Протезирование аортального клапана (ПАК) - самая распространенная операция у пациентов с клапанной патологией. Практические руководства рекомендуют использование биологических протезов у пациентов старше 65 лет [1]. С увеличением продолжительности жизни населения количество таких операций стремительно растет. Так, среди пациентов старше 70 лет число больных с биологическими клапанами сердца значительно возросло - с 87% в 2004-2005 гг. до 95% в 2008-2009 гг. [2]. С ростом числа операций увеличиваются и случаи дисфункций протезов вследствие клапанзависимых осложнений. Одно из основных осложнений после ПАК - парапротезная фистула, оказывающая значительное влияние на ранний клинический и отдаленный результат. Наличие парапротезной аортальной регургитации после ПАК ассоциируется с увеличением смертности пациентов [3, 4]. Несмотря на то что повторное открытое хирургическое вмешательство считается стандартом для лечения данного осложнения, оно часто связано с высоким риском развития осложнений и смертности. Альтернативой повторной операции может служить эндоваскулярный метод закрытия парапротезных фистул.
Клинический случай
Пациентка Н., 72 лет.
Предъявляла жалобы на одышку и давящую боль в грудной клетке при минимальных физических нагрузках, иногда в покое, в том числе и в ночные часы.
Анамнез: более 15 лет назад при выполнении ЭхоКГ впервые был выявлен аортальный стеноз. В дальнейшем выраженность стеноза прогрессировала, от неоднократно предлагавшихся оперативных вмешательств пациентка отказывалась. По данным ЭхоКГ от 2009 г. пиковый градиент давления (PGr) на аортальном клапане (АК) - 84 мм рт. ст., от 2011 г. - 100 мм рт. ст.
24.10.2012: по данным ЭКГ - неполная блокада передней левой ветви пучка Гиса, гипертрофия миокарда левого желудочка;
по данным РГ грудной клетки - горизонтальное положение сердца, увеличение в объеме за счет левого желудочка. Кальциноз АК;
по данным ЭхоКГ - ФВ 65%, ТМЖП - 1,2 см, ТЗСЛЖ - 1,3 см. АК: створки изменены, отмечен выраженный кальциноз створок с переходом на аортальное фиброзное кольцо, основание передней митральной створки; PGr - 147/93 мм рт. ст. Аортальная недостаточность I степени;
по данным коронарной ангиографии - передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, правая коронарная артерия - без гемодинамически значимых стенозов.
06.11.2012 - операция протезирования АК биологическим протезом SorinMitroflow No 19:
по данным интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ после операции на протезе АК Мitroflow 19: Vmax - 2,5 м/с, PGr - 20,0/11,6 мм рт. ст. При ЦДК: в области комиссуры правой коронарной (RC) и некоронарной (NC) створок определена парапротезная фистула диаметром 2-3 мм с регургитацией до I-II степени.
В постоперационном периоде отмечено увеличение дисфункции протеза:
по данным контрольной чреспищеводной ЭхоКГ - протез АК: Vmax - 3,4 м/с, PGr - 45/24 мм рт. ст. При ЦДК: аортальная недостаточность III-IV степени. В проекции RC определена парапротезная фистула шириной 6,5 мм. Струя регургитации занимает практически весь ВОЛЖ и достигает уровня ниже головок папиллярных мышц.
С учетом весьма высокого риска повторной операции консилиумом в составе кардиохирургов, эндоваскулярных хирургов, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов принято решение об эндоваскулярном закрытии парапротезной фистулы.
28.11.2013 - закрытие парапротезной фистулы системой SearCare PDA:
процедура - под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктирована и катетеризирова- на правая общая бедренная артерия. Установлен интродюсер.
Выполнена контрольная аортография, на ко- торой визуализируется аортальная парапротезная фистула с регургитацией III степени (рис. 1).
)
При чреспищеводной ЭхоКГ размер дефекта составил 6,5 мм. Диагностический катетер проведен через парапротезную фистулу (рис. 2).
)
Затем через систему доставки под контролем РГ и ЭхоКГ проведен и позиционирован окклюдер SearCare PDA размером 8x10 мм (рис. 3).
)
На контрольной чреспищеводной ЭхоКГ от- мечена хорошая фиксация окклюдера, аортальная недостаточность II степени. Диаметр резидуальной парапротезной фистулы - 3 мм. Центральная транспротезная регургитация VC - 5мм. Таким образом, получено уменьшение диаметра парапротезной фистулы в 2 раза.
При контрольных ЭхоКГ в постоперационном периоде отмечено уменьшение степени аортальной недостаточности. Перед выпиской пациентки по данным трансторакального ЭхоКГ - аортальная недостаточность I степени.
Пациентка наблюдается амбулаторно, в настоящее время одышка при обычных физических нагрузках не беспокоит.
Через 3 мес:
по данным контрольной ЭхоКГ - левый же- лудочек: ФВ - 62%, ТМЖП - 0,9 см, ТЗСЛЖ - 1,0 см. Локальная сократимость не нарушена.
Протез АК: Vmax - 3,3 м/с, PGr - 44/24 мм рт. ст. При ЦДК: аортальная недостаточность I степени.
Митральная недостаточность I степени. Трикуспидальная недостаточность I степени. Недостаточность клапана легочной артерии 0-I степени. Легочной гипертензии нет.
Обсуждение
В настоящий момент основной способ лечения больных с дисфункциями искусственных клапанов сердца - хирургическая коррекция. Однако, несмотря на достигнутые успехи в кардиохирургии, сохраняется высокий уровень летальности, который при парапротезных фистулах достигает, по данным разных авторов [5-10], более 10%. Альтернативой хирургической коррекции парапротезных фистул может служить эндоваскулярный метод.
Вместе с тем необходимо отметить, что эндоваскулярная коррекция парапротезных фистул из- учена не в полной мере. В настоящее время нет данных об отдаленных результатах метода. Проце- дура занимает много времени, технически сложна, требует слаженной работы рентгенохирургов и специалистов функциональной диагностики. Успешное позиционирование окклюдера достигается в 62-92% случаев [11]. В основном польза процедуры заключается в уменьшении площади фистулы, что у большинства пациентов приводит к снижению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA на одну ступень. Нерешенным остается вопрос о площади резидуальной фистулы: закроется ли она с течением времени и каким будет ее влияние на гемолиз. Эндотелизация окклюдера может привести как к полному закрытию резидуального просвета фистулы (так в теории), так и к увеличению площади оставшегося просвета за счет радиальной силы устройства. В настоящее время эндоваскулярное закрытие парапротезной фистулы выполнимо и может быть методом выбора у пациентов высокого риска по- вторной операции [12-15]. В каждой ситуации необходим мультидисциплинарный подход (с участием кардиохирурга, эндоваскулярного хирурга, специалиста функциональной диагностики) с оценкой риска и пользы повторной операции, а также эндоваскулярного закрытия парапротезной фистулы.