Клиническая и экспериментальная хирургия

Меню

4 . 2015

Возможности применения постоянных магнитов в лечении послеоперационных билиарных осложнений в абдоминальной онкологии

Резюме

Цель настоящей работы состоит в информировании медицинского сообщества о возможности применения специально сконструированных магнитных элементов для создания обходных бесшовных билиодигестивных и межкишечного анастомозов в комплексном лечении послеоперационных билиарных осложнений и наружного тонкокишечного свища у больных онкологического профиля. Указанный вид малотравматичных операций использован в лечении послеоперационных осложнений у 9 пациентов в возрасте от 12 до 75 лет с высокой степенью операционно-анестезиологического риска. Причины желтухи, развившейся в послеоперационном периоде: ранение общего желчного или аберрантных протоков, рубцовая стриктура хирургических гепатоэнтероанастомозов, склерозирование забрюшинной клетчатки со сдавлением холедоха извне после перенесенного панкреонекроза и высокодозной химиотерапиии лимфомы. Спонтанно развившийся наружный тонкокишечный свищ стал следствием послеоперационного подпеченочного абсцесса и нескольких релапаротомий у больного после гастрэктомии и спленэктомии. Использована оригинальная методика имплантации пары магнитов под рентгеноэндоскопическим контролем. В 4 случаях компрессионный билиодигестивный анастомоз стал промежуточным этапом лечения вследствие прогрессирующего рубцевания бесшовного соустья и завершился чреспеченочным стентированием с использованием нитинолового стента. В остальных 5 наблюдениях компрессионные анастомозы были завершающим этапом лечения билиарной гипертензии и способом закрытия кишечного свища.

Ключевые слова:резекция печени, билиарные осложнения, послеоперационные стриктуры анастомозов, восстановление внутреннего желчеотведения, магнитные элементы, компрессионные анастомозы

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 35-52.

Настоящая работа является ретроспективным анализом клинических случаев применения специально сконструированных магнитных элементов в комплексном лечении послеопера- ционных осложнений у онкологических больных. Сущность исследования состояла в представлении возможностей восстановления внутреннего желчеотведения путем компрессионного билиодигестивного [8] и межкишечного [1] анастомозирования малоинвазивным или комбинированным доступом в сложных анатомических условиях на основании анализа историй болезни 9 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза или послеоперационных осложнений ятрогенного характера.

Диапазон хирургических пособий при лечении опухолевых заболеваний гепатопанкреатодуоде- нальной (ГПД) зоны чрезвычайно широк: от диагностических - чреспеченочной холангиографии с последующим наружным и наружно-внутренним дренированием или стентированием, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией с одномоментным внутренним дренированием пластиковыми или матричными стентами - до сложнейших комбинированных операций. Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельности, наличии других факторов, имеющих значение для выработки адекватного плана лечения.

По мнению В.И. Чиссова и соавт., травматичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обусловливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением естественного кровотока может стать причиной выраженных трофических нарушений. Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 нед после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 мес и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции резецированного органа [1]. Кроме того, лечение онкологических больных в современных условиях, как правило, связано с применением агрессивных хирургических вмешательств в комбинации с лучевым воздействием и назначением высокотоксичных химиотерапевтических препаратов. Подобная ситуация предполагает высокий риск развития различных осложнений, связанных с расширенным объемом резекций, массивной кровопотерей, обнажением больших тканевых пространств и развитием органной недостаточности.

Для экстренной диагностики возможных послеоперационных осложнений широкое распространение получила методика и технология ультразвуковой томографии, что в первую очередь обусловлено доступностью и высокой мобильностью метода. Этот подход в большинстве случаев позволяет проводить раннюю диагностику осложнений в ходе лечения и послеоперационном периоде. Высокий технический уровень современных ультразвуковых томографов позволил значительно расширить спектр задач, решаемых с помощью ультразвуковых методик. Например, в условиях отдела лучевой диагностики ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" был проведен анализ результатов ультразвуковых исследований у 96 пациентов после хирургических вмешательств по поводу новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства.

При этом отмечено, что в структуре послеоперационных осложнений наиболее часто встречались поддиафрагмальные и межпетлевые абсцессы - 11%, несостоятельность швов анастомоза - 6%, гематомы - 5%, внутрибрюшные кровотечения - 5%, панкреонекроз - 2%. Ультразвуковой контроль (УЗКТ) пункционного вмешательства быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем контроль с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Однако в отличие от ультразвуковой томографии РКТ позволяла визуализировать иглу в легочной ткани и в костных структурах. Высокая чувствительность ультразвуковой томографии в выявлении жидкости делала УЗКТ методом выбора для контроля пункций и аспираций кист, гематом и абсцессов, а использование методики цветного допплеровского картирования позволяло дифференцировать сосудистые структуры и избегать возможных серьезных осложнений. Указанные методы навигации можно сочетать в различных вариантах в зависимости от локализации патологического образования. Это позволяет, с одной стороны, увеличить точность пункции под контролем УЗКТ или РКТ в реальном времени, а с другой стороны - дает возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологической полости. Введение контрастного вещества в патологическую полость позволяет более достоверно оценить ее объем, определить наличие или отсутствие свищевых ходов, провести установку дренажа и укладку его рабочей части в полости абсцесса или гематомы под рентгенотелевизионным контролем. Использование подобной тактики позволило резко сократить число релапаротомий по поводу гнойных послеоперационных осложнений, особенно у ослабленных больных [2]. Кроме того, широко применяются и другие инструментальные методы диагностики билиарных осложнений, и среди них наибольшее значение имеют радиологические методы визуализации: магнитно-резонансная томография (МРТ), фистулография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), чрескожная холангиография, билиосцинтиграфия. Данные методы позволяют выявить скопления жидкости в брюшной полости, негерметичность билиарных протоков, установить источник желчеистечения, определить препятствия для оттока желчи. Последние два фактора имеют важнейшее прогностическое значение и опреде- ляют тактику лечения. До настоящего времени частота билиарных осложнений после резекций печени практически не изменилась - она составляет 3-12%. При сочетанных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках и билиодигестивных реконструкциях частота еще выше - до 30% [3-6].

Сегодня билиарные осложнения нередко занимают первое место в структуре хирургических осложнений, они связаны с повышенной частотой развития сепсиса, печеночной, полиорганной недостаточности и летального исхода, удлиняют сроки госпитализации и период восстановления пациентов [7].

