Роль тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии в морфологической верификации рака легкого

Эпидемиология рака легкого

В 2008 г. в России зарегистрировано 56 767 новых случаев рака легкого.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак легкого занимает 1-е место (20,4%), женского населения - 9-е место (3,9%). С 2003 по 2008 г. абсолютное число вновь выявленных случаев рака легкого снизилось на 5,5% у мужчин и увеличилось на 6,8% у женщин.

Рак легкого - ведущая причина смертности от злокачественных заболеваний населения России. В 2008 г. в России от рака легкого умерли 51 364 человек. В структуре смертности мужчин рак легкого занимает 1-е место (27,8%), женщин - 4-е место (6,5%). Число умерших от рака легкого в России с 2003 по 2008 г. уменьшилось на 3,9% у мужчин и увеличилось на 0,2% у женщин [1].

Несмотря на общее состояние пациента, отсутствие потери массы тела, женский пол (что ассоциируется с лучшим прогнозом), биологическая природа опухоли является основным фактором, определяющим прогноз течения заболевания [2]. Одной из ведущих характеристик опухоли, когда выявляется запущенная опухоль и прогнозы 5-летней выживаемости не превышают 5%, является степень дифференцировки - низкая или ее отсутствие [3].

С учетом данных отечественной и мировой литературы на долю запущенных случаев рака легкого приходится 56-69% случаев [1]. К моменту выявления опухоли доля местнораспространенных форм рака или случаев наличия отдаленных метастазов, когда оперативное лечение не показано, может достигать 75% [4].

Несмотря на большой перечень используемых методик получения образцов опухолевой ткани, доля морфологически верифицированных случаев заболевания остается крайне низкой и не превышает 65,3% [1], что не позволяет оказывать значительной части заболевших таргетную медицинскую помощь.

Основные объекты ЭУС-ТИП

С помощью ЭУС-ТИП диагноз может быть верифицирован в подавляющем большинстве случаев. Для этого необходимо, чтобы опухолевый очаг - объект биопсии - мог быть выведен в "ультразвуковое окно". Первичная опухоль может быть визуализирована при центральном раке легкого либо при периферическом раке независимо от его локализации, но при условии, что данная зона может быть визуализирована при ультразвуковом сканировании из просвета пищевода.

Другими объектами для ЭУС-ТИП являются лимфатические узлы средостения. ЭУС позволяет выявить лимфаденопатию в коллекторах, прилежащих к пищеводу и левой паратрахеальной зоне (L2 и L4), в коллекторах аортопульмонального окна (5-я группа), бифуркационной зоны (7-я группа), заднего средостения (8-я и 9-я группы). Ограничением для ЭУС являются группы R2 и R4, которые сложно визуализировать из-за влияния воздушных артефактов, вызванных предлежанием ткани легкого на пути распространения ультразвуковой волны в данной зоне [5]. Левый и правый надпочечники также могут быть объектами ЭУС-ТИП. Увеличение надпочечников при раке легкого встречается в 10% случаев, однако при морфологическом исследовании только в 32% наблюдений увеличение надпочечника было обусловлено его метастатическим поражением, в 68% случаях была обнаружена аденома [6]. Левый надпочечник является стандартным объектом обследования при проведении ЭУС средостения [7]. Визуализация и констатация факта увеличения надпочечника являются показанием для его морфологической оценки по материалу аспирационной биопсии: при подтверждении его метастатического поражения, стадируется M1-поражение, в связи с чем вопрос о возможности хирургического лечения не обсуждается. Под контролем эндоскопической ультрасонографии может быть выполнена ЭУС-ТИП увеличенных лимфатических узлов верхнего этажа брюшной полости, а также очаговых поражений печени [8], нередко являющихся вторичными метастатическими поражениями при раке легкого.

ЭУС-ТИП из просвета верхних отделов ЖКТ при раке легкого характеризуется высокими чувствительностью и специфичностью: 89 и 100% соответственно [9].

Способы морфологической верификации диагноза

К основным относят эндоскопический и транскутанный пункционные способы. Могут выполняться также диагностические хирургические вмешательства.

Исходя из того, что выполнение хирургического вмешательства при распространенном раке легкого нецелесообразно, неоправданно применение хирургического метода с целью получения материала для морфологической верификации диагноза. С этой целью применяются малоинвазивные способы получения образцов ткани для морфологической идентификации опухоли. От качества и количества полученного биопсийного материала зависят точность морфологической оценки и адекватность диагностического вывода, а также возможность проведения генетического анализа на наличие изменений в генах EGFR и ALK с целью планирования и подбора индивидуальной терапии.

