Гастропанкреатодуоденальная резекция в хирургическом лечении осложненного рака правой половины ободочной кишки
Резюме В статье рассматривается и обсуждается хирургическая тактика в лечении осложненного местнораспространенного рака правой половины ободочной кишки с врастанием в органы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Всем пациентам выполнена мультивисцеральная резекция в объеме правосторонней гемиколэктомии с гастропанкреатодуоденальной резекцией. Детально описаны техника хирургического вмешательства и индивидуальные аспекты. Обсуждается целесообразность выполнения расширенных комбинированных операций с резекцией органов билиодигестивной зоны.
Ключевые слова:местнораспространенный рак ободочной кишки, мультивисцеральные резекции, гастропанкреато-дуоденальная резекция
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 12-17.
Высокие показатели заболеваемости и смертности от колоректального рака, а также рост заболеваемости им свидетельствуют о необходимости совершенствования ранней диагнос- тики и лечения новообразований толстой кишки. По данным М.И. Давыдова и соавт. [1], заболеваемость раком толстой кишки в России в 2010 г. среди мужчин составила 15,6%, среди женщин - 12,7%, а смертность - 9,8 и 7,2% соответственно. Высокий удельный вес III-IV стадии рака ободочной кишки среди впервые выявленных пациентов, достигающий 63% [1], ограничивает возможности лечения этой группы больных и ухудшает отдаленные результаты. Развитие химиотерапии и разработка таргетных препаратов в последние годы существенно расширили возможности лечения в онкологии, что привело к улучшению отдаленных результатов, особенно при генерализованном колоректальном раке [2].
Вместе с тем на сегодняшний день успех лечения злокачественных опухолей толстой кишки в большей степени по-прежнему определяется возможностями их хирургического удаления [3].
Наибольшую проблему представляет хирургическое лечение местнораспространенного рака с прорастанием соседних анатомических структур, когда удаление опухоли технически сложно и требует резекции смежных органов [4, 5].
При этом показания к расширению объема операции должны устанавливаться независимо от наличия или отсутствия истинного прорастания опухоли толстой кишки в соседние органы [6].
Врастание местнораспространенной опухоли ободочной кишки в органы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, поджелудочную железу и т.д.) зачастую является интраоперационной находкой и часто вынуждает хирургов отказываться от попытки радикального вмешательства. Наиболее сложной с точки зрения технического исполнения хирургического вмешательства является местнораспространенный рак правых отделов ободочной кишки с прорастанием в органы билиодигестивной зоны, что в большинстве наблюдений приводит лишь к пробной лапаротомии. Лечение этой сложной категории больных требует высокой хирургической квалификации и активного периоперационного ведения, как правило, в условиях специализированных онкологических референсных центров [7, 8].
Имеющиеся в литературе публикации на данную тему носят разрозненный характер и в большинстве случаев представляют редкие клинические наблюдения.
Цель данной статьи - обоснование целесообразности выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) с правосторонней гемиколэктомией при осложненном местнораспространенном раке ободочной кишки.
Материал и методы
Для хирургического вмешательства отбирали больных местнораспространенным раком правых отделов ободочной кишки с прорастанием в органы билиодигестивной зоны. Всем пациентам перед началом лечения проводили обследование в объеме пальцевого ректального исследования, колоноскопии, ирригоскопии, рентгенографии и/или компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, определение экспрессии раково-эмбрионального антигена (РЭА). При подозрении на наличие колодуоденального свища выполняли рентгенологическое исследование желудка. Стадирование осуществляли в соответствии с TNM-классификацией Американского объединенного противоракового комитета (AJCC) 7-го пересмотра (AJCC, 2010).
Оценку анестезиологического риска проводили с соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиологов (ASA - American Society of Anesthesiologists), основанной на градациях физического состояния больных.
