Клиническая и экспериментальная хирургия

Меню

4 . 2015

Эффективность ЭУС-ТИП в верификации объемных образований средостения и верхнего этажа брюшной полости: факторы влияния

Резюме

Морфологическая верификация диагноза у онкологических пациентов является одним из основных факторов, влияющих на адекватный выбор тактики лечения. Одним из способов малоинвазивного получения образцов опухолевой ткани объемных образований средостения и верхнего этажа брюшной полости для морфологического исследования является тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии (ЭУС-ТИП). Однако получить информативный материал путем ЭУС-ТИП, или с помощью альтернативных методик, не всегда удается.

Цель исследования - изучить факторы, влияющие на получение информативного материала при ЭУС-ТИП, и выделить наиболее значимые из них.

Материал и методы. В исследование включены наблюдения 312 пациентов, которым с 2005 по 2014 г. были выполнены ЭУС/ЭУС-ТИП объемных образований средостения и верхнего этажа брюшной полости с целью морфологической верификации диагноза. 74 пациентам из этого числа в последующем было проведено хирургическое лечение, что позволило провести сравнительный анализ результатов ЭУС-ТИП с результатами морфологического исследования операционного материала. Были исследованы факторы, которые могли повлиять на информативность ЭУС-ТИП: возраст, пол, объект ЭУС-ТИП, локализация опухолевого очага, диаметр иглы для ЭУС-ТИП, наличие неинформативной попытки морфологической верификации диагноза в анамнезе, количество ЭУС-ТИП, предпринятых до получения информативного материала, размер опухолевого очага и особенности методики выполнения ЭУС-ТИП.

Результаты. Чувствительность, специфичность и точность ЭУС-ТИП составили 81,5; 88,9 и 82,4% соответственно. Частота совпадений цитологического и гистологического заключений по материалу ЭУС-ТИП с данными морфологического исследования операционного материала у тех же пациентов составили 83,8 и 90,9% соответственно.

При статистической обработке с применением однофакторного анализа полученной информации выделены факторы, достоверно влияющие на информативность ЭУС-ТИП: количество ЭУС-ТИП: при однократной информативной ЭУС-ТИП чувствительность составила 85,6%, при большем количестве ЭУС-ТИП до получения информативного материала - 50% (р=0,005); при наличии в анамнезе безуспешных попыток морфологической верификации диагноза по биопсийному материалу, полученному другими малоинвазивными методами, чувствительность ЭУС-ТИП составила 68%, в то время как в отсутствие подобного анамнеза - 90% (р=0,029).

Применение дискриминантного анализа в группах больных с доказанным совпадением морфологического заключения по материалу ЭУС-ТИП с морфологическим заключением по операционному материалу показало, что наиболее значимыми факторами, влияющими на такое совпадение, оказались неинформативные попытки морфологической верификации в анамнезе (р=0,004), диаметр иглы (р=0,019) и, в меньшей степени, количество попыток ЭУС- ТИП (р=0,05).

Выводы. На информативность ЭУС-ТИП может влиять множество факторов. По результатам нашего исследования наиболее значимый из их числа - количество ЭУС-ТИП (при неинформативных результатах первичной пункции повторная может ожидаемо оказаться также малоинформативной). Это утверждение справедливо и для случаев известного факта безуспешных попыток морфологической верификации диагноза данного заболевания в анамнезе по материалу, полученному другими методами. На морфологическое качество биопсийного материала, полученного путем ЭУС-ТИП, влияет даже диаметр использованной пункционной иглы.

Заключение. Независимо от клинической ситуации иглу 22G можно рекомендовать для выполнения ЭУС-ТИП как оптимальную с точки зрения информативности получаемого с ее помощью биопсийного материала. При проведении ЭУС-ТИП у пациентов с повышенным риском ее неиформативного результата необходимо в рамках одной и той же процедуры выполнить несколько тонкоигольных пункций, в том числе иглой большего диаметра (19G) с целью получения материала и для цитологического, и для гистологического исследования.

Ключевые слова:эндоскопическая ультрасонография, тонкоигольная пункция, морфологическая верификация

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 73-84.

Справка

В настоящее время морфологическая верификация диагноза достигается не у всех обратившихся за медицинской помощью онкологических больных, а при некоторых нозологиях едва достигает 50% [1].

