Послеоперационные лимфатические кисты таза: аналитический обзор
Резюме Формирование лимфатических кист является наиболее частым осложнением после расширенных хирургических операций по поводу злокачественных новообразований таза. Вторичные осложнения тазовых лимфатических кист являются наиболее опасными и могут существенно отягощать послеоперационный период, ухудшать результаты лечения и увеличивать время пребывания пациента в стационаре. Малоинвазивные интервенционно- радиологические технологии являются наиболее безопасными и эффективными способами лечения лимфатических кист таза, а своевременная и правильная диагностика с помощью современных методов визуализации позволяет вовремя распознавать и максимально быстро справиться с данными осложнениями.
Ключевые слова:лимфоцеле, лимфатическая киста, чрескожное дренирование
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 113-120.
Лимфоцеле (ЛЦ) - скопление лимфатической жидкости в виде объемных образований, возникающее в результате интраоперационного пересечения лимфатических сосудов и скопления лимфы в местах, откуда была удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Послеоперационные ЛЦ являются ложными кистами, так как в их оболочке отсутствует эпителиальная выстилка, а составляющая стенку кисты плотная соединительнотканная капсула формируется из свернувшихся сгустков фибрина, которыми богата лимфа. Стенками ЛЦ являются органы и ткани, между и/или вокруг которых оно формируется. В патогенезе развития ЛЦ основную роль играют 3 фактора:
I - повреждение лимфатических сосудов или лимфатических узлов с истечением лимфы в замкнутую полость;
II - постоянное поступление большого количества лимфы (увеличение фильтрации лимфы в результате реперфузионного синдрома, венозной недостаточности, тромбоза вен). Это приводит к повышению давления в замкнутом пространстве, появлению полости и расширению ее стенок;
III - содержимое полости (лимфа, лимфатический тромб) препятствует образованию грануляций, что исключает ее зарастание.
Существуют различные варианты терминологии лимфатических осложнений. Одни авторы предлагают разделять их в зависимости от наружного или внутреннего истечения лимфы. Так, лимфорея из послеоперационной раны была названа наружной лимфатической фистулой (externe Lymfofistel), а накопление лимфы в тканях - внутренней лимфатической фистулой (interne Lymfofistel) или ложным ЛЦ (falsche Lymfо-cyste). Образование ложного ЛЦ происходит очень медленно и зависит от количества поврежденных лимфатических сосудов. Постоянное истечение лимфы между швами послеоперационной раны со временем приводит к образованию свищевого хода с фиброзными стенками или кожно-лимфатической фистулы. Стенка лимфатической полости не содержит эпителиальной выстилки, а состоит из фиброзных тканей и гигантских клеток. Многие авторы сходятся во мнении, что при наличии в лимфе большого количества белка уже через 3-4 нед происходит образование фиброзной капсулы. Этап "созревания" лимфатической полости завершается формированием зрелого, или истинного, ЛЦ. Замкнутую лимфатическую полость без соединительнотканных стенок можно считать незрелым, или ложным, ЛЦ.
В клиническом течении ЛЦ наблюдаются различные исходы. При малых размерах происходит их самопроизвольное рассасывание. Увеличение их размеров сопряжено с возможностью формирования вторичных осложнений, таких как гидронефроз, тромбоз вен и/или стойкие отеки верхних и нижних конечностей, развитие кишечной непроходимости, отека мягких тканей, нарушение функции трансплантата, абсцедирование.
Этиология. Имеются сообщения о лимфатических осложнениях после аппендэктомии, отоларингологических операций, аутотрансплантации почки, лимфаденэктомии, флебэктомии, перевязки большой подкожной вены, реконструктивных сосудистых операций, операций на грудной аорте, брахицефальных сосудах, мастэктомии, абсцесса паховой области, операций на брюшном отделе аорты с формированием ретроперитонеального ЛЦ [1]. От радикальности выполнения лимфаденэктомии при операциях по поводу онкологических заболеваний зависят показатели выживаемости, а оставленные во время операции отдельные пораженные метастазами лимфатические коллекторы существенно ухудшают прогноз заболеваний. Повышение радикальности операций приводит к увеличению объема и длительности лимфореи, а следовательно, к повышению частоты возникновения ЛЦ.