Материал и методы

Мы располагаем опытом 104 экспериментов по формированию компрессионных билиодигестивных и межорганных анастомозов с использованием магнитных элементов на 52 беспородных собаках, выполненных в ЦНИЛ РГМУ им. Н.И. Пирогова в 1986-1987 гг. [8-10]. Данная работа проводилась в соответствии с национальным руководством по использованию лабораторных животных и уходу за ними. Были разработаны магнитные элементы из самарий-кобальтового (Sa-Co) и железо-неодим-бор (Fe-Nd-B) сплавов, покрытых биоинертной краской, в оболочке из силиконовой резины или полиуретана. Антикоррозионное покрытие допускает проведение газовой (окись этилена при температуре 37 °С) или жидкостной (спиртовой раствор хлоргексидина, препараты на основе глютарового альдегида) стерилизации. Магнитные элементы адаптированы по размерам и коэрцетивной силе для применения чресфистульным и внутриорганным доступами (рис. 1).

Разработанные в эксперименте, в условиях модели механической желтухи способы рентгенэндоскопического компрессионного билиодигестивного анастомозирования (РЭКБДА) по типу холецистогастро-, холецистоэнтеро-, гастроэнтеро- и энтеро- энтероанастомозов с использованием магнитных элементов позволили обосновать их внедрение в клиническую практику при лечении больных онкологического профиля с синдромом механической желтухи. Указанные виды операций и их модификации были применены в клинике факультетской хирургии РГМУ им. Н.И. Пирогова с 1988 по 1999 г. и в ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" с 1996 г. по настоящее время. Исследование было одобрено этическими комитетами обеих клиник. Методические аспекты выполнения РЭКБДА подробно изложены в более ранних публикациях [11-15].

Всего 62 операции РЭКБДА было проведено у больных с синдромом механической желтухи опухолевого генеза при наличии противопоказаний к радикальной хирургической операции. Среди этих пациентов выделена группа в количестве 9 человек, у которых показаниями к операции РЭКБДА стали стриктуры желчевыводящих путей вследствие ранних или поздних послеоперационных осложнений. Еще у 1 пациента компрессионный энтероэнтероанастомоз выполнен для выключения наружного тонкокишечного свища вследствие спонтанной перфорации тонкой кишки и поддиафрагмального абсцесса после панкреатодуоденальной резекции по поводу опухоли головки поджелудочной железы. Клиническая характеристика указанных больных представлена в табл. 1.

Нозологические формы заболеваний, ставшие показанием к условно-радикальным хирургическим операциям, виды первичных операций и характер возникших осложнений представлены в табл. 2. Показания к выполнению компрессионных анастомозов и их значение в комплекс- ном лечении данной группы пациентов изложены в табл. 3.

Результаты

Компрессионные билиодигестивные (8 случаев) и межкишечный (1) анастомозы использовали в комплексном лечении послеоперационных осложнений у онкологических больных, перенесших условно-радикальные вмешательства на органах брюшной полости. Данная группа составила 12,9% от 62 больных с механической желтухой опухолевой этиологии, которым ранее были выполнены операции РЭКБДА. Цель подобной тактики состояла в возможности восстановления внутреннего желчеотведения за счет создания обходного билиодигестивного соустья наименее травматичным путем, а в случае формирования компрессионного межкишечного анастомоза - в создании условий для закрытия длительно персистирующего послеоперационного наружного тонкокишечного свища. В среднем период формирования билиодигестивного соустья варьировал от 12 до 25 сут. Срок образования пролежня зависит от плотности компрессируемых специальными магнитными плашками тканей. Это следует иметь в виду, особенно в условиях фиброзных и спаечных изменений в зоне интереса. Некоторые особенности имплантации кишечного магнита при эндоскопическом пособии отмечены в 4 случаях у больных, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию и гастрэктомию. Это было обусловлено техническими трудностями эндоскопического доступа в несущую дискредитированный билиодигестивный анастомоз тонкокишечную петлю или в культю двенадцатиперстной кишки. Поддержание в поле зрения просвета кишки требовало постоянного интенсивного поддува воздуха. Спонтанного разделения или смещения установленных и вступивших во взаимодействие магнитов от проксмальной границы окклюзии желчных протоков не наблюдалось ни в одном случае.

У всех больных данной группы имела место в той или иной степени выраженная печеночная недостаточность, обусловленная длительной желтухой, как предшествующей, так и вновь возникшей после хирургического вмешательства вследствие осложнений последнего. Гнойный холангит был отмечен у всех больных с послеоперационными билиарными осложнениями. Таким образом, в первую очередь 8 пациентам было выполнено чрескожное чреспеченочное наружное или наружно-внутреннее дренирование. Как результат, общий уровень билирубина значительно снизился у всех пациентов. Уровень общего билирубина колебался от 29,0 до 168,8 ммоль/л (в среднем - 84,2±10,1 ммоль/л). Наружную декомпрессию желчных путей продолжали на протяжении всего периода, от постановки чреспеченочного дренажа на период формирования компрессионного соустья и в течение 2-5 сут после отхождения (удаления) магнитов. Этот этап лечения был необходим не только из-за высокого начального уровня конъюгированного билирубина и некоторых других биохимических показателей крови, связанных с большой длительностью желтухи, но и для проведения динамической фистулографии. Уровень общего билирубина значительно снизился во всех случаях через 1 нед после формирования РЭКБДА. Показатели уровня билирубина к исходу означенного периода колебались от 9,70 до 67,7 ммоль/л (в среднем - 22,9±4,6 ммоль/л).

В одном наблюдении при попытке формирования гепатикодуоденоанастомоза у больной с В-клеточной крупноклеточной лимфомой с тотальным вовлечением в процесс, в том числе, забрюшинных лимфоузлов и, соответственно, существенным уплотнением клетчатки, сроки образования пролежня превысили 12 сут. В связи с этим кишечный магнит был извлечен при дуоденоскопии, после чего была предпринята безуспешная попытка бужирования зоны пролежня. В итоге спустя 8 сут после повторной имплантации кишечного магнита на место пролежня было констатировано формирование гепатикодуоденального соустья. Госпитальная летальность в течение первых 30 сут после операции отсутствовала. В 4 наблюдениях в позднем послеоперационном периоде отмечен рецидив желтухи, потребовавший выполнения чреспеченочного стентирования окклюзированного бесшовного соустья с целью придания последнему каркасности и восстановления внутреннего оттока желчи.

