Клиническая и экспериментальная хирургия

Меню

2 . 2016

Методы пролонгированной локальной антибактериальной терапии и локального отрицательного давления в лечении инфекционных раневых осложнений стернотомии: аналитический обзор, клинические примеры

Резюме

Авторы проводят анализ данных литературы, ресурсов MedLink и PubMed по использованию метода локального отрицательного давления при лечении инфекционных раневых осложнений стернотомий и медиастинита, оценивая его клиническую и экономическую эффективность. Также приводят обзор использования антибактериальных биодеградирующих материалов в лечении осложненных ран. Суммируя имеющийся опыт, авторы предлагают использовать эти методы в лечении данной категории больных. В качестве иллюстрации приведены клинические примеры из собственной практики.

Ключевые слова:осложнения стернотомии, медиастинит, метод локального отрицательного давления, метод пролонгированной локальной антибактериальной терапии

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 71-79.

Послеоперационный медиастинит является относительно редким, но серьезным осложнением, требующим длительного и затратного лечения. Частота осложнений стернотомий варьирует от 0,5 до 6%, в группах риска - от 12 до 20%, а летальность - от 14 до 47% [1-3]. К факторам риска относят сопутствующий сахарный диабет, ожирение, хроническую обструктивную болезнь легких, продолжительный период искусственного кровообращения [4-6].

Основой профилактики инфекционных раневых осложнений в кардиохирургии, как и в хирургии в целом, являются соблюдение правил асептики, рациональная техника закрытия раны и использование предоперационной системной антибиотико- профилактики, а в группах риска рекомендовано проведение системной антибиотикотерапии [6, 7].

Длительное применение системной антибиотикотерапии может привести к побочным эффектам и риску развития антибиотикорезистентности. Местное использование антибиотико-импрегнированных матриц позволяет высвобождать высокие локальные концентрации антибактериального препарата в течение длительного времени при одновременно минимальном его уровне в крови. Эта технология снижает объемы применения системных антибиотиков [5]. Использование же коллагена в качестве матрицы-носителя положительно влияет на репарацию тканей [8].

Обоснованность применения пролонгированной локальной антибактериальной терапии (ПЛАТ) в профилактике инфекционных раневых осложнений стернотомий доказана многими рандомизированными исследованиями и проведенными мета-анализами (см. таблицу) [5, 9-12].

K. Kepa и соавт., проведя исследование на 1118 кардиохирургических больных, заключили, что все они входили в группу риска по развитию инфекционных раневых осложнений, у всех с профилактической целью первичная операция завершалась имплантацией гентамицинсодержащей коллагеновой губки в рану; авторы считают такую тактику "золотым стандартом" профилактики поверхностных и глубоких инфекционных раневых осложнений у кардиохирургических пациентов [13]. P.K. Mishra и соавт. считают клинически и экономически обоснованным применение инмпрегнированной гентамицином коллагеновой губки как для профилактики, так и для лечения глубоких инфекционных раневых осложнений стернотомии [14].

Традиционное хирургическое лечение послеоперационного медиастинита включает хирургическую обработку с установкой закрытой дренажно-промывной системы или открытое ведение раны с последующим ее закрытием, в том числе с пластикой мышцей или большим сальником. Единого мнения о тактике выбора среди специалистов нет [15], а частота рецидива, функциональный результат и качество жизни пациента не удовлетворительны.

Высокую эффективность использования вакуум-ассистированных повязок или метода локального отрицательного давления (ЛОД) в лечении гнойно-септических осложнений после стернотомии, профилактики и лечения остеомиелита грудины, лечении медиастинита отмечают многие авторы. Описано сокращение сроков заживления ран и длительности госпитализации, уменьшение летальности, ускорение реабилитации пациентов и повышение их качества жизни [16-28]. Использование ЛОД позволяет сократить длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у таких больных и раньше активизировать пациентов [29-36]. Эффективность ЛОД описана даже при MRSA- и кандидозном медиастините [37-39].

На большом клиническом материале (524 пациента) T. и M. Fleck продемонстрировали значительное снижение летальности (с 10 до 3,6%) и частоты рецидива (с 34 до 8,5%) у больных с раневыми инфекционными осложнениями после стернотомии при использовании ЛОД по сравнению с открытым ведением раны [40]. Аналогичное исследование в Нидерландах на 113 пациентах описывает сокращение летальности с 41,7 до 12,4% (р=0,0032) и сроков госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в среднем с 18,5 до 6,8 дней (р=0,0081).

