Анестезиологическое обеспечение симультанных хирургических вмешательств по поводу рака и тяжелой ишемической болезни сердца: опыт 8 операций

Резюме

Злокачественные опухоли и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные причины смерти. Стратегические подходы к лечению ИБС постоянно обновляются и совершенствуются, но большинство авторов солидарны в одном: интенсивное лечение нестабильной ИБС должно предшествовать плановой несердечной операции. Однако современные интервенционные технологии коррекции коронарного кровотока часто не применимы для онкологических больных.

Цель работы - совместить хирургическое лечение патологии сердца и злокачественных опухолей.

Материал и методы. Опыт 8 симультанных операций по поводу злокачественных опухолей различной локализации и сопутствующей тяжелой ИБС, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2006-2011 г.

Дизайн исследования: проспективное, уровень доказательности - III, что следует из небольшого количества наблюдений у весьма тяжелой группы больных.

Результаты. Продолжительность анестезии у пациентов составила 8-10 ч, продолжительность операции - 6-8 ч. Как следует из представленных данных, операции были очень длительными и травматичными. В качестве метода анестезии была выбрана мультимодальная комбинированная анестезия (ММКА), модифицированная соответственно этапу операции с искусственным кровообращением (ИК). ММКА позволяет обеспечить адекватное обезболивание даже самых травматичных этапов операции с минимальной депрессией гемодинамики, сохранив хорошую управляемость и кардиоваскулярную стабильность. Продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре 4 больных с осложненным течением составила 19-44 дней, а 4 пациентов без осложнений - 12-15 дней. Все больные были выписаны домой. Онкологические операции у 7 больных были выполнены с максимально возможным радикализмом.

Выводы. Из представленных данных видно, что использованная нами методика анестезии и послеоперационной интенсивной терапии позволила избежать выраженных гемодинамических расстройств. Она обеспечила переносимость таких длительных и травматичных вмешательств, как симультанные операции у онкологических больных с сопутствующей тяжелой ИБС.

Ключевые слова:злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца, симультанная операция, мультимодальная комбинированная анестезия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 85-90.

Злокачественные опухоли и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные причины смерти. К тому же это болезни преимущественно зрелого возраста. Не удивительно, что время от времени приходится сталкиваться с ситуацией, когда у одного пациента диагностируют злокачественную опухоль, требующую хирургического лечения, и прогредиентную ИБС, не корригируемую консервативной терапией.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность поражений коронарных сосудов в общей популяции составляет до 4%, а у пациентов старше 65 лет эта патология встречается у 37% мужчин и 18% женщин [1]. До 50% смертельных исходов после несердечных операций происходят из-за сердечно-сосудистых осложнений, и ведущую роль среди них занимает ИБС [1, 2].

Стратегические подходы к лечению ИБС постоянно обновляются и совершенствуются, но большинство авторов солидарны в одном: интенсивное лечение нестабильной ИБС должно предшествовать плановой несердечной операции [3]. Реваскуляризация миокарда (шунтирование или ангиопластика) позволяет снизить риск развития периоперационного инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией с 30 до 1,2%. Однако современные интервенционные технологии коррекции коронарного кровотока часто не применимы для онкологических больных. Это связано с тем, что стентирование сосудов сердца влечет за собой жесткую необходимость длительного (в зависимости от вида стента от 6 нед до 12 мес) непрерывного приема мощных антиагрегантов, обычно клопидогрела [1, 4]. Такого запаса времени у онкологических больных, как правило, нет из-за высокого ри- ска роста и генерализации опухоли.

Многие виды опухолей легких и желудочно-кишечного тракта радикально лечатся только оперативным путем и плохо поддаются химио- или лучевой терапии. Есть данные, что именно торакальные и абдоминальные операции увеличивают риск пе- риоперационных сердечно-сосудистых осложне- ний в 2-3 раза [5], что указывает на целесообразность предварительной хирургической коррекции проходимости коронарных артерий, не связанную с длительным приемом клопидогрела. Однако предварительное выполнение операции коронарного шунтирования в кардиохирургической клинике, как правило, ведет к отсрочке онкологической операции в лучшем случае на 4-6 нед, что может быть весьма рискованно из-за прогрессирования опухоли.

