Портальная гипертензионная билиопатия при внепеченочной обструкции воротной вены

Внепеченочная обструкция воротной вены является причиной развития синдрома портальной гипертензии у взрослых пациентов (до 40% наблюдений), уступая место лишь циррозу печени, и выступает ведущей причиной варикозных кровотечений у детей (до 80-85% наблюдений). Наряду с рецидивирующими варикозными кровотечениями у данной категории больных развивается комплекс структурных изменений билиарного тракта, объединенных в понятие "портальная (гипертензионная) билиопатия", или "портальная холангиопатия". Подобные изменения отмечаются у 70-100% больных, и хотя лишь у 5-38% пациентов указанные изменения становятся клинически выраженными, они требуют обособленного диагностического и лечебного подхода. В основе патогенеза портальной билиопатии лежит ишемическое повреждение билиарного тракта, вызванное тромбозом портальной системы и компрессией желчных протоков структурами портальной каверномы. Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследование с допплерографией, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При наличии проходимых притоков воротной вены методом выбора являются операции портокавального шунтирования, избавляющие больного от клинических проявлений портальной билиопатии в большинстве наблюдений (62-88%). Эндоскопическое лечение (стентирование, билиарное дренирование, папилло-сфинктеротомия и литоэкстракция и др.) безопасно, сопряжено с низкой частотой осложнений и рекомендовано в качестве метода выбора при невозможности наложения портокавального анастомоза. При неэффективности эндоскопического лечения может быть рекомендовано формирование билиодигестивного анастомоза. Назначение урсодезоксихолевой кислоты может иметь положительный эффект при лечении портальной билиопатии.

Внепеченочная обструкция воротной вены (ВОВВ) является причиной развития синдрома портальной гипертензии (ПГ) у взрослых пациентов (до 40% случаев), уступая место лишь циррозу печени (ЦП) и выступая ведущей причиной варикозных кровотечений у детей (до 80-85%) [1-4]. Помимо тяжелых рецидивирующих пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК) из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, спленомегалии и других проявлений и осложнений ПГ, у данной категории больных нередко развивается еще один патологический синдром, ассоциированный с длительно существующим тромбозом сосудов портальной системы, развитием сети портопортальных и портокавальных коллатералей и прогрессированием заболевания - так называемая портальная билиопатия (ПБ), или портальная холангиопатия. Данное понятие включает комплекс структурных изменений практически всего билиарного тракта, в том числе внутри- и внепеченочные протоки, желчный пузырь и пузырный проток у больных с синдромом ПГ [5]. Подобные изменения, хотя и отмечаются при ЦП (до 9% больных) и нецирротическом портальном фиброзе (до 27%) [6], наиболее выражены у больных с ВОВВ, что связано с существованием портальной каверномы (кавернозной трансформации воротной вены), представляющей собой сеть портопортальных коллатералей в воротах печени, развившейся вследствие ВОВВ. У данной категории пациентов типичные для ПБ изменения отмечаются в 70-100% наблюдений [7-9], причем у 30% из них появление отмечается уже на сроке от полугода до 1 года после острого эпизода тромбоза воротной вены (ВВ) [10]. И хотя лишь у 5-38% пациентов проявления ПБ становятся клинически выраженными [11], а портокавальное шунтирование (ПКШ), как правило, приводит к исчезновению симптоматики ПБ, существует группа больных, у которых симптоматика ПБ не исчезает даже после ПКШ, что требует специфического комплексного подхода к лечению [12-14].