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет выполнять прецизионную диагностику и стадирование опухолевых новообразований органов пищеварения, забрюшинного пространства и средостения не транскутанно, а из просвета верхних отделов ЖКТ в отсутствие возможного при транскутанном исследовании влияния характерных артефактов, а также получать образцы опухолевой ткани путем осуществляемой по кратчайшему маршруту ЭУС-ТИП, ход которой контролируем.

Тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии (ЭУС-ТИП) изначально была разработана как метод получения опухолевых клеток при небольших новообразованиях поджелудочной железы [2, 3]. В настоящее время ЭУС-ТИП становится основным способом получения образцов опухолевой ткани при поражении поджелудочной железы/верхних отделов ЖКТ, прилежащих тканей и печени [4-8].

За последнее время накоплен достаточный опыт применения данной методики и проведены исследования, где диагностическая точность метода достигает 95%, однако этот показатель варьирует от 60 до 95% [4-6, 9-15]. Неадекватные результаты ЭУС-ТИП могут достигать 29% [16].

На диагностическую точность влияют характер образования - объекта биопсии, опыт эндоскописта, наличие патоморфолога в операционной, диаметр иглы, количество тонкоигольных пункций, выполненных в рамках одной процедуры ЭУС-ТИП [17, 18].

Причины такого разброса в точности метода разнообразны и не совсем ясны. В подавляющем большинстве эндоскопических отделений методика выполнения ЭУС-ТИП стандартизована, выбор диаметра иглы и возможности выполнения core-биопсии с целью улучшения показателей результатов по-прежнему остается обсуждаемым вопросом [19-24].

Другой вопрос - это сложность интерпретации полученных морфологических данных и проведения дифференциального диагноза, что особо характерно для гастроинтестинальных опухолей и лимфом, когда не удается воссоздать по полученным в ходе ЭУС-ТИП фрагментам всей архитектоники опухолевой ткани [25, 26].

Один из способов повышения эффективности ЭУС-ТИП был предложен группой авторов, которые показали, что при выполнении в рамках одной процедуры единственной ЭУС-ТИП точность морфологической верификации составляет 83%, а при выполнении в ходе одной и той же процедуры троекратной ЭУС-ТИП - 96%; в то время как возможность получения адекватного материала для гистологического исследования при однократной ЭУС-ТИП составляет 63%, а при многократных - до 80% [18]; очевидно явное противоречие приводимых результатов.

С учетом немалого количества публикаций, в которых приводятся противоречивые данные о факторах, влияющих на точность ЭУС-ТИП, мы решили провести анализ собственного 8-летнего опыта применении данной методики в клинической практике.

Проблема морфологической верификации онкологических заболеваний до сих пор остается актуальной. Важной задачей для рационального планирования лечения больных является морфологическая идентификация опухоли. При опухолевых поражениях средостения и верхнего этажа брюшной полости применяются различные способы получения образцов ткани как первичного опухолевого очага, так и метастатических образований. Основными требованиями к этим способам являются их малотравматичность и безопасность для пациента, информативность и простота выполнения. Наиболее часто применяемыми способами являются чрескожные пункции под ультразвуковым и компьютерно-томографическим контролем, лапаро- и торакоскопическая биопсия, биопсия при лапаро- и торакотомии, несколько реже - тонкоигольная пункция под контролем эндосонографии из просвета желудочно-кишечного тракта и из просвета трахеобронхиального дерева. Однако при применении каждого из этих способов наблюдаются расхождения с окончательным диагнозом как в сторону гипо-, так и в сторону гипердиагностики. Идеальным методом, отвечающим вышеозначенным требованиям, можно считать ЭУС-ТИП - методику, которая применяется для контролируемого получения материала из первичной опухоли и метастатических поражений.

С учетом немногочисленных данных об использовании данной методики с означенной целью, представляет интерес в оценке факторов, которые влияют на ее эффективность. В статье представлен анализ факторов, которые могут влиять на эффективность методики.

Цель исследования - оценить различные факторы, влияющие на результативность ЭУС-ТИП, в уточняющей диагностике объемных образований средостения и верхнего этажа брюшной полости.