Техника хирургического вмешательства
Пациента на операционном столе укладывали таким образом, чтобы валик операционного стола находился на уровне X-XII грудных позвонков. После лапаротомии выполняли ревизию органов брюшной полости и малого таза. Оценивали размеры опухоли, ее взаимосвязь с соседними органами (почка, головка поджелудочной железы, желчевыводящие пути, двенадцатиперстная кишка, желудок), вовлечение верхнебрыжеечных сосудов, корня брыжейки тонкой кишки, состояние лимфатических узлов. Принимали решение о резектабельности опухоли. Необходимо отметить, что этапы оперативного вмешательства отличались от последовательности типичной ГПДР, когда операция выполняется по поводу опухолей гепатобилиарной зоны. В каждом конкретном случае мобилизацию опухолевого конгломерата и резекцию органов осуществляли индивидуально по принципу "от простого к сложному". В сомнительных случаях опухолевый конгломерат мобилизовали без пересечения основных питающих сосудов. После рассечения париетальной брюшины правого латерального канала и вдоль верхней брыжеечной вены проводили мобилизацию правой половины ободочной кишки и оценивали степень вовлеченности верхних брыжеечных сосудов в опухолевый процесс. Панкреатодуоденальный комплекс мобилизовали вместе с правой половиной ободочной кишки и смещали влево. Выделяли печеночно-двенадцатиперстную связку, визуализировали общую печеночную артерию, чревный ствол. Последовательно пересекали правую желудочную и гастродуоденальную артерию. Путем рассечения желудочно-ободочной связки обнажали переднюю поверхность верхней брыжеечной вены. После прошивания аппаратом УО-60 на уровне дистальной половины желудка, последний пересекали. Перитонизировали линию степлерных швов отдельными узловыми швами. Далее выполняли холецистэктомию и резекцию дистальной части общего желчного протока.
Формировали тоннель под перешейком поджелудочной железы. Ткань поджелудочной железы рассекали скальпелем, после прошивания аппаратом УО-60. Кровоточащие сосуды железы и парапанкреатической клетчатки прошивали тонкой нитью на атравматической игле (5/0, 4/0). Среднюю ободочную артерию лигировали у основания, затем пересекали брыжейку поперечно-ободочной кишки. Пересекали поперечно-ободочную кишку на уровне средней трети.
Верхнюю брыжеечную и воротную вену отделяли от крючковидного отростка поджелудочной железы с перевязыванием желудочно-толстокишечного ствола Генле и мелких венозных ветвей. Артериальные сосуды перевязывали в толще связки крючковидного отростка у стенки верхней брыжеечной артерии. Пересекали тощую кишку на границе с двенадцатиперстной кишкой. Проводили перевязку подвздошно-толстокишечной артерии у основания, пересекали брыжейку и подвздошную кишку на расстоянии 15 см от илеоцекального угла.
После удаления опухолевого конгломерата осуществляли реконструктивный этап операции. Сначала формировали двухрядный панкреатоэнтеро-анастомоз по типу "конец в конец". Всем пациентам анастомоз формировали с культей железы, а не с панкреатическим протоком. Сформировать панкреатикоеюноанастомоз не представлялось возможным, поскольку панкреатический проток не был расширен ввиду отсутствия внутрипротоковой гипертензии.
Затем определяли площадку для формирования билиодигестивного анастомоза, таким образом, чтобы не было натяжения. Гепатикоеюноанастомоз формировали однорядным швом монофиламентной нитью узлами наружу с захватыванием края слизистой оболочки тощей кишки.
При формировании гастроэнтероанастомоза предпочтение отдавали двухрядному узловому шву. Внутренний шов сопровождался минимальным захватыванием краев слизистой оболочки. Межкишечный двухрядный анастомоз по Брауну формировали на длинной петле. Илеотрансверзоанастомоз формировали по типу "бок в бок" двух-рядными отдельными узловыми швами (2 пациента) или с помощью сшивающего аппарата (3 пациента).