I. Risnes и соавт. проанализировали лечение 130 больных с послеоперационным медиастинитом, у 64 из них применяли метод ЛОД, а у 66 - традиционную закрытую дренажно-промывную систему. Рецидив инфекционных раневых осложнений и несращение грудины в группе ЛОД составили 6%, а в группе сравнения - 21% (р=0,01), однако без достоверных различий в уровне летальности при долгосрочном катамнезе [41].

V. Tarsia приводит данные сравнительного исследования результатов лечения 152 пациентов с послеоперационным остеомиелитом грудины и медиастинитом, разделенных на 2 группы, причем одна из них получала терапию локальным отрицательным давлением. Так, в группе ЛОД рецидивы раневых гнойных осложнений, медиастинита, необходимость повторных ревизий были достоверно ниже, чем в группе стандартной терапии (p<0,05), а летальных исходов не было - против 11% в группе сравнения [18].

Крайне интересно исследование R.G. Leyh и соавт., использовавших в лечении 42 пациентов с послеоперационным медиастинитом (14 из них страдали сахарным диабетом; у 20 индекс массы тела (ИМТ) превышал 30; у 8 была длительная ИВЛ; в 8 случаях выделенный возбудитель был не чувствителен к гентамицину) оба описанных выше метода. Проводили хирургическую обработку гнойного очага, затем устанавливали вакуум-ассистированную повязку, а в отсроченном периоде выполняли имплантацию импрегнированной гентамицином коллагеновой губки и ушивание раны. Ни одного случая реинфекции в срок до 6 мес не выявлено [42]. Последовательное объединение двух заведомо эффективных методов профилактики и лечения раневой инфекции, а также стимуляции регенераторных процессов продемонстрировало блестящий клинический результат!

В своей клинической практике мы тоже используем оба описанных метода - ЛОД и ПЛАТ - в лечении осложненных ран различной этиологии и локализации. Алгоритм лечения пациентов с послеоперационным остеомиелитом грудины и медиастинитом включает:

- хирургическую обработку очага инфекции с удалением компроментированных фиксаторов, металлоконструкций, шовного материала, костных секвестров и нежизнеспособных тканей, так как после радикальной обработки, как правило, отмечается кровоточивость тканей раны, операцию заканчивают тампонированием раны перевязочным материалом с антисептиками;

- на следующие сутки в рану устанавливают вакуум-ассистированную (ЛОД) повязку с заведением пенополиуретановой губки в загрудинное пространство и между фрагментами грудины; используют мобильный вакуум-аспиратор для максимально ранней активизации пациента; ЛОД-повязку меняют каждые 3-5 сут до появления ярких сочных грануляций во всех отделах раны (как правило, 3-5 смен ЛОД-повязки);

- затем проводят пластику раневого дефекта: края обоих фрагментов грудины оборачивают импрегнированной гентамицином коллагено- вой губкой (используют 2 губки размером 20×5×0,5 см), накладывают съемные двойные 8-образные швы прочным шовным материалом (стернальная лента, лавсан, монофиламент), плотно адаптирующие края грудины и кожные края раны; при необходимости накладывают дополнительные герметизирующие швы на кожу; дренаж в данном случае не используют. Швы снимают через 4-5 нед.

В качестве иллюстрации эффективности описанных методов приведем несколько клинических примеров из собственной практики.

Клинический пример 1

Больная С., 62 лет, перенесла протезирование митрального клапана биологическим протезом по поводу первичной дегенерации створок митрального клапана и комбинированного порока митрального клапана с преобладанием недостаточности. Через 10 дней после операции пациентка отметила, что "как бы хлюпает" в области послеоперационного рубца; еще через неделю образовались диастазы раны с гнойным отделяемым, в связи с чем больная переведена в отделение гнойной хирургии ГБУЗ ГКБ No 13 (рис. 1).