Роль эндоскопических способов в диагностике рака легкого

Бронхоскопия

При центральной локализации опухолевого поражения диагностическая точность исследования биопсийного материала, полученного при бронхоскопии, составляет 70-90% [10]. В случаях, когда опухоль имеет периферическую локализацию, диагностическая точность бронхоскопии падает до 40% [11]. Одна из методик, используемых при бронхоскопии, - это бронхоальвеолярный лаваж. Чувствительность, специфичность и точность бронхоальвеолярного лаважа, по данным [12], составили 46,9; 91,6 и 70,5% соответственно. Частота идентификации опухоли по материалу, полученному путем трансбронхиальной пункции, варьирует от 20 до 89%, а частота осложнений при этом составляет 0,08-5% [13].

Комбинирование методик бронхоальвеолярного лаважа и трансбронхиальной пункции позволяет оптимизировать результаты диагностического поиска.

Эндобронхиальное радиальное ультразвуковое исследование

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование с помощью радиальных мини-датчиков - это один из способов повышения информативности бронхоскопии. Так, при размере опухолевого очага более 2 см диагностическая ценность бронхоскопии повышается с 36 до 58-70% [14]. После визуализации патологического очага выполняется прецизионная щипцовая биопсия.

Эндобронхиальное конвексное ультразвуковое исследование (ЭБУС-ТИП)

Эндоскопическое ультразвуковое исследование с помощью конвексного эхоэндоскопа позволяет получить биопсийный материал малоинвазивным и безопасным способом, путем выполнения ЭУС- ТИП. Диагностическая ценность этого метода весьма высокая - чувствительность и специфичность достигают 95 и 100% соответственно [15].

ЭУС-ТИП+ЭБУС-ТИП

В метаанализе данных, которые были получены в ходе обследования 811 пациентов, страдающих раком легкого, в 33% наблюдений было выполнено сочетанное исследование с применением ЭУС-ТИП и ЭБУС-ТИП, чувствительность и специфичность которого составили 91% и 100% соответственно [9].

Торакоскопия

Когда верифицировать диагноз по ряду при- чин невозможно, выполняется торакоскопия. Ценность торакоскопии в постановке онкологического диагноза составляет 93-97% [16]. Торакоскопия является относительно безопасным методом - осложнения могут встречаться в 1,9% случаев [17]. Летальные исходы встречаются крайне редко - частота их возникновения составляет 1 на 8000 торакоскопий [18].

Медиастиноскопия

Еще одним методом, позволяющим верифицировать диагноз и определять стадию опухолевого поражения, является медиастиноскопия. Чувствительность медиастиноскопии при раке легкого составляет 80-95% [19]. Осложнения встречаются в 2-5% случаев, наиболее частые - осиплость голоса, инфекционные осложнения и кровотечение [20].

Транскутанные пункции

Чрескожные трансторакальные пункции

Чрескожные трансторакальные пункции первичного опухолевого очага или увеличенных лимфатических узлов могут осуществляться под рентгенологическим контролем - КТ- или флюороскопическим наведением. Основными осложнениями, встречающимися при данном методе получения биологического материала, являются кровотечения (10%) и пневмоторакс (20%) [21]. Распространение опухолевых клеток по пункционному каналу на легочную паренхиму, плевру, грудную стенку может встречаться в 0,01-0,06% случаях [22]. К противопоказаниям к проведению пункций под контролем лучевых методов можно отнести выполненную ранее пневмонэктомию, тяжелые обструктивные болезни легких (буллезная эмфизема и др.), состояния, при которых пациент находится на искусственной вентиляции легких, случаи, когда опухоль локализуется вблизи крупного кровеносного сосуда (в связи с высоким риском повреждения сосуда и развития кровотечения) [23]. Диагностическая ценность трансторакальной пункции варьирует в пределах 80-95%. Чувствительность, специфичность и точность чрескожной ТИП колеблются в пределах 82-99%, 86-100%, 64-97% соответственно [24].

Торакоцентез

Диагностическая ценность в обнаружении опухолевых клеток повышается при повторном исследовании и может достигать 60-80% [25]. К сожалению, когда торакоцентез оказывается единственной процедурой, позволяющей верифицировать диагноз, ценность данного метода в проведении генетического анализа весьма мала и составляет 3,7% [26].

Таким образом, существует множество методик, с помощью которых при раке легкого возможны визуализация опухолевого очага, получение материала для морфологической верификации диагноза, стадирования заболевания, в том числе стадирова- ния с морфологической верификацией локореги- нальных и, при условии их ЭУС-доступности, отдаленных метастатических очагов. Учитывая данные мировой литературы, стадирование рака легкого с помощью ЭУС-ТИП и ЭБУС-ТИП оптимально. В данной статье оценена возможность использования ЭУС-ТИП в качестве монометодики.

Материал и методы

В исследование включены наблюдения 89 пациентов, которым с 2011 по 2013 г. в эндоскопическом отделении No 2 НИИ КО (в последующем - эндоскопическом отделении ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" РАН) были выполнены ЭУС/ЭУС-ТИП по поводу морфологически не верифицированной опухоли легкого с наличием (или с подозрением на наличие) лимфаденопатии средостения и очаговых патологических образований в верхнем этаже брюшной полости, предположительно - отдаленных метастазов (табл. 1).