Задачи исследования:

- оценить точность метода ЭУС-ТИП в морфологической верификации диагноза;
- оценить влияние локализации объемного образования на результативность ЭУС-ТИП;
- оценить влияние характера объемного образования (орган, пораженный опухолью, патологически измененный лимфатический узел) на результативность ЭУС-ТИП;
- оценить влияние диаметра иглы для тонкоигольной пункции на результативность ЭУС-ТИП;
- оценить влияние возраста, пола пациента, наличия в анамнезе безуспешной попытки морфологической верификации диагноза данного заболевания, количества попыток ЭУС-ТИП до получения результативного заключения, размера объекта тонкоигольной пункции на результативность ЭУС-ТИП.

Материал и методы

Дизайн исследования. Исследование - нерандомизированное (ретроспективный анализ), контролируемое.

Критерии включения. 1. Пациенты с объемными образованиями, локализующимися в верхнем этаже брюшной полости или средостении. 2. Пациенты, которым была выполнена ЭУС-ТИП с целью морфологической верификации диагноза по образцам ткани, полученным из объемных образований вышеуказанных локализаций.

Критерии исключения. Пациенты, которым после выполнения ЭУС-ТИП не было проведено хирургическое лечение с последующим морфологическим исследованием операционного материала, в результате чего отсутствовала возможность сопоставления данных морфологического исследования материала, полученного в ходе ЭУС-ТИП с данными морфологического исследования операционного материала ("золотой стандарт").

Статистический анализ. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. При выборе статистических процедур учитывались методологические требования Международного конгресса по гармонизации GGP "Статистические принципы для клинических исследований"*. Все вычисления проводили на персональном компьютере с помощью математических пакетов Statistica и SPSS в отделе информационных технологий РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

В основу исследования положен накопленный за 2005-2014 гг. опыт НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Включены клинические наблюдения 312 пациентов - 182 (58,3%) мужчин, 130 (41,7%) женщин, в возрасте от 17 до 85 лет (средний возраст - 59,9±11,4 года), в том числе до 30 лет - 6 (1,9%), 30-39 лет - 11 (3,5%), 40-49 лет - 25 (8,0%), 50-59 лет - 86 (27,6%), 60-69 лет - 126 (40,4%), 70-79 лет - 51 (16,4%), 80 лет и более - 7 (2,2%).

С целью морфологической верификации диагноза проводилось цитологическое исследование. На протяжении всего периода мы выполняли стандартную фиксацию и подготовку препаратов к цитологическому исследованию. Цитологическое исследование аспирата, полученного в результате ЭУС-ТИП, осуществлялось по следующей методике: после распределения аспирата на предметных стеклах на высушенные мазки наносится краска Лейшмана (приготовленная в пропорции 4,0 г сухой краски Лейшмана в 1,0 л метанола). Через 20-30 с, не сливая краску Лейшмана с предметного стекла к ней добавляют раствор Романовского-Гимза (1,5 капли краски на 1,0 мл нейтральной (pH 6,8-7,0) дистиллированной воды), нагретой до 50-60 °С, в количестве, способном удержаться на предметном стекле (экспозиция - 3 мин). Затем краску смывают струей воды. Общее время окраски препаратов - 4 мин.

Гистологическое исследование осуществлялось по препаратам, изготовленным из парафиновых блоков, содержащих предварительно фиксированные формалином образцы ткани, полученные при ЭУС-ТИП.

Для оценки эффективности методики ЭУС-ТИП были изучены основные факторы, влияющие на ее диагностический результат:

1. Локализация патологического очага - объекта ЭУС-ТИП.

2. Характер патологического очага - объекта ЭУС-ТИП.

3. Диаметр иглы, которой выполнялась ТИП.

4. Особенности методики выполнения ТИП.

5. Другие клинические факторы.

1. Для изучения влияния фактора локализации патологического очага - объекта ЭУС-ТИП - все клинические наблюдения (n=312) были распределены в 4 условные группы (рис. 1-4):

- гепатопанкреатодуоденальная зона (ГПБЗ) - 141 (45,2%);

- средостение - 115 (36,9%);

- стенка желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) - 27 (8,6%);

- иная локализация 29 (9,3%).

Образования головки поджелудочной железы (головки ПЖ) обнаружены у 110 (78,0%), тела поджелудочной железы (тела ПЖ) - у 24 (17,0%), области перехода терминального отдела общего желчного протока в ампулу большого дуоденального сосочка (ТОХ+БДС) - у 3 (2,1%) больных, опухоли желчного пузыря, гепатикохоледоха, печени, культи поджелудочной железы после ГПДР по поводу рака головки этого органа - по 1 (0,7%) случаю, соответственно.

