Конверсия лапароскопического доступа

М.А. Коссович

Резюме

В настоящее время вопрос о конверсии лапароскопического доступа стал вновь актуальным вследствие того, что появилось много хирургов, успешно выполняющих лапароскопические вмешательства, но не достаточно глубоко знакомых с традиционной хирургической техникой. Такая ситуация является причиной неосознанного затягивания решения о выполнении конверсии доступа. При этом получить необходимый опыт для уверенного выполнения традиционных открытых вмешательств в настоящее время достаточно сложно, особенно если хирург работает в современной клинике, в которой преимущественно выполняются именно лапароскопические вмешательства. Автор считает, что данная проблема может быть решена путем изучения коллективного опыта старших коллег, владеющих багажом традиционной открытой хирургии, а также занятий на адекватных тренажерах и биоманекенах. При этом показания к конверсии должны быть связаны не только с опытом оперирующего хирурга, но и с освоенностью конкретного оперативного вмешательства, уровнем оснащения операционной и наличием квалифицированных помощников. Автор предлагает оптимальный алгоритм действий при выполнении конверсии лапароскопического доступа.

Ключевые слова:лапароскопическая хирургия, конверсия доступа

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 57-59.

Высокие темпы развития современного обще- ства, в том числе медицины как одной из его составляющей и в частности хирургии, существенно затрудняют врачам задачу детального изучения постоянно нарастающего объема информации и обучения квалифицированному выполнению всех имеющихся оперативных вмешательств даже в пределах какого-либо одного раздела специальности. В связи с этим объективной реальностью современной хирургии является необходимость обучения хирургов грамотному выполнению наиболее эффективных и инновационных методов лечения различной патологии, к которым в большинстве случаев относятся эндоскопические вмешательства. Однако квалифицированный врач в любом случае должен быть хорошо знаком с основополагающей информацией из традиционной хирургии, даже если в дальнейшем он планирует серьезно заниматься лишь эндоскопической хирургией, так как последняя является логическим эволюционным продолжением общей хирургии.

Тем не менее в будущем возможно появление других методов выполнения хирургических операций, которые, обладая преимуществами над эндоскопическими вмешательствами, вполне естественно могут их вытеснить. Однако при этом нет гарантий, что новые методы лечения хирургической патологии будут напрямую связаны с лапароскопической хирургией и также являться логическим ее продолжением, как это произошло с роботической хирургией, но могут потребовать базовых знаний традиционной хирургии. Кроме того, эти знания крайне необходимы для своевременного, грамотного и эффективного выполнения конверсии вмешательств.

Проблема конверсии доступа появилась одновременно с лапароскопической хирургией. Трансформация лапароскопического доступа в традиционный была связана либо с благоразумием хирурга в связи со сложностями, возникшими в ходе операции, либо с необходимостью коррекции каких-либо интраоперационных осложнений [2]. Кроме того, причины конверсии делили на 3 группы: патоморфологические, ятрогенные и технико-инструментальные [1]. Были даже выработаны временные интервалы определенных этапов оперативных вмешательств, которые должны были служить объективными критериями при определении показаний к конверсии доступа.

Тем не менее вопрос о показаниях и способах конверсии окончательно не решен до настоящего времени. Более того, появление довольно большого числа хирургов, успешно выполняющих лапароскопические вмешательства разнообразного спектра и различного объема, но недостаточно глубоко знакомых с традиционной хирургической техникой, привело к тому, что вопрос о конверсии лапароскопического доступа в настоящее время стал даже более актуальным, чем на заре лапароскопической хирургии, когда любое отклонение от стандартного хода хирургического вмешательства трактовалось в пользу выполнения конверсии во благо пациента.

Проблема отсутствия или недостаточного опыта выполнения традиционных открытых операций является причиной неосознанного затягивания решения о выполнении конверсии доступа. При этом получить необходимый опыт для уверенного выполнения традиционных открытых вмешательств в настоящее время достаточно сложно, особенно если молодой хирург работает в современной хорошо оснащенной клинике, в которой преимущественно выполняются именно лапароскопические вмешательства.

Определенным вариантом решения создавшейся проблемы является целенаправленное изучение хода и техники выполнения традиционных открытых операций, в том числе с использованием видеоресурсов Интернета, но главное - овладение коллективным опытом в составе хирургической бригады. При работе в высококвалифицированном коллективе молодой хирург получает абсолютно другое - принципиально более высокое ускорение своего развития.