Диагностика лимфатических осложнений может включать:
1) клинические симптомы;
2) ультразвуковое исследование;
3) фистулографию;
4) радиоизотопную лимфографию;
5) прямую контрастную лимфографию;
6) компьютерную и магнитно-резонансную томографию;
7) прокрашивание лимфатических сосудов при внутрикожном введении витальных красителей;
8) клинические и биохимические исследования жидкости из полости.
Основным методом диагностики ЛЦ является ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхографическим признаком формирования ЛЦ служит визуализация дополнительного образования, локализующегося в области хирургического вмешательства, с однородным внутренним содержимым и/или наличием нитевидных гиперэхогенных включений (перегородок). Для правильной интерпретации "лишней" зоны, в которой могут определяться мочевой затек, геморрагическое или серозное содержимое, а также ЛЦ, необходимо выполнять аспирационную пункцию, а полученные материал подвергать лабораторному анализу.
Определение содержания белка и клеточного состава - один из основных лабораторных признаков лимфатического происхождения исследуемой жидкости. Содержание белка 3,2±1,1 г/л и наличие лимфоцитов >90% в жидкости, полученной из полости, подтверждает ее лимфатическое происхождение.
Профилактикой ЛЦ являются различные методы дренирования забрюшинного пространства и использование в хирургическом лечении "перитонизационных окошек" или неполной перитонизации.
Методы лечения. Начинать лечение следует с консервативных или малоинвазивных методов и продолжать их до 3 нед. При отсутствии эффекта от консервативного лечения лучшие результаты наблюдаются при формировании лимфовенозных анастомозов соответствующих территориальных зон повреждения лимфатических структур. При инфицированном ЛЦ целесообразно иссечение полости с миопластикой. Наиболее часто используется тактика поэтапной смены одного метода лечения другим при отсутствии эффекта от ранее проводимого лечения или рецидиве лимфореи. Среди простых методов лечения лимфатических осложнений чаще всего используют пункцию полости с аспирацией содержимого и давящие повязки. Суть метода заключается в декомпрессии ЛЦ в результате эвакуации лимфы из полости. Сдавление лимфатической полости с помощью наружных давящих повязок приводит к прекращению поступления лимфы из пересеченных лимфатических сосудов.
Одним из вариантов дренирования ЛЦ могут быть операции с проведением перфорированных трубок в подкожной жировой клетчатке для отведения лимфы в интактные ткани, где она рассасывается, или использование чрескожного наружного дренирования с помощью катетера типа "pig tail". При небольших размерах ЛЦ возможно склерозирование полости различными склерозирующими агентами. Терапевтический эффект склерозирования достигается при взаимодействии пересеченных лимфатических сосудов с агрессивными веществами, что приводит к их тромбированию и рубцеванию. Среди хирургических способов лечения наибольшее распространение получили открытое лигирование пересеченных лимфатических сосудов или прошивание мест лимфоистечения. Для обнаружения в ране поврежденных лимфатических сосудов или лимфатических узлов активно используются витальные красители.
Для купирования лимфореи может быть использована хорошо известная в микрохирургии операция - формирование лимфовенозных анастомозов. Переключение лимфооттока непосредственно в венозное русло создает оптимальные условия для эвакуации лимфы в отличие от перевязки лимфатических сосудов. При этом полностью прекращается поступление лимфы в образовавшуюся полость. Такой подход исключает развитие хронического лимфатического отека конечности.
При наличии ЛЦ больших размеров наложение лимфовенозного анастомоза дополняют иссечением фиброзных стенок лимфатической полости и прошиванием раны П-образными швами для исключения лимфоистечения из других территорий. При ревизии раны места лимфоистечения могут быть выявлены методом прокрашивания индигокармином. Метод миопластики используется для заполнения лимфатической полости мышцей на сосудистой ножке. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов.
Актуальность темы
В структуре осложнений после радикальных онкологических операций по поводу злокачественных новообразований органов малого таза одну из ведущих позиций занимают лимфатические кисты. Так, после расширенной гистерэктомии по поводу рака тела и шейки матки забрюшинные лимфатические кисты возникают в 11,5% случаев [2], а после радикальной простатэктомии - у 27% всех оперированных больных [3]. Согласно другим данным, ЛЦ возникает у 33,3% пациенток, оперативное вмешательство которых включало тазовую или тазовую + парааортальную лимфаденэктомию [4]. Однако, согласно H.J. Lee и Ch.J. Kane, говорить о реальном количестве случаев ЛЦ затруднительно, так как большинство из них протекают бессимптомно и не требуют никакого специфического лечения [5]. Вероятнее всего, именно поэтому, по данным исследования, проведенного в институте им. П.А. Герцена, частота формирования ЛЦ у пациенток, перенесших расширенные операции с тазовой лимфаденэктомией по поводу онкологических заболеваний, в послеоперационном периоде составляет 83%, так как этой группе пациенток в послеоперационном периоде прицельно проводили УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, дистального отдела дренажа или его проекции [6].
