Робот-ассистированная хирургия в лечении больных с опухолями позвоночникa
Резюме Оперативные вмешательства у больных с опухолями позвоночника связаны с удалением опухоли и стабилизацией позвоночного столба чаще всего транспедикулярными фиксаторами. Использование роботизированной системы позволило увеличить точность установки винтов, снизить количество осложнений, значительно уменьшить время облучения персонала.
Ключевые слова:опухоли позвоночника, робот-ассистированная хирургия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 53-55.
Первичные опухоли позвоночника составляют небольшую часть в структуре онкологической заболеваемости. Подавляющее большинство опухолей позвоночника являются метастатическими (96%). Около 30% всех онкологических больных имеют метастазы в позвоночник [8], причем у 25-50% этих пациентов возникает компрессия спинного мозга [6]. Успехи лекарственного лечения привели к увеличению продолжительности жизни онкологических больных, однако метастазы в позвоночник часто приводят к развитию болевого и компрессионного синдрома, что значительно ухудшает качество жизни, а зачастую приводит к отказу от проведения специального лечения. В связи с этим возросло количество оперативных вмешательств при метастазах в позвоночник, которые позволяют устранить компрессионный синдром, нестабильность и таким образом улучшить качество жизни. Большинство оперативных вмешательств выполняется в объеме декомпрессии и стабилизации соответствующего отдела позвоночного столба транспедикулярными фиксаторами. Появление роботизированной системы позволило увеличить точность установки винтов, снизить количество осложнений, уменьшить время облучения персонала [3]. Материал и методы
Мы проанализировали результаты оперативного лечения 20 пациентов с опухолями позвоночника, которым были установлены транспедикулярные винты под контролем роботизированной системы (Renaissance, Mazor Robotics Ltd.) с 2013 по 2015 г.
В исследование были включены 20 пациентов (12 женщин, 8 мужчин). Средний возраст - 53 года (41-63). Опухоль локализовалась в грудном или поясничном отделе позвоночника. Гистологически у 2 больных наблюдались первичные опухоли (1 - мезенхимальная хондросаркома, 1 - остебластома), у 18 больных метастазы рака различной локализации (8 - молочной железы, 5 - рак почки, 2 - рак шейки матки, 2 - рак из невыявленного первичного очага, 1 - рак полости рта). В подавляющем большинстве случаев устанавливалась 8-винтовая система стабилизации.
В предоперационном периоде всем пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) с толщиной срезов 1 мм. Эти данные загружались на станцию предоперационного планирования. Далее хирург на экране на трехмерной виртуальной модели планировал траекторию введения транспедикулярных винтов, толщину и длину винта (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Далее устанавливали платформу для управления роботом и выполняли 2 рентгеновских снимка (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Данные предоперационной КТ синхронизировали с рентгеновскими снимками и роботизированной системой.
Робот выставляет направитель для введения винта по запрограммированной траектории (рис. 3), и хирург вводит транспедикулярный винт.
&hide_Cookie=yes)
Результаты
Ни у одного пациента не было осложнений, связанных с установкой транспедикулярных винтов. В послеоперационном периоде по данным стандартной рентгенографии и КТ у всех пациентов отмечалась корректная установка винтов. У всех пациентов отмечено улучшение качества жизни в виде регрессии неврологического дефицита и/или уменьшения интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале.
Обсуждение
Хирургические вмешательства играют большую роль в лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника, причем если при первичных опухолях позвоночника цель оперативного вмешательства - это радикальное удаление опухоли, то при метастатическом поражении основной задачей является декомпрессия нервных структур и стабилизация позвоночного столба. В последние годы значительно увеличилось количество декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств у больных с метастатическим поражением позвоночника, при данном виде вмешательств для стабилизации в основном используются транспедикулярные системы [1, 7]. Некорректная установка винтов может приводить к нестабильности, а также к более серьезным последствиям, например, при попадании винта в позвоночный канал на грудном уровне описаны случаи повреждения аорты. Особенно часто осложнения случаются у пациентов с деформациями позвоночника. Установка транспедикулярных винтов производится под контролем интраоперационного рентгеновского оборудования, что увеличивает лучевую нагрузку на медицинский персонал.
В нашем исследовании мы использовали робот-ассистированную установку транспедикулярных винтов у больных с опухолями позвоночника. Данная методика позволяет выполнять установку винтов с большой точностью, уменьшает осложнение и время облучения персонала.
Pechlivanis и соавт. [5] анализировали точность установки винтов с помощью роботизированной системы на поясничном уровне. По данным послеоперационной КТ у 133 больных с неопухолевой патологией поясничного отдела позвоночника в аксиальной проекции 91,7% винтов установлены точно в ножки позвонков и 6,8% имели отклонения <2 мм. В ретроспективном исследовании Devito и соавт. [2] послеоперационная КТ показала точную установку винтов под контролем роботизированной системы в 98,3% случаев. Kantelhardt и соавт. [4] изучили функциональные результаты пациентов, которым были установлены транспедикулярные винты под контролем роботизированной системы. Было выявлено, что в данной группе пациенты получали меньше обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой, к тому же сократилось нахождение пациентов в стационаре.
Результаты нашего исследования показывают, что данный метод может успешно применяться и у больных с опухолевой патологией позвоночника. Кроме установки транспедикулярных винтов, возможно выполнение робот-ассистированной вертебропластики и биопсии опухоли.
Литература
1. Bilsky M.H., Laufer I., Burch S. Shifting paradigms in the treatment of metastatic spine disease. Spine. 2009; Vol. 34: S101-7.
2. Devito D.P., Kaplan L., Dietl R., et al. Clinical acceptance and accuracy assessment of spinal implants guided with SpineAssist surgical robot: retrospective study. Spine. 2010; Vol. 35: 2109-15.
3. Hu X., Scharschmidt T., Ohnmeiss D., Lieberman I. Robotic assisted surgeries for the treatment of spine tumors. Int J Spine Surg. 2015; Vol. 9: 1.
4. Kantelhardt S.R., Martinez R., Baerwinkel S., et al. Perioperative course and accuracy of screw positioning in conventional, open robotic-guided and percutaneous roboticguided, pedicle screw placement. Eur Spine J. 2011; Vol. 20: 860-8.
5. Pechlivanis I., Kiriyanthan G., Engelhardt M., et al. Percutaneous placement of pedicle screws in the lumbar spine using a bone mounted miniature robotic system: first experiences and accuracy of screw placement. Spine. 2009; Vol. 34: 392-8.
6. Rades D, Abrahm J.L. The role of radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression. Nat Rev Clin Oncol. 2010; Vol. 7: 590-8.
7. Wang J.C., Boland P., Mitra N., et al. Single-stage posterolateral transpedicular approach for resection of epidural metastatic spine tumors involving the vertebral body with circumfer- ential reconstruction: results in 140 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine. 2004; Vol. 1: 287-98.
8. Wong D.A., Fornasier V.L., MacNab I. Spinal metastases: the obvious, the occult, and the impostors. Spine. 1990; Vol. 15: 1-4.