По окончании оперативного вмешательства дренировали брюшную полость. Один дренаж устанавливали под левой долей печени к зоне панкреатоеюноанастомоза, другой - в правом латеральном канале под гепатикоеюноанастомозом, и еще один - в полость малого таза.
Назогастральный зонд, функцией которого была декомпрессия культи желудка, сохраняли до полного восстановления моторики кишечника, что составляло обычно 9-12 сут. По истечении этого времени выполняли рентгеноконтрастное исследование желудка и, убедившись в герметичности гастроэнтероанастомоза, удаляли зонд. Прием жидкости разрешали с 5-6-х суток, энтеральное питание начинали с 8-9-х суток. В послеоперационном периоде назначали синтетические аналоги соматостатина с целью снижения секреции гастроинтестинальных гормонов, ингибиторы протонной помпы и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.
Результаты
С 2013 по 2014 г. в отделении проктологии ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" на обследовании и лечении находились 5 пациентов с местнораспространенным раком правой половины ободочной кишки с вовлечением органов билиодигестивной зоны (табл. 1). Клинически, с учетом данных предоперационного обследования, всем пациентам выставле-на стадия cT4NхMо. Гистологически у всех пациентов опухоль была представлена аденокарциномой.
&hide_Cookie=yes)
2 пациента были ранее оперированы в объеме пробной лапаротомии. Один из них, пациент 44 лет, перенес срочную операцию по поводу кишечной непроходимости по месту жительства, при которой была выявлена местнораспространенная опухоль печеночного изгиба с врастанием в головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку с формированием колодуоденального свища. Новообразование было признано неоперабельным, и пациент после формирования цекостомы направлен на симптоматическое лечение по месту жительства. По истечении 1,5 года пациент обратился в ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина", где при обследовании данных за прогрессирование опухоли не выявлено, в связи с чем было принято решение о госпитализации для оперативного лечения.
Другой пациент, 63 лет, с исходной анемией (Hb - 67 г/л) был ранее оперирован в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. По данным предоперационного обследования (КТ брюшной полости с контрастированием), признаков инвазии опухоли восходящей кишки в двенадцатиперстную кишку не выявлено. Однако после интраоперационной ревизии и мобилизации опухолевого конгломерата выявлено интимное сращение опухоли с панкреатодуоденальной зоной. Учитывая предполагаемый большой объем операции в объеме ГПДР с правосторонней гемиколэктомией и прогнозируемой значительной кровопотерей у пациента с тяжелой степенью анемии, от радикального вмешательства на данном этапе решено было воздержаться. Операция завершена формированием обходного илеотрансверзоанастомоза. В последующем пациенту проведены два курса химиотерапии в режиме Xelox на фоне корригирующего симптоматического антианемического лечения, после чего он повторно госпитализирован для хирургического вмешательства.
Все оперативные вмешательства выполнялись одним хирургом. Продолжительность операции колебалась от 220 до 330 мин, а объем крово- потери - от 500 до 3500 мл (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Осложнения развились у 3 (60%) из 5 пациентов. У 2 больных отмечены признаки несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, сопровождающейся отделяемым из брюшной полости с высокой концентрацией панкреатической амилазы. В одном наблюдении объем отделяемого не превышал 50 мл в первые 2-3-е суток с постепенным уменьшением до минимальных значений и самостоятельным закрытием свища. У другого пациента объем отделяемого превышал 100 мл/сут, у него панкреатический свищ на фоне лечебных мероприятий закрылся на 24-е сутки.
Еще у одного больного, 86 лет, ближайший послеоперационный период протекал гладко. Перистальтика восстановилась на 3-и сутки, самостоятельный стул - на 8-е сутки. Назогастральный зонд удален на 9-е сутки. Дренажи из брюшной полости были последовательно удалены ввиду небольшого количества отделяемого, и на 11-е сутки пациент был выписан из стационара. Однако на 12-е сутки появились жалобы на боли в правой половине живота, пациент повторно госпитализирован и после проведения необходимых диагностических процедур повторно оперирован. Интраоперационно: в области гепатикоеюноанастомоза выявлен дефект размером 0,5 см, в области панкреатоеюноанастомоза - аналогичный дефект диаметром 0,5 см. После многократного промывания дефекты ушиты отдельными узловыми швами. Брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде сформировался наружный панкреатический свищ, который на фоне консервативного лечения закрылся через 2 мес после операции.