Некоторые авторы отмечают корреляцию между объемом ЛЦ и его клиническими проявлениями/ осложнениями. В мультицентровом исследовании, проведенном в госпитале Мюнхенского университета, говорится, что осложнения возникают в 17% случаев в группе пациентов с объемом ЛЦ <100 мл против 27% в группе пациентов с объемом ЛЦ >100 мл и включали отеки нижних конечностей в 4,3% случаев, болевой синдром в 3,0% случаев, тромбоз вен в 1,3% случаев, абсцедирование в 1,3% случаев и компрессию мочевого пузыря с прогрессивным нарастанием недержания мочи в 0,3% всех случаев [3]. Наиболее опасным в клинике послеоперационных лимфатических кист являются именно вторичные осложнения, которые в ряде случаев требуют экстренного хирургического вмешательства. По данным В.В. Олейника, частота таких осложнений зависит от места расположения лимфатической кисты, ее размеров, своевременной диагностики и общего состояния больных. Из общего числа его наблюдений симптомы сдавления мочеточника отмечались в 19% случаев, присоединение инфекции и образование забрюшинного абсцесса в 11,1% случаев, а также отмечен единичный случай аррозивного кровотечения (0,8%) [2].
Факторы, влияющие на объем оперативного вмешательства и повышающие риск развития лимфатических кист:
1. Степень распространения первичной опухоли.
2. Множественные метастазы в удаленных лимфатических узлах таза. При поражении лимфатических узлов метастазами (особенно множественными) отмечаются блок лимфообращения и отсутствие коллатералей. Установленная до операции стадия увеличивает вероятность обнаружения метастазов в лимфатических узлах и, соответственно, позволяет предположить более высокий риск возникновения послеоперационных лимфатических кист, так как при клинически доказанном метастатическом поражении лимфатических узлов наиболее оправданна радикальная лимфаденэктомии. Повышение риска возникновения ЛЦ в этих случаях объясняется тем, что наиболее часто они образуются после удаления группы общих и наружных подвздошных лимфатических узлов. Например, при опухолях тела матки, переходящих на эндоцервикс (Т2) помимо лимфаденэктомии радикально пересекаются кардинальные и крестцово-маточные связки, через которые проходят отводящие лимфатические сосуды органов малого таза [2].
3. Количество удаленных лимфатических узлов. Прямое влияние на формирование ЛЦ оказывает увеличение объема удаляемых во время операции клетчатки и количества лимфатических узлов [6, 7]. Некоторые авторы считают, что пороговым числом для прогнозирования формирования лимфатических кист является 20 лимфатических узлов. По их мнению, каждый дополнительно удаленный после порогового числа лимфатический узел повышает риск формирования ЛЦ на 5% [7]. Другие исследователи не находят связи между количеством интраоперационно удаленных лимфатических узлов и последующим риском формирования лимфатических кист [3].
4. Возраст пациентов. Пожилые истощенные больные с большим количеством сопутствующих заболеваний имеют пониженный репарационный потенциал органов и тканей независимо от вида оперативного лечения. У таких больных в послеоперационном периоде повышается риск развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии, что может повышать объем суточной лимфореи. Ряд исследователей отмечает четкую взаимосвязь между возрастом пациентов и риском формирования ЛЦ. Согласно их данным, с увеличением возраста больного на каждый последующий год риск формирования лимфатической кисты повышается на 5% [7].
5. Предоперационная дистанционная лучевая терапия. Сочетанная дистанционная лучевая терапия, по мнению некоторых авторов, приводит к фиброзу мягких тканей и лимфатических сосудов, что препятствует образованию полноценного коллатерального лимфообращения после лимфаденэктомии [2].
6. Антикоагулянтная терапия. Целью антикоагулянтной терапии является минимизация риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в послеоперационном периоде, однако, по мнению ряда авторов, использование низкомолекулярных гепаринов существенно повышает объем суточной лимфореи и до 7 раз повышает риск развития ЛЦ у пациентов, получающих профилактическую антикоагулянтную терапию по сравнению с пациентами, которым она не проводится [8-10].