Клинический случай 1

Больной Д., 65 лет. Диагноз при поступлении: рак головки поджелудочной железы, III стадия, механическая желтуха. За 2 мес до госпитализации обратился в поликлинику по месту жительства в связи с потерей массы тела, слабостью. При обследовании была обнаружена опухоль головки поджелудочной железы. Направлен на обследование в институт онкологии им. П.А. Герцена, где после чрескожной пункции диагноз рака головки поджелудочной железы был верифицирован морфологически. Самостоятельно обратился в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При обследовании выявлено: рост - 175 см, масса тела - 71 кг. Кожные покровы иктеричные, кал ахоличен. С лечебно-диагностической целью проведены чреспеченочная холангиография, наружное дрениро- вание холедоха. По данным КТ установлена опухоль головки поджелудочной железы. Данных за метастазы в печени не получено.

Целиакография, верхняя мезентерикография, выделительная урография, контроль холангиостомы. Строение чревного ствола обычное, явной очаговой патологии печени не выявлено. Желудочно-двенадцатиперстная артерия на уровне увеличенной головки поджелудочной железы ригидна, незначительно сужена. Воротная вена несколько оттеснена кверху. Ствол верхней брыжеечной вены значительно сдавлен увеличенной головкой поджелудочной железы. Выделительная фаза без особенностей. Желчный дренаж функционирует адекватно. Заключение: рак головки поджелудочной железы; сдавление ствола верхней брыжеечной и оттеснение воротной вен.

21 апреля 2004 г. выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), резекция II-III сегментов печени. Последовательно сформированы панкреатикогастроанастомоз с раздельным вшиванием протока, гепатикоеюноанастомоз, гастроеюноанастомоз, межкишечное соустье.

Результат цитологического исследования: аденокарцинома. Результат гистологического исследования. Микроскопическое описание: в поджелудочной железе разрастание высоко и умеренно дифференцированной аденокарциномы, прорастающей в стенку двенадцатиперстной кишки (в области большого дуоденального сосочка). В краях резекции элементов опухолевого роста не найдено. В печени - разрастание аденокарциномы, представленной железисто-солидными структурами, вероятнее всего, метастатического характера.

Спустя 1 нед после операции дебет желчи по чреспеченочному наружному дренажу сохраняется до 800-1000 мл/сут. При контрольной холангиофистулографии установлено, что хирурги- ческий гепатикоеюноанастомоз непроходим (рис. 2).

По данным эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выполненной после перенесенной ГПДР гепатикоеюноанастомоз не визуализирован. Обнаружены косвенные признаки (отсутствие поступления желчи в тонкокишечную петлю, несущую билиодигестивный анастомоз при наблюдении в течение 40-60 мин). На консилиуме принято решение о попытке восстановить внутреннее желчеотведение методом РЭКБДА.

2 мая 2004 г. сформирован магнитный билиодигестивный анастомоз. Эндоскопическая диатермическая петля проведена через канал эндоскопа, ею захвачена нить-держалка магнитного элемента, последний размещен и фиксирован на наружной поверхности эндоскопа у края его рабочей части. Эндоскоп с магнитным элементом проведен в тонкую кишку в зону хирургического гепатикоеюноанастомоза. Под контролем рентгеноскопии после констатации вступления во взаимодействие и сопоставления внутрипротокового и кишечного магнитных элементов эндоскоп извлечен.

9 мая 2004 г. проведена контрольная холангифистулография: подтверждены формирование и хорошая проходимость созданного магнитами гепатикоеюноанастомоза. Магниты удалены. Проходимость анастомоза дополнительно проверена 10-миллиметровым баллонным катетером. В общем печеночном протоке временно оставлен контрольный наружный желчный дренаж. Через 4 сут при контрольном исследовании установлено, что гепатикоеюноанастомоз функционирует хорошо. Контрольный желчный дренаж удален.

Клинический случай 2

Данное наблюдение представляет большой интерес тем, что операция РЭКБДА успешно применена у ребенка, перенесшего несколько полостных операций [16]. Больной М., 12 лет. Поступил в РОНЦ им. Н.Н. Блохина 15 ноября 2006 г. с диагнозом гепатоцеллюлярный рак левой доли печени, состояние после 4 курсов полихимиотерапии (цисплатин + доксорубицин). В мае 2006 г. отмечено появление болей в животе, что послужило поводом к обследованию по месту жительства, где по данным ультразвуковой диагностики была выявлена опухоль в проекции левой доли печени. Больной направлен для консультации в областной онкологический диспансер. При обследовании диагноз опухоли левой доли печени был подтвержден. Выполнена аспирацион- ная биопсия опухолевого узла, цитологическое заключение - гепатоцеллюлярный рак. Уровень альфа-фетопротеина (АФП) составлял 726 500 МЕ/мл. Проведено 4 курса неоадъювантной химиотерапии препаратами цисплатин и доксорубицин. На фоне лечения отмечена выраженная положительная динамика, проявившаяся в уменьшении размеров опухоли со 120×120×120 до 100×50×50 мм, а также в снижении уровня АФП до 72 МЕ/мл. После проведенного лечения больной был направлен для консультации в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Рост - 152 см, масса тела -39 кг. При пальпации в эпигастрии определялось несмещаемое каменистой плотности опухолевое образование диаметром до 10 см.

Для оценки распространенности опухолевого поражения, а также степени вовлечения в него анатомических структур ворот печени был использован широкий спектр методов инструментальной диагностики: КТ (рис. 3), ультразвуковая КТ, МРТ. В результате проведенного комплексного обследования было установлено, что в проекции левой доли печени (S 2, 3, 4) определяется опухолевое образование размером 10×3,5 см неоднородной структуры, вовлекающее левый печеночный желчный проток, однако воротная вена и ее правая долевая ветвь, а также правый печеночный и общий печеночный желчные протоки интактны.

22 ноября 2006 г. выполнены срединная лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия, лимфадиссекция в области общей печеночной артерии, ворот печени и головки поджелудочной железы, тромбэктомия из воротной вены, дренирование брюшной полости. Доступ - срединная лапаротомия. При ревизии было установлено, что левая доля печени поражена опухолью плотноэластичной консистенции. Кроме того, в области общей печеночной артерии, в воротах печени и позади головки поджелудочной железы имеются конгломераты лимфатических узлов, увеличенных до 1,5 см. Выполнена лимфодиссекция в вышеуказанных областях. В процессе мобилизации структур ворот печени выявлен тромбоз воротной вены на протяжении 3 см.