Достижения кардиологии, анестезиологии- реаниматологии и хирургии последних двух десятилетий позволили ряду специалистов и клиник занять активную позицию в попытке преодолеть эти противоречия, совмещая хирургическое лечение патологии сердца и злокачественных опухолей [6].

Возможны несколько вариантов решения проблемы в смысле этапности выполнения показанных больному двух хирургических вмешательств, на сердце и по поводу злокачественной опухоли: сначала коронарные сосуды, затем опухоль; сначала онкологическая операция, потом лечение ИБС; симультанное выполнение обеих операций. Сделать такой выбор даже коллективу опытных специалистов бывает нелегко, за исключением случаев очевидной декомпенсации одной или другой болезни.

Представляем свой опыт 8 симультанных операций по поводу злокачественных опухолей различной локализации и сопутствующей тяжелой ИБС, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2006- 2011 гг.

Материал и методы

В табл. 1 представлены формы ИБС у 8 мужчин 47-68 лет, физический статус которых соответствовал IV классу ASA.

У 7 больных по результатам коронарографии диагностировано критическое многососудистое поражение (больше 3 коронарных артерий), у 1 был поражен только 1 сосуд - полная окклюзия правой коронарной артерии в среднем сегменте.

У 7 пациентов первым этапом симультанного хирургического лечения была проведена реваскуляризация миокарда по методике маммарокоронарное (МКШ) + аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием искусственного кровообращения (ИК), а у одного МКШ+АКШ на работающем сердце в режиме "off pump".

Структура онкологических заболеваний и операций представлена в табл. 2.

В качестве метода анестезии была выбрана мультимодальная комбинированная анестезия (ММКА), модифицированная соответственно этапу операции с ИК. ММКА позволяет обеспечить адекватное обезболивание даже самых травматичных этапов операции с минимальной депрессией гемодинамики, сохранив хорошую управляемость и кардиоваскулярную стабильность [7]. При со- путствующей ИБС основная задача анестезиолога - обеспечить оптимальный баланс между доставкой и потреблением кислорода миокардом. Необходимо избегать тахикардии, резких колебаний артериального давления. АДср. должно быть >60 мм рт.ст., уровень гемоглобина - >10 мг/дл, РаО2 - >60 мм рт.ст. [1]. Интраоперационный мониторинг должен быть максимально объективным и чувствительным.

Вечером накануне операции (более чем за 12 ч перед гепаринизацией для ИК) больным устанавливали эпидуральные катетеры. 6 пациентам 1 катетер был уcтановлен на уровне Th1-2 для обеспечения адекватного обезболивания кардиального этапа вмешательства стернотомным доступом, а второй на уровне - от Th9-10 до L2-3, соответственно предполагаемой зоне онкологической операции. 2 пациентам был установлен только 1 катетер, так как обе операции (на сердце и по поводу опухоли) выполняли через стернотомный доступ.

Индукцию у 5 больных проводили по методике атараналгезии: фентанил 800-1000 мкг, дормикум 10-15 мг внутривенно. 3 последним пациентам использовали ингаляционную индукцию севофлураном в расчете на кардиопротективный эффект [8].

Поддержание наркоза ингаляцией паров севофлурана 0,6-1,2 МАК, в потоке кислорода (1-1,5 л/мин) при FiO2 0,5-0,9. Во время ИК наркоз поддерживали внутривенным введением пропофола в дозе 4-8 мг/кг/ч. Миоплегию поддерживали рокуронием или цисатракуриумом. Во время операции в эпидуральное пространство на уровне вмешательства с помощью шприцевого дозатора непрерывно вводили смесь ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл со скоростью 2-10 мл/ч.

Периоперационный мониторинг: ЭКГ, АД (инвазивно), ЦВД, капнография, SpO2, SevI, SevET, MAK севофлурана с помощью многофункционального монитора "Sirecust 9000" или "GE Datex- Ohmeda S/5". Глубину анестезии мониторировали по показателю уровня энтропии (SE и RE) -"GE Datex-Ohmeda S/5". Данные с монитора "GE Datex-Ohmeda S/5" записывали на персональный компьютер с помощью программы "I-Collect GE Datex-Ohmeda" для дальнейшего анализа и статистической обработки. Для четкого и быстрого контроля центральной гемодинамики термодилюционным методом у 7 из 8 пациентов был установлен катетер в легочную артерию (Swan-Ganz). Контролировали кислотно-щелочной и клеточный состав крови, уровень гемоглобина, показатели коагулограммы, тромбоэластограммы, коллоидноонкотического давления крови. Во всех случаях использовали аппарат для сбора и реинфузии аутоэритроцитов (BRAT 2).