7. Хирургическая техника. Тщательное последовательное лигирование и/или клипирование аф- ферентных лимфатических каналов во время операции значительно понижает риск формирования лимфатических кист [5].
&hide_Cookie=yes)
Диагностика
УЗИ - наиболее простой, доступный и необременительный для пациента способ своевременного выявления лимфатических кист и оценки динамики их роста в послеоперационном периоде. Точность этого метода, по данным различных авторов, доходит до 96,4%.
При неоднозначности результатов и/или наличии симптомов сдавления мочеточников и/или мочевого пузыря возможно применение дополнительных лучевых методов, таких как везикография, экскреторная пиелоуретерография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить стриктуры мочеточников, их смещение, всевозможные деформации и пиелоэктазии, отношение полости к прилежащим органам и тканям, что имеет важное значение для последующей пункции кисты.
Наличие дополнительного образования в области хирургического вмешательства с однородным внутренним содержимым и/или наличием нитевидных гиперэхогенных включений (перегородок), контурами которого являются прилежащие петли кишки, сосудистый пучок, костные структуры таза, являются эхографическими признаками лимфатической кисты. Для определения характера содержимого ЛЦ необходимо выполнять аспирационную пункцию последней [2, 3, 6, 11]. Трудоемкую и не всегда выполнимую прямую нижнюю лимфографию в настоящее время не проводят.
&hide_Cookie=yes)
Лечение
Наиболее безопасными и эффективными методами лечения лимфатических кист являются малоинвазивные интервенционно-радиологические, выполняемые под одним из видов лучевого наведения и контроля (чрескожная пункция кисты, установка дренажей, аспирация содержимого, введение в полость санирующих и склерозирующих веществ) [2, 3,6, 11]. Из-за высокого риска рецидива (80-90%) и инфицирования (25-50%) простая аспирация применима только при маленьких кистах [11, 12].
&hide_Cookie=yes)
При больших кистах необходимо применять чрескожное дренирование, эффективность которого, по данным ряда исследователей, составляет 70-100% [11-13].
&hide_Cookie=yes)
При рецидивирующих лимфатических кистах, сохраняющемся суточном объеме лимфореи и/или для достижения более быстрой облитерации полости, возможно применение различных склерозирующих агентов:
- Этанол. Склерозирующий эффект достигается благодаря дегидратации и денатурации белков. Желаемый эффект достигается в 91% случаев против 70% случаев, когда лечение проводилось только путем чрескожного дренирования [14, 15].
-Повидон-йод. Вызывает склероз путем хелатирования белков и антиэкссудативного действия. Обладает антисептическими свойствами. Эффект достигается в 62-89% случаев [16-18].
- Тетрациклин и доксициклин. Приводят к адгезии и фиброзу. Кроме того, доксициклин ингибирует фермент желатиназу, который вызывает воспаление в полости ЛЦ. Эффективность достигает 93 и 81% соответственно [19, 20].
-Блеомицин. При местном применении действует как сильный раздражитель и вызывает воспалительную реакцию, способствующую образованию спаек. Есть данные об успешном применении блеомицина при резистентном паховом ЛЦ [21].
-Фибриновый клей или герметик. Используется в различных областях хирургии для гемостаза и как адгезивный агент для сопоставления тканей. Эффективность достигает 75% [22].
Заключение
Таким образом, формирование лимфатических кист - одно из наиболее часто встречающихся осложнений после радикальных онкологических операций по поводу злокачественных образований органов малого таза, избежать которое можно не всегда, так как с повышением радикальности онкологических операция и агрессивности лечения в целом увеличиваются показатели выживаемости пациентов.
Основную опасность несут вторичные осложнения лимфатических кист, которые могут существенно отягощать течение послеоперационного периода у ослабленных онкологических больных, ухудшать результаты лечения и увеличивать продолжительность пребывания пациентов в стационаре.
Наиболее безопасными и эффективными методами лечения послеоперационных лимфатических кист являются малоинвазивные интервенционно-радиологические технологии, а своевременная и правильная диагностика с помощью современных лучевых методов визуализации позволяет вовремя распознавать и максимально быстро бороться с данным осложнением.
Литература
1. Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2003. С. 23-30.
2. Олейник В.В. Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки : дис ... канд. мед наук. СПб., 1996.
3. Khoder W.Y., Trottmann M., Seitz M., Buchner A. et al. Management of pelvic lymphoceles after radical prostatectomy: A multicentre community based study // Eur. J. Med. Res. 2011. Vol. 16. P. 280-284.