Лимфаденопатия средостения (ЛАС) - у 105 (91,3%), солидные новообразования легкого - у 4 (3,5%), солидные новообразования средостения с неуточненной органной принадлежностью - у 4 (3,5%), кистозные образования - у 2 (1,7%) больных.

Поражения стенки пищевода отмечены у 12 (44,4%), желудка - у 12 (44,4%) и двенадцатиперстной кишки - у 3 (11,1%) больных.

Новообразованиями левого надпочечника - у 15 (51,7%), загрудинно расположенные новообразования щитовидн отмечены ой железы - у 1 (3,4%), лимфаденопатия брюшной полости (ЛАБП) - у 8 (27,6%), неорганные новообразования забрюшинного пространства (ЗП) - у 3 (10,3%), солидные опухоли, развившиеся в отдаленном периоде после хирургического лечения по поводу злокачественной неорганной опухоли забрюшинного пространства - у 2 (6,9%) больных.

2. Характер патологического очага - объекта тонкоигольной пункции

В табл. 1 представлено распределение наблюдений и результативность ЭУС-ТИП в зависимости от объекта ТИП: в 113 (36,2%) случаях выполнялась ЭУС-ТИП патологически измененного лимфатического узла (локализация - средостение или клетчаточные пространства верхнего этажа брюшной полости), в 199 (63,8%) случаях - объемного образования органной локализации.

3. Диаметр иглы, примененной для выполнения тонкоигольной пункции В табл. 2 представлено распределение наблюдений в зависимости от диаметра игл: иглами 19G были выполнены пункции у 122 пациентов (39,1%), 21-22G - у 187 (59,9%), 25G - у 3 (1,0%).

4. Особенности методики выполнения тонкоигольной пункции Изучено влияние методики получения биопсийного материала на результат ЭУС-ТИП. В работе применялись две методики получения материала для морфологического исследования путем выполнения ТИП (табл. 3):

1. Аспирационная методика: в части наблюдений к введенной в патологический очаг пункционной игле присоединяли шприц с созданным в нем вакуумным разрежением, благодаря которому пунктат поступал в просвет иглы.

2. Методика "мандрен на 2/3": в другой части наблюдений мандрен, располагающийся в просвете иглы, после проникновения ее в патологический очаг медленно подтягивался, освобождая таким образом до 2/3 протяженности канала иглы и одновременно создавая минимальное разрежение, способствующее попаданию пунктата в иглу.

5. Другие факторы Изучено влияние на результативность ЭУС-ТИП таких факторов, как возраст, пол пациента, размер патологического очага, наличие в анамнезе неинформативной попытки морфологической верификации диагноза данного заболевания, анализ количества попыток ЭУС-ТИП до получения информативного морфологического заключения.

Результаты

В 74 из 312 наблюдений было проведено хирургическое лечение, в связи с чем результаты морфологического исследования материала, полученного в результате ЭУС-ТИП, были сопоставлены с результатами морфологического исследования материала, полученного в ходе оперативного вмешательства (табл. 4). У 65 из 74 прооперированных больных по результатам морфологического исследования удаленного объекта ТИП был подтвержден злокачественный характер последнего, у 9 - обнаружена доброкачественная природа изменений, в то время как по результатам морфологического исследования биопсийного материала, полученного путем ЭУС-ТИП, злокачественный характер исследованных объемных образований верно установлен у 53 пациентов (см. табл. 4).Таким образом, общая точность ЭУС-ТИП в диагностике опухолевых поражений составила 82,4% чувствительность - 81,5% при специфичности 88,9% (табл. 5).

Факторы, влияющие на информативность ЭУС-ТИП

1. Локализация патологического очага - объекта ЭУС-ТИП

Для суждения о влиянии локализации объекта ТИП на диагностический результат оценены показатели эффективности ЭУС-ТИП в разных группах наблюдений (по признаку локализации патологического очага - объекта ЭУС-ТИП) - табл. 6.

Чувствительность ЭУС-ТИП в выявлении опухолевых поражений была заметно меньше (на 10-15%) во 2-й группе (локализация объекта биопсии - средостение), тогда как в других группах наблюдения показатель колебался в узком диапазоне значений (от 82 до 86%), различия недостоверны из-за различной репрезентативности сравниваемых групп.