Гистологическое исследование операционного материала: гепатобластома с признаками лечебного патоморфоза III ст. Послеоперационный период осложнился механической желтухой, желчеистечением в брюшную полость и желчным перитонитом, в связи с чем 2 декабря 2006 г. больной экстренно оперирован. На операции из брюшной полости эвакуировано 1200 мл желчи. Правая доля печени обычного цвета. При ревизии выявлено, что источником желчеистечения являются мелкие желчные протоки в крае резекции печени. Выполнено прошивание этих протоков. На 2-е сутки после операции отмечено незначительное поступление желчи по дренажу, установленному у края резекции печени. В дальнейшем количество желчного отделяемого нарастало и на 4-й послеоперационный день составило 800 мл за сутки. В связи с этим 6 декабря 2006 г. больного вновь оперировали по экстренным показаниям. На операции в брюшной полости обнаружено 300 мл сукровичной жидкости с примесью желчи. В крае резекции выявлен участок истечения желчи, располагающийся выше зоны, обнаруженной при предыдущей операции. Выполнено ушивание данного участка атравматическим шовным материалом. Выявлено также умеренное расширение дистальной части общего желчного протока. Проведена интраоперационная ревизия правого печеночного и общего желчного протоков. Оказалось, что правый печеночный проток формируется слиянием 4 мелких протоков диаметром до 1 мм каждый. Один из протоков пересечен, однако поступления желчи из него нет. Проток бужирован пуговчатым зондом, после чего отмечено поступление желчи. Пересеченный проток дренирован микрокатетером, дистальный конец которого выведен на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. В послеоперационном периоде по брюшным дренажам продолжалось поступление желчи до 1200 мл в сутки. Потери желчи восполнялись через установленный в тощую кишку назоинтестинальный микрозонд. Послеоперационный период протекал при явлениях периодической гипертермии до 38,5 °С. Проводилась массивная антибактериальная и инфузионная терапия. В связи с потерей желчи и неэффективностью консервативных мероприятий было принято решение о чрескожной чреспеченочной холангиостомии, которая была выполнена 1 февраля 2007 г. Во время процедуры выявлен блок в проксимальной части правого долевого протока. Отмечено поступление контрастного препарата в области края резекции печени. По холангиостоме в течение суток выделялось до 1600 мл желчи, по брюшному дренажу - 250-300 мл. 12 февраля 2007 г. при контрольной холангиографии и фистулографии выявлен холангиогенный абсцесс размером 23×18×10,5 мм, который был дренирован. 26 февраля 2007 г. выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), на которой выявлен диастаз между общим желчным и правым долевым печеночным протоками до 2,5 см (рис. 4).

11 марта 2007 г. больной повторно оперирован в связи с явлениями тонкокишечной непроходимости. Рассечены спайки, ликвидирована кишечная непроходимость. Принято решение восстановить естественный пассаж желчи с помощью позадиободочной компрессионной магнитной гепатикоеюностомии на отключенной по Roux петле тонкой кишки (рис. 5).

Принципиальная схема проведенной операции представлена на рис. 6.

Больной выписан 24 июля 2007 г. в удовлетворительном состоянии. Общее количество койко-дней - 163. Принято решение дополнительного лечения по поводу основного заболевания не проводить. К настоящему времени больной находится под наблюдением в течение 8 лет. Ведет активный образ жизни. По данным МРТ-исследования признаков рецидива заболевания не обнаружено. Нарушения желчеоттока из печени нет. Лабораторные по- казатели в пределах возрастной нормы.

Клинический случай 3

Больная С., 40 лет. Клинический диагноз: стромальная злокачественная опухоль двенадцатиперстной кишки. Дистальный блок холедоха. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

15 ноября 2004 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина по поводу стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки выполнена ее дистальная резекция. Послеоперационный период осложнился развитием панкреонекроза, механической желтухи, формированием наружного панкреатического свища. Послеоперационные осложнения купировались дренированием панкреатических затеков, формированием чрескожной чреспеченочной холангистомы. При контрольной фистулографии выявлено спонтанное образование панкреатоеюнального свища, после чего наружный панкреатический свищ закрылся самостоятельно. Сохраняется блок дистального отдела холедоха, в связи с чем оставлена холангиостома, больная принимает внутрь собственную желчь, выделяющуюся по холангиостомическому дренажу. Консилиумом рекомендовано восстановление внутреннего желчеоттока с помощью формирования магнитного холедохоэнтероанастомоза (рис. 7).

Результат гистологического и иммуногистологического исследования: No 04/25680: морфоиммунологическая картина злокачественной стромальной опухоли двенадцатиперстной киш- ки II ст. злокачественности по системе FNCLCC (СД - 117 [KIT] [++/+++]). Данные объективного исследования: рост - 170 см, масса тела - 62 кг.

Перед наложением РЭКБДА 8 февраля 2005 г. проведена эндоскопия верхних отделов ЖКТ для оценки возможности имплантации специального магнита. При этом выявлено, что препилорическая часть антрального отдела и привратник в результате перенесенной операции деформированы в связи с перипроцессом, но их проходимость для эндоскопа сохранена. Оставшаяся в результате резекции двенадцатиперстной кишки ее начальная часть представлена луковицей, завершающейся инвагинатом, образовавшемся в результате ушивания культи кишки. Через 20 сут после операции РЭКБДА отмечен рецидив желтухи, в связи с чем произведена чресфистульная холангиография, при которой отмечено, что причиной окклюзии явилось сочетание двух факторов: склерозирования бесшовного соустья и миграции конкрементов из желчного пузыря в дистальный отдел холедоха (рис. 8).

После наложения пункционного холедоходуоденоанастомоза с целью предотвращения его повторного склерозирования проведено стентирование катушкообразным саморасширяющимся нитиноловым стентом из проволочной мононити ТН-1 (рис. 9). В последующем выполнена литотрипсия с литоэкстракцией из желчного пузыря (чрескожная холецистостомия) и общего желчного протока (через канал чреспеченочной холангиостомы).

Ретроспективно оценивая данное наблюдение, можно пред- положить, что при наличии технической возможности выполнения симультанной холецистэктомии, эпизода, связанного с миграцией конкрементов, можно было бы избежать. Больная находится под наблюдением в течение 10 лет, рецидива желтухи нет.