Послеоперационный койко-день колебался в пределах от 13 до 65 (13, 24, 35, 35, 65).
При морфологическом изучении удаленного препарата истинное врастание опухоли ободочной кишки органы панкреатобилиодигестивной зоны выявлено в 80% случаев (4/5). Инвазия в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы верифицирована у 4 из 5, поджелудочную железу - у 3, желудок - у 1 и желчный пузырь - у 1. Поражение лимфатических узлов обнаружено у 3 (60%) из 5. Во всех наблюдениях выполнены R0-резекции с негативными дистальным, проксимальным и циркулярным краями резекции.
Обсуждение
Несмотря на бурный рост в последние годы различных химиотерапевтических и биологических препаратов и создание их оптимальных комбинаций в лечении злокачественных новообразований, рак толстой кишки без отдаленных метастазов продолжает оставаться хирургически зависимым заболеванием. Современные рекомендации по лечению колоректального рака указывают на необходимость радикального удаления первичной опухоли в пределах здоровых тканей [6, 9, 10].
Фрагментирование опухоли во время мобилизации может приводить к перфорации и эксфолиации опухолевых клеток с диссеминацией по брюшной полости, что, безусловно, ухудшает отдаленные результаты лечения [11]. Поэтому очень большое значение придается так называемой en-bloc резекции, когда опухоль удаляется единым блоком с резекцией более одного органа [12].
Выполнение мультивисцеральных резекций при местнораспространенном колоректальном раке требует высокой хирургической квалификации. Пожалуй, наиболее сложной операцией в арсенале абдоминального хирурга можно назвать хирургическое вмешательство в объеме ГПДР. Осложненный рак правой половины ободочной кишки с вовлечением органов панкреатобилиодигестивной зоны зачастую ставит хирургов общехирургических стационаров в затруднительное положение ввиду сложности предполагаемого объема хирургического вмешательства. Так, одному из пациентов нашей группы, оперированному по поводу кишечной непроходимости по месту жительства, учитывая местнораспространенный характер роста опухоли правого изгиба ободочной кишки с прорастанием в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы выполнена паллиативная операция в объеме цекостомии.
Выбор правильного объема оперативного вмешательства не всегда очевиден и зачастую зависит от различных факторов, в том числе от вида медицинского учреждения и личного опыта хирурга. R. Cirocchi и соавт., проведя систематический обзор литературы, обнаружили всего 15 публикаций, посвященных мультивисцеральным резекциям при раке правой половины ободочной кишки [13]. Наряду с правосторонней гемиколэктомией 53 пациента перенесли панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) (1-я группа), 10 - резекцию двенадцатиперстной кишки с ушиванием дефекта (2-я группа) и 4 больным (3-я группа) выполнена пластика дефекта лоскутом подвздошной кишки на ножке. Несколько большее количество послеоперационных осложнений зарегистрировано после ПДР (12,8%) по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп (0 и 12,2%, соответственно). Вместе с тем 5-летняя выживаемость после ПДР достигла 52%, в то время как при резекции двенадцатиперстной кишки с ушиванием дефекта и пластикой - 0 и 25% соответственно. Отдаленные результаты, очевидно, свидетельствуют о преимуществе выбора расширенного объема операции в сравнении с экономными резекциями двенадцатиперстной кишки.
В то же время большие объемы операций, безусловно, влекут увеличение риска послеоперационных осложнений. Так, у 3 из 5 пациентов, перенесших ГПДР с правосторонней гемиколэктомией, развилась несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, что привело к формированию наружных панкреатических свищей. Вместе с тем послеопера- ционной летальности не отмечено, а возникшие осложнения в последующем удалось ликвидировать.
