Реконструкция комбинированных дефектов свода черепа у больных со злокачественными опухолями волосистой части головы

В результате исследования были сделаны выводы о том, что большинство дефектов может быть восстановлено с помощью местных кожно-апоневротических лоскутов, при необходимости в комбинации с расщепленными свободными кожными трансплантатами. Реконструкцию реваскуляризированными лоскутами следует рассматривать, когда все другие, более простые варианты пластики исчерпаны. Использование аллотрансплантатов оправданно при дефектах костей свода черепа в эстетически важных областях, таких как лобная, с целью сохранения контуров головы и защиты головного мозга от внешних воздействий. От реконструкции ограниченных дефектов костей черепа можно воздержаться без существенных последствий для больного.

Восстановление мягких тканей волосистой части головы и костей свода черепа после удаления опухолей является неотъемлемой частью социальной и трудовой реабилитации пациентов. Существуют клинические ситуации, когда реконструкцию дефекта необходимо выполнить и по жизненным показаниям - в случае обнажения во время операции жизненно важных структур. Ограниченные по глубине, но распространенные по площади дефекты кожи, особенно в эстетически важных областях, таких, как лобная, а также дефекты, включающие кожу, подлежащие мягкие ткани и кости свода черепа, всегда требуют реконструкции [3].

Краткий анализ используемых способов пластики

Расщепленный и полнослойный кожные лоскуты применяются, когда реципиентное ложе хорошо кровоснабжается. Размер дефекта может быть внушительным, но необходимым условием для хорошего приживления трансплантата являются интактные надкостница или фасция. Кожный лоскут поверх кости, лишенной надкостницы, всегда плохо адаптируется и легко некротизируется вследствие недостаточного кровоснабжения [4, 5].

Кровоснабжение мягких тканей волосистой части головы осуществляется посредством парных надблоковых, надглазничных, поверхностных височных, задних ушных и затылочных артерий и сопровождающих их вен [6]. По данным Lesavoy, кожно-апоневротические лоскуты за счет хорошего кровоснабжения сразу из нескольких источников могут быть с успехом использованы для пластики дефектов размером до 450 см2, или до 50% площади скальпа. Так, при обширных дефектах можно выкроить лоскут необходимого размера для укрытия раны, а донорское ложе восстанавливать с помощью расщепленного кожного трансплантата. Последнее в идеале должно располагаться в наименее эстетически значимых зонах и содержать надкостницу. Ткани теменной области наиболее эластичны, поэтому они лучше всего подходят для формирования кожно-фасциального лоскута, который должен включать как минимум один питающий сосуд. При размере дефекта до 100 см2 местных тканей может быть достаточно для закрытия и дефекта, и донорского ложа при широкой препаровке и выполнении галеальных насечек [7].

Для реконструкции дефектов скальпа и костей свода черепа применяются также кожно-мышечные лоскуты с включением трапециевидной, большой грудной или широчайшей мышцы спины. Из их достоинств следует отметить относительную простоту забора и возможность реконструкции распространенных по площади и глубине дефектов скальпа и костей свода черепа. Возможность применения регионарных лоскутов для восстановления дефектов исключительно затылочной либо затылочно-височной области ограничивает их использование. Относительным недостатком кожно-мышечных лоскутов, особенно у тучных больных, является их излишний объем. Среди других недостатков можно выделить неудовлетворительные функциональные и эстетические результаты со стороны донорского ложа, необходимость менять положение пациента во время операции. Ишемия вследствие ротации сосудистой ножки в сторону дефекта либо компрессия последней извне могут привести к частичному или полному некрозу лоскута. Количество местных осложнений увеличивается среди курильщиков, больных мультифокальным атеросклерозом, диабетом. Реконструкция с использованием регионарных лоскутов на мышечной ножке может быть методом выбора в случаях, когда имеются противопоказания для пластики свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами [8, 9].

В онкологической практике нередко возникают ситуации, когда больной поступает с рецидивом опухоли после лучевой терапии и/или неоднократных хирургических вмешательств. При этом процесс зачастую распространяется на кости свода черепа, а возможности пластики с использованием местных тканей в силу выраженного рубцового процесса зачастую исчерпаны. В этом случае оптимальным пластическим материалом считаются различные по составу и размеру реваскуляризированные лоскуты. Выбор последних зависит от многих факторов: площади дефекта, длины сосудистой ножки, размера и толщины лоскута, возможных осложнений со стороны донорского ложа, а также предпочтений хирурга. Для восстановления распространенных по площади дефектов (от 150 см2) хорошо зарекомендовали себя мышечные лоскуты с включением широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота. Достаточный массив пересаживаемой мышечной ткани позволяет надежно укрыть алло- или аутотрансплантаты, восполнить при необходимости глубокие дефекты [10]. Реконструкция обширных дефектов скальпа, вплоть до тотального его поражения, также возможна с помощью лоскута большого сальника [11]. Метод забора трансплантата достаточно прост, но его использование ограничено ввиду необходимости вы- полнения лапаротомии [12-14].

Кожно-фасциальные лоскуты предплечья и лопатки оптимально подходят для реконструкции дефектов лобной области. По мнению В.А. Соболевского, применение последних оправданно при размерах дефекта, не превышающих 10×15 см, и отсутствии других альтернативных, более простых методов реконструкции [15].

