форма Протокола. Документ был размещен в Интернете и вызвал неоднозначную и острую в социальном и этическом отношении реакцию медицинского сообщества.
Названное постановление Правительства РФ, и, конечно, вступивший в силу с 1 января 2012 г. ФЗ No 323 стали важнейшими предпосылками окончательного признания в нашей стране нового критерия смерти человека ("смерть мозга"). 25 декабря 2014 г. был утвержден Приказ МЗ РФ "О порядке установления диагноза смерти мозга человека" No 908н, регламентирующий констатацию клинического статуса смерти мозга и у детей в возрасте 1 года и старше. Документ зарегистрирован в Мин- юсте РФ 12 мая 2015 г. и вступает в силу с 1 января 2016 г. В Приложении No 1 "О порядке установле- ния диагноза смерти мозга человека" обширный раздел, касающийся детей (п. 9), предусматривает дополнительные, более жесткие диагностические процедуры и стандарты.
Почему же процесс легитимизации нового критерия смерти в нашей стране так затянулся? В самом деле, более 10 лет длилась напряженная дискуссия между представителями реаниматологической науки (обозначим символически эту позицию как парадигма Неговского) и представителями власти (обозначим символически эту позицию как парадигма Петровского***), и только в 1985 г. была наконец-то принята "Временная инструкция...". И столько же, более 10 лет, длился процесс признания новой дефиниции смерти в отечественной педиатрии! Ответ на этот вопрос требует анализа комплекса причин [5], в данной статье мы остановимся исключительно на философской стороне дела.
Следует подчеркнуть, что обсуждение в отечественной медицине в 1980-1990-е гг. философских аспектов проблемы смерти мозга представляет интерес и по сей день. Характерно на первом этапе обсуждения новой дефиниции смерти в нашей стране отождествление понятия "смерть мозга" (как видового) и понятия "биологическая смерть" (как родового). Такое отождествление имеет место, в частности, в статье А.М. Гурвича "Терминальные состояния" (БМЭ, т. 25, 1986 г.) [6]. В то же время Л.М. Попова в статье "Смерть мозга" (БМЭ, т. 23, 1985 г.) [7] утверждала, что понятие "смерть мозга" не идентично понятию "биологическая смерть". Здесь мы согласны с Л.М. Поповой. С нашей точки зрения, в том-то и сложность проблемы смерти мозга, что она представляет собой дилемму. В последней своей работе 1997 г. А.М. Гурвич четко формулирует философско-онтологическую суть проблемы: "является ли смерть мозга смертью человека или только этапом его умирания" [8, с. 194]. Касаясь психологической неподготовленности медицинского персонала прекращать жизнеподдерживающую терапию у таких больных, автор, в частности, заметил: "...врач должен верить в тождество смерти мозга и смерти человека" [8, с. 195. Курсив наш. - А.И.].
Отмеченная ранее некорректность дефиниции понятия "смерть" в ст. 66 ФЗ No 323 ("Об основах охраны здоровья...") объясняется тем, что законодатель не учел именно философскую сторону дела. Подводя оба медицинские явления ("смерть мозга" и "биологическая смерть") под единое юридическое понятие "момент смерти человека", он в то же время, подчеркивая их разграничение, допустил логическое противоречие.
В научном дискурсе важнейший момент онтологической составляющей новой концепции смерти человека заключается в решении вопроса: означает ли диагноз смерти мозга разрушение структуры мозга или применяемые нами методы научного познания позволяют говорить только о регистрируемом необратимом отсутствии всех функций мозга.
Л.М. Попова писала в 1985 г.: "Смерть мозга - патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых сегментов спинного мозга..." [7. Курсив наш. - А.И.]. В свете современных научных исследований такое утверждение Л.М. Поповой, как минимум, нуждается в дополнительном обосновании и подтверждении. Во всяком случае такой трактовке сущности клинического статуса, обозначаемого диагнозом "смерть мозга", противоречит описание в 1998 г., в авторитетном научном журнале, 56 случаев "хронической смерти мозга": выживаемости пациентов с таким диагнозом в течение недель и даже месяцев (а четверых из них - более года) [9].