Клинический случай 4

Больная В., 29 лет. Клинический диагноз: В-клеточная крупноклеточная лимфома с поражением надключичных (слева), медиастинальных, забрюшинных лимфоузлов, правого легкого, поджелудочной железы (?), 4Б стадия, состояние после высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных периферических стволовых клеток. В анамнезе (апрель 2002 г.) имела место клиника острого панкреатита (псевдотуморозного типа), механической желтухи. 19 апреля 2002 г. выполнена ЭРПХГ. Предъявляла жалобы на потливость, повышение температуры до 38,5 °С, похудание (в течение 1 мес на 12 кг), отечность лица и верхней половины туловища. При рентгенографии была выявлена опухоль переднего средосте- ния, поражение правого легкого, при УЗИ - увеличение надключичных (слева), забрюшинных, парапанкреатических лимфоузлов, поджелудочной железы. 20 мая 2002 г. проведена открытая биопсия опухоли средостения. Заключение цитолога: В-клеточная диффузная крупноклеточная лимфома. С 05 по 07.02 проведены 4 курса химиотерапии по схеме ВЕАСОРР - достигнута частичная ремиссия/ стабилизация. По данным КТ, уменьшилась инфильтрация в легких, ширина средостения на уровне бифуркации трахеи 6,5 см, уменьшилась головка поджелудочной железы, забрюшинные лимфоузлы. В августе 2002 г. в связи с недостаточным эффектом терапии и признаками оживления опухоли между курсами было проведено 2 курса химиотерапии по 2-й линии по схеме DHAP - констатировано нарастание положительного эффекта, однако проявления опухоли сохранялись (расширение средостения, очаги в легких, увеличение забрюшинных лимфоузлов).

После проведения 2 курсов химиотерапии по схеме DHAP отмечен незначительный эффект. Учитывая неблагоприятный прогноз у больной с недостаточным эффектом от 6 курсов полихи- миотерапии, выразившимся в виде заведомо нестойкой частичной ремиссии, было решено провести высокодозную консолидацию. Попытка сбора клеток - предшественников гемопоэза - оказалась неудачной. Для повторной попытки сбора клеток больная госпитализирована в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. С целью максимального уменьшения размеров опухоли перед высокодозной химиотерапией больной 18-21.10 проведен курс химиотерапии по схе- ме DHAP: 18-21 - дексаметазон в/в 48 мг, 18.10 - карбоплатин 500 мг, 19.10 в/в цитозар - 7,2 г.

С 25.10 отмечено увеличение ACT, АЛТ до 5 норм. С 01.11.2002 - повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) до 1200 Ед/л. При ультразвуковом исследовании печень не увеличена, структура не изменена. Холедох дилатирован до 2,3 см, дилатация внутрипеченочных желчных протоков - до 0,6 см. Поджелудочная железа обычных размеров и структуры. Вирсунгов проток расширен до 0,3 см. Желчный пузырь дилатирован до 60 мл. Почки, селезенка без особенностей. Забрюшинные лимфоузлы не определяются. Выпота в брюшной полости нет. 05.11.2002 наблюдлась клиническая картина острого холангита, холецистита с повышением температуры тела до 40 °С. В это же время появилась желтуха (би- лирубин - 47 мкмоль/л). Назначена антибактериальная терапия: сульперозон 1,0 2 раза в день в/в, метрагил 0,5 г 3 раза в день, дезинтоксикационная терапия. На фоне проводимой терапии желтуха разрешилась, температура нормализовалась. Попытка эндоскопического дренирования холедоха оказалась безуспешной. 14.11 и 15.11 проведены КТ и МРТ органов брюшной полости - расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, опухолевых образований в брюшной полости не выявлено.

С лечебно-диагностической целью 18.11 проведено чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. С целью профилактики инфекции назначены в/в метрагил 0,5 г 3 раза в день, сульперозон 2,0 г 2 раза в день. 25.11 - попытка бужирования стриктуры общего желчного протока оказалась без- успешной. 25-26.11 - признаки холангита (повышение температуры до фебрильных цифр, боли в правом подреберье, отделение мутной желчи), при посеве желчи выявлен рост энтерококка. Назначен ванкомицин 1,0 г, 2 раза в сутки.

Для восстановления внутреннего желчеотведения принято решение о выполнении РЭКБДА. 15.01 магнит установлен в двенадцатиперстную кишку, совмещен с магнитом в желчном прото- ке. В течение 12 сут компрессии признаков образования соустья нет. Решено провести бужирование кишки в зоне пролежня по месту стояния кишечного магнита. Попытка эффекта не имела.

Предварительно удаленный кишечный магнит повторно установ- лен в эту зону. Спустя 8 сут от второй попытки при контрольной рентгенографии отмечено, что компрессионный холедоходуоде- нальный анастомоз функционирует. Магниты удалены с помощью эндоскопа (рис. 10, 11).

После нормализации состояния, связанного с проявлением желтухи и холангитом, в удовлетворительном состоянии выписана. Рекомендовано наблюдение онкогематолога по месту жительства.

В нижеприведенном наблюдении представлен пример использования постоянных магнитов для лечения наружного тонко-кишечного свища.

Клинический случай 5

Больной К., 60 лет. Диагноз при поступлении: рак желудка рT3N1M0 (III стадия). Находился на стационарном лечении в ГКБ No 52 по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. При обследовании выявлен рак желудка, направлен в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Несколько раз отмечал стул черного цвета. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на периодические боли в эпигастрии. Доступные пальпации лимфоузлы не пальпируются, опухолевые образования в брюшной полости отчетливо не пальпируются.

При эзофагогастродуоденоскопии и рентгеноскопии желудка сразу за розеткой кардии, преимущественно по большой кривизне ближе к передней стенке, видна экзофитная опухоль плотной консистенции, подвижная с изъязвлением, размерами до 5 см в диаметре.

Гистология № 27817 - аденокарцинома.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена лапароскопия - на париетальной брюшине правого подреберья определяются единичные мелкие белесоватые образования (подозрение на метастазы). За время пребывания в отделении состояние больного оставалось стабильным, стул обычного цвета. Гемоглобин крови - 10,8 г/л. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы.

1 февраля 2006 г. выполнены гастрэктомия, спленэктомия. Гистологическое заключение № 19635 - аденокарцинома низкодифференцированная, прорастающая все слои стенки с инфильтрацией малого сальника. В лимфоузлах малого сальника метастазы опухоли, в большом сальнике метастазы не обнаружены. 8 февраля 2006 г. оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости, на операции выявлены спаечная кишечная непроходимость, подпеченочный абсцесс, выполнены назоинтестинальная интубация, рассечение спаек, санация и дренирование брюшной полости. 15 февраля 2006 г. экстренно оперирован в связи с поступлением кишечного содержимого по дренажу брюшной полости. На операции выявлены 2 перфоративных отверстия на расстоянии 10 см друг от друга в стенке петли тонкой кишки, располагавшейся в правом латеральном канале и на расстоянии около 70 см ниже межкишечного соустья. Выполнены ушивание перфораций тонкой кишки, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. 21 февраля 2006 г. оперирован экстренно в связи с поступлением кишечного содержимого по страховому дренажу, на операции выявлен участок новой перфорации до 5 мм в 8 см от ранее ушитой перфора- ции тонкой кишки. Выполнены ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.