4. Felsingerova Z., Minai L., Weinberger V. Incidence and therapy of lymphoceles after pelvic and paraaortic lymph node dissection - our file // Ceska Gynekol. 2014. Vol. 79, N 5. P. 388-392.
5. Lee H.J., Kane C.J. How to minimize lymphoceles and treat clinically symptomatic lymphoceles after radical prostatectomy // Curr. Urol. Rep. 2014. Vol. 15, N 10. P. 445.
6. Степанов С.О., Новикова Е.Г., Скрепцова Н.С. Ультразвуковая диагностика и тактика при лимфоцеле после онкогинекологических операций // Сибир. онкол. журн. 2009. No 2 (32). C. 25-30.
7. Umberto Capitanio, Federico Pellucchi, Andrea Gallina, Alberto Briganti et al. How can we predict lymphorrhoea and clinically significant lymphocoeles after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy? Clinical implications // BJU Int. 2011. Vol. 107, N 7. P. 1095-1101.
8. Lundin C., Bersztel A., Wahlberg J., Wadstrom J. Low molecular weight heparin prophylaxis increases the incidence of lymphocele after kidney transplantation // Ups. J. Med. Sci. 2002. Vol. 107, N 1. P. 9-15.
9. Bigg S.W., Catalona W.J. Prophylactic mini-dose heparin in patients undergoing radical retropubic prostatectomy // Urology. 1992. Vol. 39. P. 309.
10. Tomic R., Granfors T., Sjodin J.G., Ohberg L. Lymph leakage after staging pelvic lympadenectomy for prostatic carcinoma with and without heparin prophylaxis // Scand. J. Urol. Nephrol. 1994. Vol. 28. P. 273-275.
11. Ana Sofia Fernandes, Antonia Costa, Raquel Mota, Vera Paiva. Bleomycin Sclerotherapy for Severe Symptomatic and Persistent Pelvic Lymphocele. Case Report // Obstet. Gynecol. 2014. 8 p. Article ID 624803.
12. Karcaaltincaba M., Akhan O. Radiologic imaging and percutaneous treatment of pelvic lymphocele // Eur. J. Radiol. 2005. Vol. 55. P. 340-354.
13. Kurata H., Aoki Y., Tanaka K. Simple one-step catheter placement for the treatment of infected lymphocele // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Vol. 106. P. 69-71.
14. Akhan O., Karcaaltincaba M., Ozmen M.N., Akinci D. et al. Percutaneous transcatheter ethanol sclerotherapy and catheter drainage of postoperative pelvic lymphoceles. 2007.
15. Akhan O., Ozmen M., Karcaaltincaba M., et al. Percutaneous transcatheter ethanol sclerotherapy and catheter drainage of postoperative pelvic lymphoceles // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007. Vol. 30, N 2. P. 237-240.
16. Gilliland J.D., Spies J.B., Brown S.B., Yrizarry J.M. et al. Lymphoceles: percutaneous treatment with povidone-iodine sclerosis // Radiology. 1989. Vol. 171. P. 227-229.
17. MontalvoB.M.,YrizarryJ.M.,CasillasV.J.etal.Percutaneous sclerotherapy of lymphoceles related to renal transplantation // J. Vasc. Interv. Radiol. 1996. Vol. 7. P. 117-123.
18. Rivera M., Marcen R., Burgos J. et al. Treatment of posttransplant lymphocele with povidone-iodine sclerosis: longterm follow-up. 1996.
19. Shokeir A.A., el Diasty T.A., Ghoneim M.A. Percutaneous treatment of lymphocele in renal transplant recipients // J. Endourol. 1993. Vol. 7, N 6. P. 481-485.
20. Caliendo M.V., Lee D.E., Queiroz R, Waldman D.L. Sclerotherapy with use of doxycycline after percutaneous drainage of postoperative lymphoceles // J. Vasc. Interv. Radiol. 2001. Vol. 12. P. 73-77.
21. Khorram O., Stern J.L. Bleomycin sclerotherapy of an intractable inguinal lymphocyst // Gynecol. Oncol. 1993. Vol. 50, N 2. P. 244-246.
22. Chin A., Ragavendra N., Hilborne L., Gritsch H.A. Fibrin sealant sclerotherapy for treatment of lymphoceles following renal transplantation // J. Urol. 2003. Vol. 170. P. 380-383.