Пластика костей свода черепа предпочтительна при обширных дефектах, для предотвращения синдрома трепанированных, защиты головного мозга от внешних воздействий и в эстетических целях. Диапазон используемых материалов и методик краниопластики достаточно широк и продолжает увеличиваться. На данный момент аллотрансплантаты, такие как титановая сетка, пластмассы из группы метиметакрилатов и гидроксиапатит, получили наибольшее распространение. Титановая сетка позволяет закрыть большие костные дефекты и редко вызывает реакцию отторжения трансплантата. Из ее недостатков следует отметить хорошую тепло- и холодопроводимость. Иногда она может быть причиной артефактов, обнаруживаемых при контрольных рентгенологических исследованиях, что снижает их информативность. Метилметакрилат также широко применяется в реконструкции костей свода черепа. Этот материал долговечный, легко формируется по размеру и форме дефекта, хуже металла проводит тепло и холод [16, 17].

Для злокачественных опухолей кожи скальпа характерен инвазивный рост с поражением не только костей свода черепа, но и твердой мозговой оболочки и коры головного мозга. В таких случаях предпочтительно удалять экстра- и интракраниальные компоненты опухоли en bloc. Поражен- ная опухолью ткань головного мозга удаляется до макроскопически не измененного, "здорового" участка в пределах физиологически дозволенного. При опухолевой инвазии функциональных зон коры больших полушарий (двигательная, речевая и т.д.) хирургическая тактика должна быть более сдержанной. При распространенных опухолях далеко не всегда можно удалить последнюю в едином блоке. В этих случаях на первом этапе удаляют экстракраниальный компонент с резекцией костей свода черепа, отступив 1-1,5 см от опухолевой инфильтрации. Вторым этапом удаляют пораженную твердую мозговую оболочку и участок коры головного мозга по возможности в пределах здоровых тканей. С целью предотвращения послеоперационной ликвореи пластика твердой мозговой оболочки выполняется с помощью надкостничного лоскута, широкой фасции бедра или свободным жировым лоскутом передней брюшной стенки [18-20].

Характеристика собственного материала

В хирургическом отделении опухолей черепно- челюстно-лицевой области РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 2003 по 2013 г. были прооперированы 13 пациентов с распространенными злокачественными эпителиальными опухолями кожи волосистой части головы с инвазией в кости свода черепа. Всем 13 больным до поступления в клинику РОНЦ им. Н.Н. Блохина проводили неоднократные хирургические вмешательства по удалению опухоли (от 1 до 4) и курсы лучевой терапии (от 46 до 50 Гр) на зону операции по месту жительства, поэтому они стадированию не подвергались. Среди них у 10 (76,9%) морфологический тип опухоли соответствовал базально-клеточному раку кожи, у 3 (23,1%) - плоскоклеточному. Средняя площадь мягкотканного дефекта после удаления опухолей у этих пациентов составила 132 см2 (40-204 см2). Всем больным потребовалась резекция костей свода черепа в различном объеме. Из них резекция твердой мозговой оболочки выполнена у 5 (38,4%), у 1 (7,6%) пациента при локализации опухоли в затылочной области резецирована кора больших полушарий теменно-затылочной области вследствие вовлечения последней в опухолевый процесс. Пластика твердой мозговой оболочки проводилась свободным надкостничным лоскутом. Реконструкция костей свода черепа проведена 3 (23%) больным, в 1 (7,6%) случае заранее изготовленным индивидуальным титановым сетчатым аллотрансплантатом при локализации дефекта в лобной области (рис. 1) и в 2 (15,2%) - пластиной из протакрила. Больные, которым не выполнялась пластика костей свода черепа, в будущем не предъявляли активных жалоб на головные боли местного и общего характера возникающие и/или усиливающиеся при изменении атмосферного давления и температуры окружающей среды (так называемый синдром трепанированных). Для реконструкции дефекта в 7 (53,8%) случаях использовали комбинированный метод, включающий пластику образовавшегося дефекта перемещенным кожно-жировым лоскутом скальпа и донорского ложа расщепленным свободным кожным лоскутом с передней поверхности бедра (рис. 2, 3); в 5 (38,4%) случаях использованы реваскуляризиро- ванные свободные аутотрансплантаты (лоскут большого сальника - 2 (рис. 4); лучевой - 1; ТДЛ - 1; лопаточный - 1); у 1 (7,6%) пациента пластика дефекта выполнена перемещенным кожно-мышечным лоскутом с включением трапециевидной мышцы (рис. 5). Из местных осложнений наблюдался кра- евой некроз перемещенного лоскута скальпа, который возник в 1 (7,6%) случае (см. таблицу).

Собственные клинические наблюдения

Лечение больных с распространенными опухолями кожи волосистой части головы требует тщательного предоперационного планирования и участия хирургов нескольких специальностей, анестезиологов, лучевых терапевтов. Способ реконструкции во многом зависит от размера дефекта, состояния тканей, общего статуса пациента. Большинство дефектов может быть восстановлено с помощью местных кожно-апоневротических лоскутов, при необходимости в комбинации с расщепленны- ми свободными кожными трансплантатами. Реконструкцию свободными реваскуляризированными лоскутами следует рассматривать, когда все другие, более простые варианты пластики исчерпаны. Дефекты костей свода черепа предпочтительно восстанавливать в эстетически важных областях, таких как лобная, с целью сохранения контуров головы и защиты головного мозга от внешних воздействий. От реконструкции ограниченных дефектов костей черепа можно воздержаться без существенных последствийдля больного.