По данным различных авторов [3, 14], истинное прорастание местнораспространенной опухоли в соседние структуры встречается в 44-54%. При этом выполнение мультивисцеральной резекции en-bloc обеспечивает отдаленные результаты, аналогичные типичным вмешательствам при локализованном раке толстой кишки. Данный факт свидетельствует о том, что истинное прорастание не является фактором негативного прогноза в отдаленном периоде [3]. В нашем клиническом материале высокая частота истинного прорастания (4 из 5) обосновывает правильность выбора объема оперативного вмешательства.
Заключение
Таким образом, выполнение ГПДР с правосторонней гемиколэктомией при осложненном раке правой половины толстой кишки с вовлечением органов билиодигестивной зоны является онкологически обоснованной операцией выбора. Достижение R0-краев резекции позволяет рассчитывать на улучшение отдаленных результатов.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 23, No 3.
2. Kirstein M.M., Lange A., Prenzler A., Manns M.P. et al. Targeted therapies in metastatic colorectal cancer: a systematic review and assessment of currently available data // Oncologist. 2014. Vol. 19, N 11. P. 1156-1168.
3. Mohan H.M., Evans M.D., Larkin J.O., Beynon J. et al. Multivisceral resection in colorectal cancer: a systematic review // Ann. Surg. Oncol. 2013. Vol. 20, N 9. P. 2929-2936.
4. Harris D.A., Davies M., Lucas M.G., Drew P. et al. Multivisceral resection for primary locally advanced rectal carcinoma // Br. J. Surg. 2011. Vol. 98, N 4. P. 582-588.
5. de Wilt J.H., Vermaas M., Ferenschild F.T., Verhoef C. Management of locally advanced primary and recurrent rectal cancer // Clin. Colon Rectal Surg. 2007 Aug. Vol. 20, N 3. P. 255-263.
6. Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J. et al. Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery // J. Natl Cancer Inst. 2001 April 18. Vol. 93, N 8. P. 583-596.
7. Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. Хирургическое лечение местно-распространенного рака правой половины толстой кишки // Онкол. колопроктология. 2014. No 2. С. 28-32.
8. Kapoor S., Das B., Pal S., Sahni P. et al. En bloc resection of right-sided colonic adenocarcinoma with adjacent organ invasion // Int. J. Colorectal Dis. 2006 Apr. Vol. 21, N 3. P. 265- 268.
9. NCCN Guidelines Version 2.2015 Colon Cancer.
10. Watanabe T., Itabashi M., Shimada Y. et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer // Int. J. Clin. Oncol. 2012. Vol. 17. P. 1-29.
11. Honore C., Goere D., Souadka A., Dumont F. et al. Definition of patients presenting a high risk of developing peritoneal carcinomatosis after curative surgery for colorectal cancer: a systematic review // Ann. Surg. Oncol. 2013 Jan. Vol. 20, N 1. P. 183-192.
12. Hermanek P. Multiviscerale Resektion beim kolorektalen Karzinom-Erfahrungen der SGKRK-Studie // Langenbecks Arch. Chir. 1992. Vol. 377. P. 95-100.
13. Cirocchi R., Partelli S., Castellani E., Renzi C. et al. Right hemicolectomy plus pancreaticoduodenectomy vs partial duodenectomy intreatment of locally advanced right colon cancer invading pancreas and/or onlyduodenum // Surg. Oncol. 2014 Jun. Vol. 23, N 2. P. 92-98.
14. Lehnert T., Methner M., Pollok A., Schaible A. et al. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients // Ann. Surg. 2002. Vol. 235. P. 217-225.
15. Croner R.S., Merkel S., Papadopoulos T., Schellerer V. et al. Multivisceral resection for colon carcinoma // Dis. Colon Rectum. 2009. Vol. 52. P. 1381-1386.