После обследования и получения результатов бактериологических исследований (коагулазонегативный стафилококк) проведена хирургическая обработка гнойного очага, при которой выявлены несостоятельность металло-остеосинтеза грудины, гнойно-деструктивные процессы грудины и мягких тканей; после дебридмента установлена вакуум-ассистированная повязка (рис. 2). На 4-е и 9-е сутки проведена смена вакуум-ассистированных повязок (рис. 3), на 18-е сутки - смена вакуум-ассистированной повязки и удаление фиксаторов (рис. 4); на 21-е сутки после финальной хирургической обработки в рану установлена импрегнированная гентамицином коллагеновая губка, рана ушита съемными швами через грудину и кожу, наложена многодневная интерактивная повязка по технологии гидрофайбер с ионами серебра (рис. 5). Длительность антибактериальной терапии препаратами из группы защищенных пенициллинов - 32 дня. Пациентка выписана на 32-е сутки со швами, последние сняты амбулаторно (рис. 7) на 53-е сутки (36 дней после закрытия раны).

Рис. 5. 21-сутки: А - вид раны после удаления четвертой вакуум-ассистированной повязки, финального кюретажа и проведения лигатур через грудину и мягкие ткани; Б - установка импрегнированной гентамицином коллагеновой губки; В - закрытая рана; Г - многодневная интерактивная повязка по технологии гидрофайбер с ионами серебра

Катамнез через 2 мес после закрытия раны (рис. 8) и далее в течение года - без рецидивов гнойно-воспалительных процессов, грудина состоятельна, дыхательных нарушений нет.

Клинический пример 2

Больная М., 55 лет, перенесла аортокоронарное шунтирование по поводу ишемической болезни сердца. Через 12-14 дней после выписки из стационара отметила появление болезненной припухлости в области нижней трети послеоперационной раны грудины, поднялась температура тела до 38 °С. Госпитализирована в отделение гнойной хирургии одного из городских стационаров. Аб- сцесс нижней трети послеоперационного рубца грудины успешно вскрыт. Выписана с улучшением. Сохранялись боли в области грудины, гнойное отделяемое из раны. Поднялась температура тела до 39,5 °С. Госпитализирована в отделение торакальной хирургии ГБУЗ ГКБ No 23.

После обследования выполнены хирургическая обработка гнойного очага (вскрытие и ревизия стернотомной раны (рис. 9А), удаление металлических стяжек (рис 9Б), некрэктомия, резекция участков краев грудины в зоне локализации ме- таллоостеосинтеза), установлена вакуум-ассистированная повязка (рис. 9В). На 3-е, 6-е, 9-е сутки проведена смена вакуум-ассистированной повязки (рис. 10, 11А и 11Б). На 15-е сутки на рану наложены поздние вторичные швы (без прошивания грудины, учитывая небольшой диастаз краев грудины) с установкой импрегнированной гентамицином коллагеновой губки (рис. 12). Больная выписана на 10-е сутки после закрытия раны. Состояние при выписке удовлетворительное, рана без признаков воспаления. Общий срок стационарного лечения - 27 сут. Швы сняты амбулаторно на 25-е сутки после закрытия раны, заживление первичным натяжением.

Катамнез (2 мес): жалоб на предъявляет, температура тела нормальная, рецидива гнойно-воспалительного процесса и нестабильности грудной стенки с нарушением функции нет, окрепший послеоперационный рубец (рис. 13).

Литература

1. De Feo M., Renzulli A., Ismeno G., Gregorio R., et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg. 2001; Vol. 71 (1): 324-31.

2. Gummert J.F., Barten M.J., Hans C., Kluge M., et al. Mediastinitis and cardiac surgery - an updated risk factor analysis in 10,373 consecutive adult patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2002; Vol. 50 (2): 87.

3. Franco S., Herra A.M., Atehort a M., Vеlez L., et al. Use of steel bands in sternotomy closure: implications in high-risk cardiac surgical population. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; Vol. 8: 200-5.

4. El Oakley R.M., Wright J.E. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996; Vol. 61: 1030-6.

5. Friberg О., Dahlin L.-G., Kаllman J., Kihlstrom E., et al. Collagen-gentamicin implant for prevention of sternal wound infection; long term follow-up of effectiveness. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 2009; Vol. 9: 454-58.

6. Schimmer C., Оzkur M., Sinha B., Hain J., et al. Gentamicin collagen sponge reduces sternal wound complications after heart surgery: a controlled, prospectively randomized, double-blind study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; Vol. 143: 194-200.

7. Schersten H. Modified prophylaxis for preventing deep sternal wound infection after cardiac surgery. APMIS. 2007; Vol. 115: 1025-8.