Статистически значимого влияния на результаты исследования локализация опухолевого очага не оказывала.

2. Характер патологического очага - объекта тонкоигольной пункции

Не установлено значимых различий показателя чувствительности ЭУС-ТИП в морфологической верификации характера изменений лимфатических узлов по сравнению с чувствительностью методики в идентификации опухолевых образований органной локализации (р=0,64) (табл. 7).

3. Диаметр иглы, примененной для выполнения тонкоигольной пункции

В табл. 8 предоставлены данные об информативности ЭУС-ТИП, выполненной иглами разного диаметра.

Выявлена тенденция к худшей чувствительности при использовании иглы диаметром G19 (62,5%) против игл меньшего диаметра (84,2%) - р=0,15.

4. Особенности методики выполнения тонкоигольной пункции

Не получено статистических различий в оценке чувствительности при различном методе выполнения ЭУС-ТИП (р=0,6). Так, при выполнении исследования с аспирацией чувствительность составила 76,9% (10 из 13), без таковой - 82,7% (43 из 52).

5. Другие факторы

Возраст пациентов

Установлено, что наилучшая чувствительность метода при верификации опухолей получена в группе обследованных больных моложе 50 лет (100%), тогда как наихудшая - в группе пациентов старше 70 лет (66,7%), однако различия статистически незначимы (р=0,4) (табл. 9).

Пол пациентов

Чувствительность ЭУС-ТИП в выявлении опухолевых поражений составила 84% у пациентов мужского пола и 70% - у пациентов женского пола; различия недостоверны (р=0,59) (табл. 10).

Наличие в анамнезе неинформативной попытки морфологической верификации диагноза данного заболевания

У 27 из 74 больных, получивших хирургическое лечение, в прошлом были предприняты безуспешные попытки морфологической верификации диагноза данного заболевания. Обнаружена достоверно меньшая (68%) чувствительность ЭУС-ТИП в выявлении опухолевых поражений у пациентов с наличием в анамнезе безуспешной попытки морфологической верификации диагноза (68% против 90% для ЭУС-ТИП у пациентов без подобного анамнеза, р=0,029) (табл. 11). Частота истинно-отрицательных результатов при наличии в анамнезе безуспешных попыток морфологической верификации диагноза данного заболевания составила всего лишь 20% (против 60,5% среди больных, где подобные попытки в прошлом не предпринимались).

Размер объекта ЭУС-ТИП

Изучена зависимость диагностической эффективности ЭУС-ТИП от размеров исследуемого патологического очага - объекта ТИП (табл. 12).

Наименьший показатель (73,3%) чувствительности ЭУС-ТИП получен при размере пунктируемого патологического очага менее 25 мм, наибольшие (85,7-87,5%) при размере очага 35 мм и более.

Установлено, что при небольших размерах объекта ТИП доля истинно-отрицательных значений наименьшая (42,9%), в то время как при размере пунктируемого образования 35 мм и более - 80,8%.

Таким образом, с увеличением размера объекта ЭУС-ТИП риск возникновения ошибки в интерпретации истинно-отрицательного результата морфологического исследования снижается.

Влияние повторных ЭУС-ТИП на результат уточняющей диагностики

Наиболее низкая (50%) чувствительность ЭУС- ТИП при верификации опухолевого поражения получена в группе наблюдений с количеством ЭУС-ТИП, потребовавшихся для получения информативного морфологического заключения, превышающим одну (2 и более). В случаях однократной информативной ЭУС-ТИП показатель чувствительности в выявлении злокачественного поражения составил 85,6% (р=0,005) (табл. 13).

Проведенный анализ позволил выделить факторы, при которых чувствительность ЭУС-ТИП в выявлении злокачественного поражения была

А. Достоверно ниже

- При количестве ЭУС-ТИП >1 чувствительность метода - 50% (р=0,005). При неинформативных результатах первой ЭУС-ТИП ожидаемый результат повторной ЭУС-ТИП прогнозируется тоже как неинформативный.
- При наличии в анамнезе безуспешных попыток морфологической верификации диагноза данного заболевания по образцам ткани, полученным другими (отличающимися от ЭУС- ТИП) методами, чувствительность метода ЭУС- ТИП - 68% (р=0,029).