22 февраля 2006 г. оперирован вновь в связи поступлением кишечного содержимого по дренажу брюшной полости. На операции выявлена несостоятельность ушитой перфорации тонкой кишки. Выделение кишки из массивных спаек, а также ушивание перфоративного отверстия в условиях воспалительно измененных тканей признаны нецелесообразными, в связи с чем в перфоративное отверстие установлен катетер Петцера (подвесная еюностомия), проведены санация и дренирование брюшной полости. В последующем состояние больного оставалось тяжелым. После 2-й операции отмечено обширное нагноение раны передней брюшной стенки. Кроме того, по страховому дренажу из брюшной полости на 3-и сутки после последней операции вновь отмечено поступление кишечного содержимого, при фистулографии через дренаж установлено, что в непосредственной близости от еюностомы имеется перфоративное отверстие в кишке, через которое поступает кишечное содержимое. Зона перфорации адекватно дренировалась дренажем в правом латеральном канале, поэтому дополнительные методы дренирования не применялись. Больному проводилась массивная антибактериальная терапия максипимом, тиенамом, меронемом, инвансом, микосистом, дифлюканом, амикацином, рифампицином, фунгизоном, ванкомицином. В посевах из раны и из полости абсцесса получен рост синегнойной палочки, клебсиеллы, золотистого стафилококка. Через еюностому больному введен зонд для питания, по которому осуществлялось энтеральное питание смесью "Нутризон". Проводились также парентеральное питание растворами аминокислот, жировыми эмульсиями, витами- нами, промывание полости подпеченочного абсцесса, перевязки раны мазевыми основами, некрэктомии, пункция левой плевральной полости по поводу плеврита. Состояние больного на фоне проводимой терапии постепенно улучшалось: раны очистились, отделяемое по дренажам уменьшилось, показатели крови улучшились, при посевах из раны роста синегнойной палочки не получено. При фистулографии через еюностому удалось визуализировать приводящую и отводящую (от еюностомы и перфоративного отверстия) петли кишки. При этом установлено, что особенности расположения отводящего и приводящего колен дискредитированной свищами тонкокишечной петли таковы, что имеются условия для формирования межкишечного анастомоза (петли кишки располагаются в непосредственной близости одна от другой) (рис. 12).

Принято решение о формировании магнитного межкишечного анастомоза через еюностому под рентгенотелевизионным контролем с целью отключения петли кишки, несущей свищ и перфоративное отверстие.

29 марта 2006 г. установлены 2 магнита через еюностому в приводящую и отводящую петли кишки. Оба магнита самостоятельно сопоставились друг с другом в едином магнитном поле (рентгенотелевизионный контроль) (рис. 13).

11 апреля 2006 г. при фистулографии установлено, что межкишечный анастомоз сформирован, оба магнита удалены на проводниках через еюностому. Выполнена чрезфистульная энтероскопия, проведен визуальный контроль компресионного магнитного анастомоза. При пероральном приеме бария его пассаже происходит по межкишечному (компрессионному) анастомозу, минуя отключенный участок кишки. В последующем катетер Петцера удален, удален также дренаж из брюшной полости после фистулографии (полость абсцесса не визуализируется) (рис. 14).

После констатации формирования межкишечного компрессионного анастомоза на выключение наружного тонкокишечного свища объем отделяемого через еюностому и по дренажу уменьшился с 800-1000 до 50-100 мл/сут, в последующем его поступление прекратилось полностью. Раны боковой стенки живота зажили, лапаротомная рана очистилась, гранулирует. В верхней трети послеоперационного рубца имеется (ДО СИХ ПОР?) рана размерами до 5×6 см, покрытая свежими грануляциями. Выписан домой в относительно удовлетворительном состоянии.

Мы представили наиболее показательные случаи возможного использования постоянных магнитов в промежуточном или завершающем этапе лечения серьезных послеоперационных билиарных осложнений у больных онкологического профиля. Наш опыт позволяет рекомендовать к более широкому внедрению способы и устройства компрессионного типа. Очевидна необходимость дальнейших научных исследований на данную тему.

Обсуждение

Блестящей идее компрессионного соединения полых органов мы обязаны выдающемуся хирур- гу из Чикаго J.B. Murphy, который более 130 лет назад опубликовал оригинальное исследование по бесшовному холецистоэнтеро-, гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозированию с применением специально сконструированного инструмента - пуговки Murphy [17]. С той поры появилось немало энтузиастов-исследователей, предпринявших успешные попытки как в разработке устройств для этого вида операций, так и для расширения области их практического применения. Специфика этой технологии состоит в использовании дозированной силы механического давления на ткани соединяемых органов по периметру планируемого соустья. Компрессирующие устройства обеспечивают идеальное сопоставление слоев стенок полых органов в автоматическом режиме независимо от толщины этих стенок. Другая особенность подобных устройств состоит в том, что после образования бесшовного соединения двух полых органов они (устройства) должны быть удалены из зоны операции, но лучше если они отойдут естественным путем. Следовательно, размеры и конфигурации устройств должны соответствовать анатомо-физиологическим параметрам организма как при их имплантации, так и при отхождении.

К подобным устройствам относятся постоянные магниты, современные устройства из нитинола с эффектом памяти формы, биофрагментируемые кольца из полидиксионона типа ValtracR, сшивающие аппараты с эластичными прокладками типов НЖКА, АКА-2 и другие [18-24]. Имплантацию подобных устройств целесообразно проводить с использованием малоинвазивной технологии через естественные просветы органов или созданные специально доступы по типу фистул к конкретному полому органу или его части. Этим критериям в наилучшей степени отвечают интервенционные радиологические и эндоскопические устройства и технологии, а конкретно - бесшовный компрессионный билиодигестивный анастомоз с использованием магнитных элементов, имплантируемых под рентгенологическим и эндоскопическим контролем.

Располагая значительным экспериментальным и клиническим опытом применения специально сконструированных магнитов для формирования билиодигестивных обходных анастомозов при паллиативном лечении онкологических больных с синдромом механической желтухи, мы использовали эти навыки и в лечении послеоперационных билиарных осложнений. Особенность этой категории больных состоит в том, что тяжесть основного заболевания и объем часто расширенных условно-радикальных операций истощает их иммунный статус. Кроме того, следует учитывать последствия применяемых методов лучевой и химиотерапии.