С нашей точки зрения, клинический статус "смерть мозга" - это новый образ и новый смысл смерти человеческого индивида. Классические клинические критерии смерти (биологическая смерть) - это прекращение сердцебиения и самостоятельного дыхания. Так как у пациента со смертью мозга еще сохраняется спонтанная деятельность сердца, с точки зрения клинической медицины, его можно считать "частично живым". Но так как самостоятельное дыхание у такого пациента необратимо отсутствует (апноэ) и уж, конечно, отсутствуют любые проявления сознания, эмоций, с той же классической клинической точки зрения его можно считать "частично мертвым". В случаях биологической смерти прекращение сердцебиения и отсутствие самостоятельного дыхания, а спустя несколько часов появление трупных пятен и трупного окоченения позволяют говорить о факте смерти как наблюдаемом объекте, в природе которого нет сомнения ни с позиций науки, ни с позиций (что еще важнее!) здравого смысла. Это - объективный факт, и все - точка!
Отождествление же клинического статуса смерти мозга и смерти человека - совсем другая реальность. Природа этой реальности такова. Во-первых, смерть человека здесь - это ненаблюдаемый объект. С позиций здравого смысла такой человек жив, отсюда первоначальное определение состояния больного со смертью мозга - "запредельная кома". Смерть мозга - это такое состояние, когда объективная граница жизни и смерти как бы оказалась "стертой", поистине: человек "частично жив", а "частично мертв". Во-вторых, смерть человека здесь является артефактом, т.е. ятрогенным состоянием, сохраняющимся, пока проводится реанимация. В-третьих, трактовка этого факта зависит от социального контекста. До 1985 г. в нашей стране больные с таким клиническим статусом считались живыми, а начиная с 1985 г. считаются мертвыми, в то же время если такому больному нет 18 лет, он и сегодня в России считается еще живым, а с 2016 г. будет считаться мертвым.
Бытие человека здесь как бы расколото, а его судьба повернулась так, что уже как бы сделан необратимый шаг в небытие. Вот это как бы есть залог того, что если это и смерть, то своего рода виртуальная (в смысле - возможная) смерть. То есть в онтологическо-философском плане спор парадигмы Петровского и парадигмы Неговского ("еще жизнь" или "уже смерть") в принципе не имеет однозначного решения. Это такая же жизненная апория, как и статус эмбриона: 8-недельный зародыш "уже является человеком" (позиция противников аборта), нет, он "еще не является человеком" (позиция сторонников аборта).
Когда пациенту ставится диагноз "смерть мозга" и на этом основании он признается мертвым, разрубается гордиев узел многих противоречий, включая и такое: с точки зрения здравого смысла многих людей (особенно если это родители пациента-ребенка), такой пациент еще жив.
Следует подчеркнуть: если диагноз смерти мозга поставлен lege artis, то это один из самых научно обоснованных и профессионально-надежных диагнозов в современной медицине. Однако при этом нельзя не видеть серьезные философские (методологические, этические) вопросы. В строгом смысле констатация смерти на основании диагноза смерти мозга означает: объективность данного факта заключается в том и только в том, что этот факт установили эксперты-ученые. Мы имеем здесь дело с конвенциональной истиной, а сама эта истина достигается консенсусом специалистов. Совершенно очевидно, что при диагностике смерти мозга требования врачебной этики становятся категорическим императивом - в этой клинической ситуации врачебные ошибки должны быть исключены. Однако, как это вообще возможно, как можно достичь совпадения идеала и реальности? Проблема смерти мозга по-прежнему остается открытой научной проблемой. Любые вновь открывающиеся обстоятельства (клинические наблюдения, научные факты) должны опять и опять проходить проверку как аргументы "в защиту жизни" или "в защиту смерти".