Б. Недостоверно ниже

Недостоверное снижение чувствительности метода ЭУС-ТИП выявлено при использовании иглы большого диаметра (19G) - 62,5%, в группе больных в возрасте >70 лет (66,7%), а также у пациентов с лимфаденопатией средостения (70%) и при малоразмерном объекте ТИП (p>0,05).

Применение дискриминантного анализа в наблюдениях больных с совпадениями результатов гистологического исследования операционного материала с результатами морфологического исследования материала ЭУС-ТИП при сравнении с наблюдениями больных с отсутствием таковых совпадений (диагноз в сторону отсутствия опухолевого поражения) показало одинаковую информативность ЭУС-ТИП в обоих классах (точность - 83,3%). При этом наиболее значимыми факторами, влияющими на совпадения диагностических выводов, оказались наличие неинформативной попытки морфологической верификации диагноза данного заболевания в анамнезе (р=0,004), диаметр иглы (р=0,019) и, в меньшей степени, количество ЭУС-ТИП до получения информативного материала (р=0,05).

Выводы

Проведенный анализ позволил выделить два фактора, снижающих вероятность получения в результате ЭУС-ТИП информативного биопсийного материала:

1. Наличие в анамнезе одной или нескольких безрезультатных попыток морфологической верификации диагноза данного заболевания.

2. Если по материалу, полученному в результате первой из выполненных ЭУС-ТИП, не удалось получить информативное морфологическое заключение, вероятность получения такового при повторных ЭУС-ТИП тоже невысокая.

Эти два фактора, вероятнее всего, связаны между собой и могут быть обусловлены особенностями биологического строения опухолей, наличием участков фиброза или некроза опухолевой ткани, различной васкуляризацией опухоли, в связи с чем, опухолевые клетки в пунктате либо отсутствуют, либо разрушены, либо трудноразличимы из-за избыточного содержания в полученном пунктате форменных элементов крови. При оценке данных дискриминантного анализа к этим двум факторам добавляется и влияние фактора "диаметр иглы": применение иглы большего диаметра повышает клеточность биопсийного материала за счет превалирования в нем элементов крови.

Таким образом, независимо от клинической ситуации, возраста пациентов и особенностей локализации объекта ТИП с целью повышения эффективности морфологической верификации диагноза по материалу ЭУС-ТИП можно рекомендовать иглу диаметром 22G как оптимальную с точки зрения результативности уточняющей диагностики.

При проведении ЭУС-ТИП у пациентов, перенесших в прошлом безрезультативную попытку (попытки) морфологической верификации диагноза данного заболевания, а также в случаях неинформативной первой ЭУС-ТИП, с учетом меньших шансов получить адекватный морфологический вывод при повторной ЭУС-ТИП в ходе последней для увеличения количества биопсийного материала, направляемого на морфологическое исследование, необходимо выполнить несколько ТИП, в том числе с применением иглы большого диаметра (19G) с целью получения материала не только для цитологического, но и для гистологического исследования.

___________________________________

* ICH Guidelines. Good Clin Pract J. 1998; Vol. 5 (4): 27-7.

Литература

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. (ред.) Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. М. : Издательская группа РОНЦ, 2014. 226 с.

2. Eltoum I.A., Alston E.A., Roberson J. Trends in pancreatic pathology practice before and after implementation of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration: an example of disruptive innovation effect? // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. Vol. 136. P. 447-453.

3. Dumonceau J.M., Polkowski M., Larghi A. et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline // Endoscopy. 2011. Vol. 43. P. 897-912.

4. Wiersema M.J., Vilmann P., Giovannini M. et al. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment // Gastroenterology. 1997. Vol. 112. P. 1087-1095.

5. Gress F.G., Hawes R.H., Savides T.J. et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy using linear array and radial scanning endosonography // Gastrointest. Endosc. 1997. Vol. 45. P. 243-250.

6. Gress F., Gottlieb K., Sherman S. et al. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134. P. 459-464.

7. Vander Noot M.R. 3rd, Eloubeidi M.A., Chen V.K. et al. Diagnosis of gastrointestinal lesions by endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy // Cancer. 2004. Vol. 102. P. 157-163.

8. Chen V.K., Eloubeidi M.A. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of intramural and extraintestinal mass lesions: diagnostic accuracy, complication assessment, and impact on management // Endoscopy. 2005. Vol. 27. P. 984-989.