Одним из основных лечебно-диагностических приемов в билиарной хирургии является чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В условиях длительной механической желтухи прокол печеночной паренхимы является крайне ответственным моментом, связанным с опасностью желчеистечения, холангита, пневмоторакса, гемобилии. Последняя ситуация трудно прогнозируема из-за возможной артериовенозной мальформации сосудов печени, даже при соблюдении всех правил пункции нужно быть готовым к проведению селективной эм- болизации печеночных артерий для устранения такого осложнения [25]. У одной из наших больных, ранее перенесшей панкреонекроз на фоне механической желтухи, вызванной аденомой терминаль- ного отдела холедоха, потребовалась одномоментная эмболизация ветвей печеночной артерии.

По данным литературы, частота тяжелых осложнений при дренировании билиарной системы варьирует от 2,7 до 25%. Легкие осложнения наблюдаются чаще, их частота колеблется от 6,1 до 66%. К этим состояниям относят лихорадку, боли, рвоту, холангит без септицемии, смещение или выпадение дренажа, пневмоторакс. Летальность после выполнения чрескожного чреспеченочного холангиодренирования составляет от 2,5 до 9,5%. В большинстве случаев смертельные исходы связаны с тяжелыми геморрагическими и септическими осложнениями [26].

Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк - от диагностических до сложнейших комбинированных операций. При резекциях печени по поводу гепатобластомы билиарные осложнения чаще возникают после правосторонней гемигепатэтомии, особенно при резекции более 3 сегментов, а, по мнению некоторых авторов, они сочетаются с воспалительными осложнениями при операциях на печени, их частота колеблется от 24% случаев при экономных резекциях до 37% случаев при обширных резекциях.

Большинство авторов считает, что объем кровопотери, длительность операции, а также длительность послеоперационного пребывания в стационаре влияют на частоту воспалительных (септических) осложнений. Частота гнойных осложнений, по данным В.А. Вишневского и соавт. составила 29 (9,3%) на 311 резекций печени. Неинфицированные жидкостные скопления в зоне операции и плевральной полости возникают, соответственно, в 9,3 и в 7,1% случаев [27]. Частота билиарных осложнений после резекций печени в последнее время практически не изменилась и составляет 3-12%. При сочетанных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках и билиодигестивных реконструкциях эти величины еще выше - до 30% [7].

Одной из значительных проблем билиарных осложнений являются стриктуры хирургических гепатикоэнтеральных анастомозов. Значительное внимание уделяется решению этой проблемы путем применения технологии компрессионного формирования обходного пути желчеоттока с помощью магнитных элементов [28-31].

Для восстановления проходимости билиарных соустий при трансплантации печени предложены магнитные устройства для бесшовного билиобилиарного анастомозирования по типу "конец в конец". Работы носят в основном экспериментальный характер, тем не менее получены определенно положительные мнения о возможности их внедрения в клиническую практику [32, 33].

Несмотря на оптимальные условия формирования компрессионных анастомозов: идеальное сопоставление слоев соединяемых органов и отсутствие инородных тел в зоне соустья после его формирования, бесшовные анастомозы также подвержены существенной ретракции и рубцеванию с течением времени. Предвидеть ход окончательного созревания соустья на срок от 6 до 12 мес невозможно, так как имеются примеры, в том числе наш опыт, когда широкий анастомоз в течение короткого периода закрывался у одних больных, а в других наблюдениях, претерпевая ретракцию, функционировал адекватно в течение нескольких лет. Решение этой проблемы состоит не только в поиске предикторов потенциального склерозирования, но и в обеспечении сохранности просвета компрессионного анастомоза путем его армирования [придания анастомотическому каналу каркасности]. Подобное мнение представлено в основном под влиянием результатов экспериментальных операций [34, 35].

При использовании армирующих стентов из нитинола, в том числе с покрытием, возникают присущие каркасным анастомозам проблемы - перифокальное воспаление. Тем не менее есть еще одна интересная точка зрения - армировать бесшовное соустье на определенный период времени, применяя для этого стенты, изготовленные из биодеградируемого материала. Экспериментальные результаты такой тактики обнадеживают внедрением в клиническую практику [36]. В то же время пока не представлено убедительных данных - за или против - дополнительного стентирования бесшовных соустий [37].

Заключение

Представляя собственный небольшой опыт использования магнитных обходных анастомозов в этапном лечении послеоперационных билиарных осложнений у онкологических больных, мы считаем оправданными те показания к их применению, когда иными способами в каждой конкретной ситуации помочь больному было нельзя.

Литература

1. Чиссов В.И., Дарьялова С. Л., Борисов В.И. Основные принципы и методы лечения онкологических больных. HTML- версия от 18.08.2015. URL: http://travelexpress.lt/obschaja-onkologija/osnovnyje-principy-i-metody-lechenija.html

2. Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Егорова А.В. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении послеоперационных хирургических осложнений у онкологических больных // SonoAce Ultrasound. 2006. Vol. 14. P. 47-50.

3. Capussotti L., Ferrero A., Vigano L. et al. Bile leakage and liver resection. Where is the risk? // Arch. Surg. 2006. Vol. 141. P. 690-694.

4. Erdogan D., Busch O.R.C., van Delden O.M. et al. Incidence and management of bile leakage after partial liver resection // Dig. Surg. 2008. Vol. 25. P. 60-66.

5. Tanaka S., Hirohashi К., Tanaka H. et al. Incidence and management of bile leakage after hepatic resection for malignant hepatic tumors // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 195, N 4. P. 484-489.

6. Nagano Y., Togo S., Tanaka K. et al. Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection // World J. Surg. 2003. Vol. 27. P. 695-698.

7. Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Билиарные осложнения после резекций печени // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. No 8. С. 61-68.

8. Савельев В.С, Балалыкин А.С., Авалиани М.В., Баширов А.Д. и др. АС СССР No 1708313 "Способ формирования магнит- ного компрессионного холецистогастро-анастомоза" (приоритет от 20 июля 1989 г.).

9. Авалиани М.В., Баширов А.Д. Холецистодигестивные анастомозы в лечении обтурационной желтухи опухолевой этиологии // Клин. хир. 1990. No 2. С. 145-149.

10. Савельев В.С., Авалиани М.В., Чигогидзе Н.А. Устройство для формирования компрессионных билиодигестивных анастомозов. Свидетельство на полезную модель No 8236 от 16.11.1998.