В настоящее время у молодого хирурга нет условий и времени, для того чтобы самому проходить долгий и трудный путь освоения традиционной открытой хирургии, но он может и должен достаточно быстро и максимально эффективно пользоваться накопленным опытом старших коллег. Сейчас еще возможно обратное освоение некоторых методик традиционной открытой хирургии на лапароскопических операциях. И этим надо пользоваться. Также необходим целенаправленный тренинг выполнения традиционных открытых операций на адекватных тренажерах или биоманекенах (кадаверная хирургия).

В последнее время появилось мнение, что в ходе выполнения лапароскопической операции можно и нужно справиться с любой сложной ситуацией, связанной как с анатомо-топографическими особенностями в зоне хирургического вмешательства, так и с возникшими интраоперационными осложнениями без конверсии доступа. Однако не выполнять конверсию доступа могут позволить себе только хирурги экспертного уровня, лапароскопическая техника которых дает возможность провести какие-либо действия с эффективностью, равной или даже превосходящей традиционные открытые операции. Например, выполнить адекватный гемостаз при кровотечении из крупных сосудов или качественно герметизировать дефект полого органа. При этом надо осознавать, что таких хирургов достаточно мало, остальные должны понимать реальный уровень своей квалификации и не пытаться отрабатывать эффективный гемостаз или интракорпоральный шов на пациенте.

Необходимо подчеркнуть, что при определении показаний к выполнению конверсии лапароскопического доступа целесообразно исходить из уровня подготовленности хирурга. Так, хирурги базового уровня, выполняющие лапароскопические вмешательства, не требующие наложения интракорпорального шва (холецистэктомии, аппендэктомии, фенестрации кист паренхиматозных органов), должны придерживаться конверсии по благоразумию, т.е. до развития каких-либо осложнений. Хирурги продвинутого уровня, выполняющие лапароскопические вмешательства, в ходе которых предполагается наложение интракорпорального шва (фундопликации, спленэктомии, нефрэктомии, ушивание перфоративных язв), могут позволить себе конверсию по необходимости для коррекции возникших интраоперационных осложнений. И лишь хирурги экспертного уровня, регулярно выполняющие серьезные и объемные лапароскопические резекционные вмешательства (гемиколэктомии, резекции сигмовидной и прямой кишки, резекции желудка, резекции печени, панкреатодуоденальные резекции с адекватной лимфодиссекцией), в подавляющем большинстве случаев могут справиться с возможными интраоперационными осложнениями без конверсии.

Таким образом, показания к выполнению конверсии лапароскопического доступа для различных хирургов могут и должны отличаться. Более того, показания к конверсии должны быть связаны не только с опытом оперирующего хирурга, но и с освоенностью конкретного оперативного вмешательства, уровнем оснащения операционной и наличием квалифицированных помощников. В любом случае интересы больного всегда должны стоять выше амбиций хирурга.

Довольно важным является вопрос о способе конверсии лапароскопического доступа. По всей видимости, оптимальным алгоритмом действий в настоящее время можно признать следующий вариант. При выполнении лапароскопической операции по методике SILS или технологии NOTES необходимо обеспечить дополнительную троакарную поддержку путем введения 1-2 троакаров, вплоть до перехода в традиционный лапароскопический доступ. Далее целесообразно прибегнуть к мини-лапаротомному доступу и лишь затем выполнить широкую лапаротомию. Хотя иногда в зависимости от характера осложнения определенные этапы конверсии доступа можно пропустить.

Необходимо подчеркнуть, что конверсия в мини-доступ не нарушает идеологию малой травматичности, но позволяет оптимизировать ход проведения операции и максимально эффективно вый- ти из сложной ситуации или адекватно выполнить коррекцию интраоперационных осложнений в интересах пациента. При этом под мини-доступом целесообразно понимать разрез брюшной стенки, при котором не нарушается ее каркасная целостность. Иными словами, мини-доступ может быть длиной от 3-5 до 7-10 см. Важно обращать внимание не только на длину разреза, но и на его локализацию. Доступ должен выполняться с учетом линий Лангера, наличия мышечных пластов и хода их волокон, проекции сосудистых и нервных стволов с целью максимального их сбережения.

Проблемы в отношении конверсии лапароскопического доступа существуют, но все они потенциально решаемые. В любом случае следует помнить, что выполнение конверсии лапароскопического доступа является не осложнением операции и не поражением хирурга, а фактом, свидетельствующим о зрелости врача, который выполнил необходимые в данной ситуации действия во благо пациента.

Литература

1. Корешкин И.А., Паншин А.А., Лойт А.А., Лебедев А.К. Причины неудачных попыток лапароскопической холецистэктомии // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2000. No 1. С. 50-54.