Результаты

Продолжительность анестезии у пациентов составила 8-10 ч, продолжительность операции - 6-8 ч.

Длительность ИК составила 45-112 мин, продолжительность ишемии миокарда - 30-70 мин.

Интраоперационная кровопотеря составила 2300-4500 мл, инфузия - 4900-11 000 мл.

Как видно из представленных данных, операции были очень длительными и травматичными.

После операции все больные находились в ОРИТ на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая продолжалась от 16 до 22 ч. Во всех случаях при переводе из операционной продолжалась инфузия 1 или 2 кардиовазотоников, нитратов и β-блокаторов в небольших дозах.

В качестве примера на рис. 1-3 представлены данные интраоперационного мониторинга пациента В., 60 лет, которому выполнено симультанное вмешательство: коронарное шунтирование в условиях ИК (МКШ-ПМЖВ, АКШ-ВТК, АИМ, 1ДВ и ПКА), дистальная субтотальная резекция желудка.

Рис. 1. Динамика среднего артериального давления

Рис. 2. Основные показатели центральной гемодинамики больного В. (ДЛА, СВ, ДЗЛК)

Основные направления терапии в ранний послеоперационный период:

комбинированное обезболивание (основа - эпидуральная аналгезия ± парацетамол, НПВС, наркотические анальгетики);
сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия;
ино- и вазотропная поддержка;
вазодилататоры, β-адреноблокаторы по показаниям (под контролем показателей цент- ральной гемодинамики - катетеризация правых отделов сердца, РiCCО plus);

профилактическая и лечебная антибактериальная терапия;
парентеральное и энтеральное питание;
антикоагулянтная, антиагрегантная терапия;
профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта.

У 4 больных в раннем и позднем послеоперационном периоде не удалось избежать осложнений (табл. 3).

Продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре 4 больных с осложненным течением составила 19-44 дней, а 4 пациентов без осложнений - 12-15 дней. Все больные были выписаны домой.

Онкологические операции у 7 больных были выполнены с максимально возможным радикализмом.

Из представленных данных следует, что использованная нами методика анестезии и послеоперационной интенсивной терапии позволила избежать выраженных гемодинамических расстройств. Она позволила обеспечить переносимость таких длительных и травматичных вмешательств, как симультанные операции у онкологических больных с сопутствующей тяжелой ИБС.

Выводы

Одним из путей решения проблемы радикального лечения рака у больных с тяжелой ИБС может быть выполнение симультанного кардио- и онкохирургического вмешательства.
Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения таких операций на данный момент времени является ММКА.
Интраоперационный мониторинг должен быть максимально объективным и оперативным, чтобы терапию можно было правильно подобрать и быстро корректировать.
Большой процент послеоперационных осложнений подтверждает, что показания к таким операциям необходимо тщательно и коллегиально обсуждать в каждом конкретном случае.
Небольшое количество наблюдений не позволяет делать далеко идущих обобщений и требует продолжать исследования в данном направлении.

Литература

1. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. 2-е изд. СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 2. С. 34-76.

2. Поллард Б.Дж. Руководство по клинической анестезиологии. М. : МЕДпресс-Информ, 2006. С. 160-169.

3. West J.N.W., Gammage M.D. Angina: strategies for management. 1993. Vol. 4. P. 124-134.

4. Poldermans D. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 27. P. 92-137.

5. Mangano D.T et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group // N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 323. P. 1781-1788.

6. Давыдов М.И., Портненко В.В., Горобец Е.С., Мазурин В.С. Одномоментное хирургическое лечение митрального порока сердца и рака легкого // Груд. и серд.-сосуд. хир. 1994. No 2. С. 76.

7. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Зотов А.В., Типисев Д.А. и др. Мультимодальная комбинированная анестезия при травматичных операциях // Вопр. анестезиологии. 2009. Т. V, No 3. С. 45-50.

8. De Hert S.G. et al. Cardioprotection with volatile anaesthetics: mechanisms and clinical implications // Anesth. Analg. 2005, Vol. 100. Р. 1584-1593.