11. Савельев В.С., Авалиани М.В., Капранов С.А., Болдина Т.Б. Эндоскопические билиодигестивные анастомозы с использованием магнитных элементов (экспериментально-клиническое исследование) // Хирургия. 1993. No 3. С. 10-18.

12. Saveliev V.S. Avaliani M.V. Bashirov A.D. Endoscopic magnetic cholecystodigestive anastomoses: personal technique for palliative treatment of distal bile duct obstruction // J. Laparoendosc. Surg. 1993. Vol. 3, N 2. P. 99-112.

13. Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф., Болдин Б.В., Долгушин Б.И. Рентгеноэндоскопическое лечение механической желтухи методом компрессионного билиодигестивного анастомозирования // Анналы хир. 1998. No 5. С. 40-46.

14. Avaliani M., Chigogidze N., Nechipai A., Dolgushin B. Magnetic Compression Biliary-Enteric Anastomosis for Palliation of Obstructive Jaundice: Initial Clinical Results // J. Vasc. Interv. Radiol. 2009. Vol. 20, N 5. P. 614-623.

15. Авалиани М.В., Долгушин Б.И. Билиодигестивные компрессионные анастомозы с использованием магнитных элементов. / под ред. Б.И. Долгушина. М. : Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 11, с. 150-167. Эндобилиарная интервенционная онкорадиология. 227 с.

16. Долгушин Б.И., Стилиди И.С., Авалиани М.В., Нечипай А.М. и др. Опыт компрессионной магнитной гепатикоеюностомии в лечении наружного желчного свища // Анналы хир. 2012. No 5. С. 48-52.

17. Murphy J.B. Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal, entero-intestinal anastomosis, and approximation without sutures (original research) // Med. Rec. N.Y. 1892. Vol. 42. P. 665-676.

18. Каншин Н.Н., Пермяков Н.К., Джалагония Р.А. и др. Бесшовные анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта в условиях постоянного магнитного поля и без него // Архив патол. 1978. No 8. 56-57.

19. Каншин Н.Н., Яковлев С.И. Билиодигестивный анастомоз с помощью магнитных элементов : тез. докл. VII Всероссий- ского съезда хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". Л., 1989. С. 206.

20. Гераськин В.И., Васильев Г.С., Шарипов Н.А. Применение сил воздействия постоянных магнитов в хирургии пищеварительного тракта . 2-й Всесоюз. науч.-тех. конф. "Проблемы техники в медицине". Тольятти, 1981. С. 143.

21. Зиганьшин РВ., Бородин Н.А., Гюнтер В.Э. и др. Новый способ формирования компрессионных билиодигестивных анастомозов при помощи устройства из металла с памятью формы : всесоюзная научная конференция "Сверхупругость, эффект памяти и их применение в новой технике". Томск, 1985. С. 164-165.

22. Cope C. Creation of compression gastroenterostomy by means of the oral, percutaneous, or surgical introduction of magnets: feasibility study in swine // J. Vasc. Interv. Radiol. 1995. Vol. 6. P. 539-545.

23. Cope C. Evaluation of compression cholecystogastric and cholecystojejunal anastomoses in swine after peroral and surgical introduction of magnets // J. Vasc. Interv. Radiol. 1995. Vol. 6. P. 546-552.

24. Hardy T.J., Pace W.G., Maney J.W. et al. A biofragmentable ring for sutureless bowel anastomosis: an experimental study // Dis. Colon Rectum. 1985. Vol. 28. P. 484-490.

25. Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Черкасов В.А. и др. Селективная эмболизация печеночных артерий при геморрагических осложнениях чрескожной чреспеченочной холангиостомии // Анналы хир. гепатологии. 2007. No 4. С. 63-68.

6. Павловский А.В. Козлов, А.В., Поликарпов А.А. Нарушение проходимости желчевыводящих путей // Практ. онкология. 2006. Т. 7, No 2. С. 84-88.

27. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Осложнения после операций на печени // Операции на печени. Руководство для хирургов. Гл. IX, с. 131-135 М.: Миклош, 2003. 164 с.

28. Muraoka N.. Uematsu H, Yamanouchi E. et al. Yamanouchi magnetic compression anastomosis for bilioenteric anastomotic stricture after living-donor liver transplantation // J. Vasc. Interv. Radiol. 2005. Vol. 16, N 9. P. 1263-1267.

29. Yukawa N., Rino Y., Yamanouchi E., Saeki H. et al. A case of magnetic compression anastomosis between the common bile duct and the duodenum after distal gastrectomy with Roux-Y reconstruction and cholecystectomy // Jpn J. Gastroenterol. 2008. Vol. 105, N 10. P. 1523-1528.

30. Xiaohai Cui, Peng Lei, Shiqi Liu, Xuemin Liu et al. A sutureless method for digestive tract reconstruction during pancreaticoduodenectomy in a dog model // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 1. P. 289-296.

31. Li J., Lu Yi, Bo Qu,, Zhang Zh. et al. Application of a New Type of Sutureless Magnetic Biliary-Enteric Anastomosis Stent for One-Stage Reconstruction of the Biliary-Enteric Continuity After Acute Bile Duct Injury: An Experimental Study // J. Surg. Res. 2008. Vol. 148. P. 136-142.

32. Shi-Qi Liu, Peng Lei, Xiao-Hai Cui et al. Sutureless anastomoses using magnetic rings in canine liver transplantation model // J. Surg. Res. 2013. Vol. 185. P. 923-933.

33. Takao S., Matsuo Y., Shinchi H. et al. Magnetic compression anastomosis for benign obstruction of the common bile duct // Endoscopy. 2001. Vol. 33, N 11. P. 988-990.

34. Cope C., Clark T.W.I., Ginsberg G., Habecker P. Stent placement of gastroenteric anastomosis formed by magnetic compression // J. Vasc. Interv. Radiol. 1999. Vol. 10. P. 1379-1386.

35. Cope C., Ginsberg G. Long-term patency of experimental magnetic compression gastroenteric anastomoses achieved with covered stents // Gastrointest. Endosc. 2001. Vol. 53, N 7. P. 780-784.

36. Laukkarinen J., Sand J., Leppiniemi J. et al. A novel technique for hepaticojejunostomy for nondilated bile ducts: a purse-string anastomosis with an intra-anastomotic biodegradable biliary stent // Am. J. Surg. 2010. Vol. 200. P. 124-130.

37. Mercado M.A., Chan C., Orozco H, et al. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury: a dilemma not answered? // Arch. Surg 2002 Jan. Vol. 137, N 1. P. 60-63.