9. Moller K., Papanikolaou I.S., Toermer T. et al. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: high yield of 2 passes with combined histologic-cytologic analysis // Gastrointest. Endosc. 2009. Vol. 70. P. 60-69.

10. Takahashi K., Yamao K., Okubo K. et al. Differential diagnosis of pancreatic cancer and focal pancreatitis by using EUS- guided FNA // Gastrointest. Endosc. 2005. Vol. 61. P. 76-79.

11. Iglesias-Garcia J., Dominguez-Munoz E., Lozano-Leon A. et al. Impact of endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy for diagnosis of pancreatic masses // World J. Gastroenterol. 2007. Vol. 13. P. 289-293.

12. Varadarajulu S., Tamhane A., Eloubeidi M.A. Yield of EUS- guided FNA of pancreatic masses in the presence or the absence of chronic pancreatitis // Gastrointest. Endosc. 2005. Vol. 62. P. 728- 736. quiz 751, 753.

13. Eloubeidi M.A., Varadarajulu S., Desai S. et al. A prospective evaluation of an algorithm incorporating routine preoperative endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in suspected pancreatic cancer // J. Gastrointest. Surg. 2007. Vol. 11. P. 813-819.

14. Hwang C.Y., Lee S.S., SongT .J. et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in diagnosis of pancreatic and peripancreatic lesions: a single center experience in Korea // Gut Liver. 2009. Vol. 3. P. 116-121.

15. Fisher L., Segarajasingam D.S., Stewart C. et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions: performance and outcomes // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. P. 90-96.

16. Chang K.J., Wiersema M., Giovannini M. et al. Multicenter experience with endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of the pancreas // Gastrointest. Endosc. 1996. Vol. 43. P. S49 (abstract).

17. Iglesias-Garcia J., Poley J.W., Larghi A. et al. Feasibility and yield of a new EUS histology needle: results from a multicenter, pooled, cohort study // Gastrointest. Endosc. 2011. Vol. 73. P. 1189- 1196.

18. Iwashita T., Nakai Y., Samarasena J.B. et al. High singlepass diagnostic yield of a new 25-gauge core biopsy needle for EUS-guided FNA biopsy in solid pancreatic lesions // Gastrointest. Endosc. 2013. Vol. 77. P. 909-915.

19. Itoi T., Itokawa F., Sofuni A. et al. Puncture of solid pancreatic tumors guided by endoscopic ultrasonography: a pilot study series comparing Trucut and 19-gauge and 22-gauge aspiration needles // Endoscopy. 2005. Vol. 37. P. 362-366.

20. Fabbri C., Polifemo A.M., Luigiano C. et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration with 22- and 25-gauge needles in solid pancreatic masses: a prospective comparative study with randomisation of needle sequence // Dig. Liver Dis. 2011. Vol. 43. P. 647-652.

21. Sakamoto H., Kitano M., Komaki T. et al. Prospective compar- ative study of the EUS guided 25-gauge FNA needle with the 19-gauge Trucut needle and 22-gauge FNA needle in patients with solid pancreatic masses // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. P. 384-390.

22. Varadarajulu S., Bang J.Y., Hebert-Magee S. Assessment of the technical performance of the flexible 19-gauge EUS-FNA needle // Gastrointest. Endosc. 2012. Vol. 76. P. 336-343.

23. Bang J.Y., Hebert-Magee S., Trevino J. et al. Randomized trial comparing the 22-gauge aspiration and 22-gauge biopsy needles for EUS-guided sampling of solid pancreatic mass lesions // Gastrointest. Endosc. 2012. Vol. 76. P. 321-327.

24. Varadarajulu S., Fraig M., Schmulewitz N. et al. Comparison of EUS-guided 19-gauge Trucut needle biopsy with EUS-guided fine- needle aspiration // Endoscopy. 2004. Vol. 36. P. 397-401.

25. Jhala N.C., Jhala D.N., Chhieng D.C. et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: a cytopathologist’s perspective // Am. J. Clin. Pathol. 2003. Vol. 120. P. 351-367.

26. Ribeiro A., Vazquez-Sequeiros E., Wiersema L.M. et al. EUS- guided fine-needle aspiration combined with flow cytometry and immunocytochemistry in the diagnosis of lymphoma // Gastrointest. Endosc. 2001. Vol. 53. P. 485-491.