8. Stemberger A., Grimm H., Bader F., Rahn H.D., et al. Local treatment of bone and soft tissue infections with the collagen- gentamicin sponge. Eur J Surg. 1997; Vol. 578: 17-26.

9. Bennett-Guerrero E., Ferguson Jr. T.B., Lin M., Garg J., et al. Effect of an implantable gentamicin-collagen sponge on sternal wound infections following cardiac surgery: a randomized trial. JAMA. 2010; Vol. 304: 755-62.

10. Eklund A.M., Valtonen M., Werkkala K.A. Prophylaxis of sternal wound infections with gentamicin-collagen implant: randomized controlled study in cardiac surgery. J Hosp Infect. 2005; Vol. 59: 108-12.

11. Friberg О., Svedjeholm R., Sоderquist B., Granfeldt H., et al. Local gentamicin reduces sternal wound infections after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg. 2005; Vol. 79: 153-62.

12. Raja SG. Local application of gentamicin-containing collagen implant in the prophylaxis and treatment of surgical site infection following cardiac surgery. Int J Surg. 2012; Vol. 10 Suppl 1: S10-4. doi: 10.1016/j.ijsu.2012.05.018.

13. Kepa K., Krzych L., Krejca M. Gentamicin-containing collagen implant reduces sternal wound complications after cardiac surgery: a retrospective analysis. Int J Surg. 2015; Vol. 13: 198-206. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.11.040.

14. Mishra P.K., Ashoub A., Salhiyyah K., Aktuerk D., et al. Role of topical application of gentamicin containing collagen implants in cardiac surgery. J Cardiothorac Surg. 2014; Vol. 9: 122. doi: 10.1186/1749-8090-9-122.

15. Immer F.F., Durrer M., Muhlemann K.S., Erni D., et al. Deep sternal wound infection after cardiac surgery: modality of treatment and outcome. Ann Thorac Surg; 2005; Vol. 80: 957-61.

16. CorradinoB.,DiLorenzoS.,HubovaM.,CordovaA.Propeller flap for treatment of a poststernotomy sternal fistula: a case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014; Vol. 67 (11): e266-9. doi: 10.1016/j.bjps.2014.07.033.

17. Yumun G., Erdolu B., Toktas F., Eris C., et al. Deep sternal wound infection after coronary artery bypass surgery: management and risk factor analysis for mortality. Heart Surg Forum. 2014; Vol. 17 (4): E212-6. doi: 10.1532/HSF98.2014346.

18. Tarzia V., Carrozzini M., Bortolussi G., Buratto E, et al. Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of ster- nal wound dehiscence. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; Vol. 19 (1): 70-5. doi: 10.1093/icvts/ivu101.

19. Akil A., Schnorr P., Wiebe K. Strategies for the treatment of postoperative sternal infections. ZentralblChir. 2015 Oct 22 [Article in German].

20. Shima S., Okamura K., Morizumi S., Kanamori T., et al. Vacuum-assisted Closure (VAC) Treatment for Sternal Infection in a Patient after Cardiovascular Surgery; Report of a Case. Kyobu Geka. 2015; Vol. 68 (3): 225-8. [Article in Japanese].

21. Pericleous A, Dimitrakakis G, Photiades R, von Oppell UO. Assessment of vacuum-assisted closure therapy on the wound healing process in cardiac surgery. Int Wound J. 2015 Feb 26. doi: 10.1111/iwj.12430.

22. Said SM, Daly RC. Healing high-risk sternotomy incisions: interrupted suture closure and negative pressure wound therapy. J Card Surg. 2015; Vol. 30 (4): 346-50. doi: 10.1111/jocs.12388.

23. Rocco G., Martucci N., La Rocca A., La Manna C., et al. Postoperative local morbidity and the use of vacuum-assisted closure after complex chest wall reconstructions with new and conventional materials. Ann Thorac Surg. 2014; Vol. 98 (1): 291-6. doi: 10.1016/ j.athoracsur.2014.04.022. Epub 2014 May 21.

24. Takahara S., Sai S., Kagatani T., Konishi A. Efficacy and haemodynamic effects of vacuum-assisted closure for post-sternotomy mediastinitis in children. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014; Vol. 19 (4): 627-31. doi: 10.1093/icvts/ivu234.