Патогенез. Формирование изменений билиарного тракта складывается из двух составляющих: обратимой, компоненты которой исчезают после декомпрессии портальной системы, и стойкой - изменения, остающиеся несмотря на выполнение ПКШ. Обратимый компонент ПБ представляет компрессию и сужение просвета желчных протоков извне расширенными портопортальными венозными коллатералями и структурами портальной каверномы. Более вовлеченным, как правило, оказывается левый долевой проток, что объясняется формированием выступающих коллатералей в месте впадения пупочной вены в левую долевую ветвь ВВ [15, 16]. Помимо компрессии извне просвет холедоха и других желчных протоков может деформироваться вследствие развития коллатералей внутри их стенки, часть которых расположена субэпителиально, иногда приводя к ее значительному утолщению [17]. Стойкие изменения при ПБ, остающиеся после ПКШ, проявляются формированием стриктур. И хотя более тонкие стриктуры, неравномерность диаметра и сужения протоков исчезают после ПКШ, более серьезная деформация, стенозы и эктазии (вследствие развития ригидных стриктур) могут оставаться и после наложения порто-кавального анастомоза. Формирование стриктур главным образом объясняется ишемическим повреждением стенок желчных протоков как в момент острого эпизода тромбоза ВВ, так и в результате длительной ишемии вследствие их компрессии структурами портальной каверномы и их вовлечением в ее фиброзную ткань. Распространение тромбоза на мелкие коллатерали стенок протоков также могут приводить к усугублению ишемии [5, 18, 19]. Кроме того, следует отметить, что в ряде наблюдений портосистемные коллатерали могут оставаться и после операций ПКШ, несмотря на эффективную декомпрессию портальной системы, что также объясняет сохранение ПБ у ряда больных после шунтирующей операции [20]. Повышение литогенности желчи вследствие редукции портального кровотока и атрофии печени, снижение сократительной способности стенок желчного пузыря, пронизанных портопортальными коллатералями, и, как следствие, персистирующий холестаз приводят к возникновению сладжа и являются предпосылками для формирования конкрементов как в желчном пузыре, так и в желчных протоках [21, 22]. Как уже было сказано, у большинства больных какие-либо клинические появления отсутствуют. Это связано как с причиной и сроком существования ПГ, так и с другими факторами: степенью развития фиброза в структуре портальной каверномы, распространением тромбоза на селезеночную и брыжеечные вены и др. [10, 16, 23].

Фактически течение ПБ можно разделить на 2 стадии: асимптоматическую, когда отсутствуют какие-либо клинические проявления синдрома, но имеются изменения билиарного дерева, выявляемые инструментальными методами с нормальными или измененными показателями биохимического анализа крови, и более позднюю - стадию клинических проявлений, когда к лабораторно-инструментальным изменениям присоединяется вышеуказанная симптоматика. Также ряд исследователей высказывается в пользу того, что само существование портальной каверномы без других маркеров ПБ должно рассматриваться как доклиническая стадия, так как все эти пациенты находятся в группе риска и должны подлежать регулярному динамическому наблюдению. Кроме того, стадия клинических проявлений при длительном существовании ПБ (обычно 10 лет и более) сопряжена с развитием ряда осложнений, и данный этап течения ПБ может быть выделен в отдельную стадию. Эти осложнения ассоциированы с образованием конкрементов в желчном пузыре (острый холецистит, эмпиема и перфорация желчного пузыря, рак желчного пузыря), холангиолитиазом (множественные конкременты внутри протоков, синдром Миризи и др.), стриктурами протоков (множественные протяженные стриктуры, фиброз и вторичный билиарный ЦП) [25].

Для постановки диагноза основными методами в настоящее время служат ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), ранее являвшаяся стандартом диагностики ПБ, в настоящее время отошла на второй план в связи с высоким развити- ем малоинвазивных диагностических технологий, но тем не менее до настоящего момента она не потеряла своего значения [18].

Классификация R. Chandra и S.K. Sarin (2001) поражения желчного дерева включает 3 типа ПБ: тип I - поражение только внепеченочных протоков; тип II - поражение только внутрипеченочных протоков; IIIa - поражение внепеченочных протоков и одностороннее поражение внутрипеченочных протоков; IIIb - поражение внепеченочных протоков с двусторонним поражением внутрипеченочных протоков [9]. E. Llop и соавт. (2011) предложили более удобную с клинической точки зрения классификацию, так как она, помимо топографии патологи- ческого процесса, отражает степень выраженности его проявлений: степень I - наличие неровностей стенок и искривлений хода протоков; степень II - наличие вдавлений и стриктур без супрастенотического расширения протоков; III - наличие вдавлений и стриктур с супрастенотическим расширением протока (>7 мм в холедохе и/или >4 мм во внутрипеченочных протоках) [10].