Следовать парадигме Петровского, конечно, проще: ведение такого больного остается в рамках традиционной клинической модели с учетом того, что речь идет о крайне тяжелом состоянии больного. При следовании же парадигме Неговского первостепенное значение имеет методологическое положение: в каждом случае диагностики смерти мозга врачи должны, безусловно, выполнять соответствующие профессиональные стандарты, а их основа - федеральный нормативный документ периодически, с учетом всего международного опыта, должен пересматриваться. Нам нужен междисциплинарный научный диалог по всем аспектам проблемы смерти мозга, включая философские.
В свое время Л.М. Попова писала: "...создается впечатление о недостаточной осведомленности... врачей-реаниматологов об уникальном состоянии организма человека, при котором наступает смерть мозга при работающем сердце" (10, с. 70). В системе профессионального медицинского образования проблема смерти мозга должна стать тем модульным форматом, в рамках которого будут углубленно изучаться различные аспекты данной проблемы в курсах реаниматологии, неврологии, биоэтики, медицинского права, философии и т.д. Осмысление этической дилеммы смерти мозга отечественными реаниматологами-анестезиологами, неврологами, неонатологами и т.д. должно стать одним из критериев формирования профессиональной идентичности этих специалистов.
________________________________
Публикация подготовлена при поддержке РГНФ, грант No 15-23-01008.
*Приведенные в работе официальные юридические акты с указанием их выходных данных можно найти в Интернете. Многочисленные проекты таких документов приводятся из научного архива автора.
** Данный юридический акт отменил более ранний аналогичный документ - Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утверждена приказом МЗ РФ от 4 марта 2003 г. No 73). Оба документа свидетельствуют об исключительной важности проблемы смерти мозга и за пределами клинической трансплантологии.
*** Б.В. Петровский был не только министром здравоохранения СССР, но и крупнейшим ученым-клиницистом, т.е. научную сторону проблемы смерти мозга он знал превосходно, однако в силу антиномичности этой проблемы считал пациентов с таким диагнозом живыми. На рубеже 1980-1990-х гг. он опубликовал статью "В защиту донора!".
Литература
1. Уолкер А.Э. Смерть мозга : пер. с англ. В.В. Борисенко / Под ред. А.М. Гурвича. М. : Медицина, 1988. (Walker A.E. Cerebral Death. 3rd ed. Baltimore; Munich : Urban and Schwarzenberg, 1985.)
2. Сиднейская декларация относительно констатации смерти // Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы : Сб. офиц. док. / Под ред. В.Н. Уранова. М. : ПАИМС, 1995. С. 22.
3. Уиклер Д. Определение смерти: задача для философов? / Пер. с англ. Л.В. Коноваловой // Прикладная этика (по материалам западной литературы). Вып. 1 : Биоэтика и экология. При- ложение 2. М. : ИФ РАН, 1998. С. 172-187.
4. Дземешкевич С.Л., Богорад И.В., Гурвич А.М. Биоэтика и деонтология в клинической трансплантологии // Биомедицинская этика / под ред. В.И. Покровского. М. : Медицина, 1997. С. 138-150.
5. Иванюшкин А.Я. Пути легитимизации концепции смерти мозга: опыт России и зарубежных стран // Рабочие тетради по биоэтике. Вып. 19 / под ред. Б.Г. Юдина. М. : Изд-во Моск. гуманитарного ун-та, 2014. С. 29-58.
6. Гурвич А.М. Терминальные состояния // БМЭ. Т. 25. М. : Советская энциклопедия, 1986.
7. Попова Л.М. Смерть мозга // БМЭ. Т. 23. М. : Советская энциклопедия, 1985.
8. Гурвич А.М. Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга // Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. М. : Медицина, 1997. С. 189-197.
9. Shewmon D.A. Chronic "brain death": Meta-analysis and conceptual consequences // Neurology. 1998. Vol. 51. P. 1538-1545. 10. Попова Л.М. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга // Анестезиол. и реаниматол. 1992. No 4. С. 67-71.