25. De Caridi G., Serra R., Massara M., Barone M., et al. VAC therapy for the treatment of complex wounds after cardio-thoracic surgery. Int Wound J. 2014 Sep 17. doi: 10.1111/iwj.12369.

26. Listewnik M.J., Sielicki P., Mokrzycki K., Biskupski A., Brykczynski M. The Use of Vacuum-Assisted Closure in Purulent Complications and Difficult-To-Heal Wounds in Cardiac Surgery. Adv Clin Exp Med. 2015; Vol. 24 (4): 643-50. doi: 10.17219/acem/ 28111.

27. Filippelli S., Perri G., Brancaccio G., Iodice F.G., et al. Vacuum-assisted closure system in newborns after cardiac surgery. J Card Surg. 2015; Vol. 30 (2): 190-3. doi: 10.1111/jocs.12463.

28. Elawadi M.A., Oueida F. Vacuum-assisted closure system in treatment of postoperative mediastinitis. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013; Vol. 21 (6): 708-12.

29. Tang A.T., Okri S.K., Haw M.P. Vacuum-assisted closure to treat deep sternal wound infection following cardiac surgery. J Wound Care. 2000; Vol. 9 (5): 229-30.

30. Hersh R.E., Kaza A.K., Long S.M., Fiser S.M., et al. A technique for the treatment of sternal infections using the Vacuum Assisted Closure device. Heart Surg Forum. 2001; Vol. 4 (3): 211-5.

31. Simek M., Nemec P., Zalesаk B., Hаjek R., et al. Vacuum-assisted closure as a treatment modality for surgical site infection in cardiac surgery. Rozhl Chir. 2007; Vol. 86 (8): 404-9. [Article in Czech].

32. Tocco M.P., Ballardini M., Masala M., Perozzi A. Post- sternotomy chronic osteomyelitis: is sternal resection always necessary? Eur J Cardiothorac Surg. 2012; Vol. 43 (4): 715-21. doi: 10.1093/ejcts/ezs449.

33. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I., Sjоgren J, Gudbjartsson T. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; Vol. 15 (3): 406-10.

34. Yildiz C.E., Cohcen S., Mert M., Cetin G. Successful management of an unwanted complication; VAC therapy. Anadolu Kardiyol Derg. 2012; Vol. 12 (7): 615-6. doi: 10.5152/akd.2012.202.

35. Gallo O., Deganello A., Meccariello G., Spina R., et al. Vacuum-assisted closure for managing neck abscesses involving the mediastinum. Laryngoscope. 2012; Vol. 122 (4): 785-8. doi: 10.1002/lary.22403.

36. Deniz H., Gokaslan G., Arslanoglu Y., Ozcaliskan O., et al. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus cenventional treatment. J Cardiothorac Surg. 2012; Vol. 7: 67. doi:10.1186/ 1749-8090-7-67.

37. Sugimoto A., Aoki K., Saito M., Ohzeki H. Efficacy of vacuum-assisted closure therapy for various non-healing wounds after cardiovascular and thoracic surgery. Kyobu Geka. 2010; Vol. 63 (9): 800-4. [Article in Japanese].

38. Yamauchi A., Hashimoto M. [Vacuum-assisted closure in a patient with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) mediastinitis after thoracic aortic surgery]. KyobuGeka. 2013; Vol. 66 (6): 464-8. [Article in Japanese].

39. Osada H., Nakajima H., Morishima M., Su T. Candidal mediastinitis successfully treated using vacuum-assisted closure following open-heart surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; Vol. 14 (6): 872-4.

40. Fleck T., Fleck M. Negative pressure wound therapy for the treatment of sternal wound infections after cardiac surgery. Int Wound J. 2014; Vol. 11 (3): 240-5. doi: 10.1111/j.1742- 481X.2012.01079.x.

41. Risnes I., Abdelnoor M., Veel T., Svennevig J.L, et al. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting: the effect of vacuum-assisted closure versus traditional closed drainage on survival and re-infection rate. Int Wound J. 2014; Vol. 11 (2): 177-82. doi: 10.1111/j.1742-481X.2012.01060.x.

42. Leyh R.G., Bartels C., Sievers H.H. Adjuvant treatment of deep sternal wound infection with collagenous gentamicin. Ann Thorac Surg. 1999; Vol. 68: 1648-51.