Лечение. Пациенты с бессимптомным течением ПБ не требуют никакого лечения и подлежат динамическому наблюдению. Лечебная тактика при клинически выраженной ПБ (с болевым синдромом, механической желтухой, холангитом и пр.) в первую очередь должна быть направлена на декомпрессию портальной системы, коррекцию ПГ и ликвидацию билиарной обструкции. В настоящее время при наличии проходимых притоков ВВ методом выбора для лечения ПБ являются операции ПКШ, в большинстве наблюдений (62-88%) избавляющие больного от клинических проявлений ПБ. Даже при сохранении холангиографических изменений ПБ, как правило, приобретает бессимптомное течение с нормализацией биохимических показателей [13, 14, 18, 31]. Между тем альтернативное лечение необходимо больным с отсутствием пригодных для шунтирования сосудов, а также с тромбозом портокавального анастомоза. Более того, 25-30% пациентов со стойкими изменениями билиарной системы требуются дополнительные вмешательства, несмотря на ранее выполненное ПКШ. У этих больных существует повышенный риск рецидивирующего течения холангита и нарушения функции печени вплоть до формирования вторичного билиарного ЦП [5, 18, 24, 32, 33].

В настоящее время методом выбора могут являться как эндоскопические, так и хирургические методы лечения или же их комбинация в зависимости от конкретного наблюдения. Первоначально эндоскопические вмешательства (эндопротезирование пластиковыми стентами, назобилиарное дренирование) выполнялись только в качестве срочного вмешательства с целью декомпрессии и ликвидации билиарной гипертензии пациентам с механической желтухой и/или холангитом, вызванными холангиолитиазом или стриктурами протоков, которым впоследствии предстояла плановая хирургическая операция. В настоящее время эндоскопическое лечение (рис. 4) является безопасной процедурой, сопряженной с низкой частотой осложнений (перфорация, гемобилия и др.). Пациентам, которым выполнить ПКШ невозможно, может потребоваться длительное эндоскопическое лечение посредством эндопротезирования пластиковыми стентами с регулярной сменой последних или установки удаляемых покрытых металлических стентов. Существуют данные, что в ряде наблюдений, длительное (в течение 3-5 лет) эндопротезирование с частой сменой стентов в конечном итоге приводит к разрешению стенозов [12, 18, 24, 32, 34, 35].

Кроме того, следует упомянуть, что существуют единичные сообщения об успешном лечении ВОВВ и ПБ с помощью трансплантации печени [38-40]. Вопрос о целесообразности ее выполнения можно ставить при формировании вторичного билиарного ЦП, который в настоящее время фактически является единственным показанием к трансплантации при ПБ [18].

Ряд авторов в комплексном лечении больных с ПБ сообщает о положительном эффекте от назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). В единичных работах отмечается полное исчезновение симптомов холестаза на всем сроке их применения в качестве монотерапии или в сочетании с эндоскопическим лечением [10, 22, 41]. Однако указанные исследования проведены на предельно малом количестве наблюдений, а крупные работы по сравнительной оценке эффективности УДХК при ПБ отдельно или в сочетании с эндоскопическими или другими методами в настоящее время отсутствуют. Таким образом, место данной группы лекарств в лечении данной патологии пока остается не до конца определенным, а для его уточнения необходимы дальнейшие исследования.

Подводя итог, следует сказать, что в вопросах лечебной тактики у больных с ПБ остается много неразрешенных вопросов. И хотя клинически выраженным данный синдром становится относительно редко, риск его возникновения существует практически у всех пациентов с ПГ. А развитие и прогрессирование симптоматики ПБ может быть сопряжено с возникновением опасных осложнений и усугублением и без того тяжело протекающего основного заболевания, повышая риск (рецидивов) варикозных кровотечений, нарушая функцию печени (усугубляя фиброз ее паренхимы, вплоть до развития вторичного билиарного ЦП), снижая продолжительность и качество жизни пациентов. В этой связи на сегодняшний день данная проблема, несомненно, остается актуальной, и для более глубокого понимания патогенеза, совершенствования диагностического подхода и методов оказания медицинской помощи данной категории больных необходимо дальнейшее проведение научных исследований.