Оценка степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы
Резюме В современной колоректальной хирургии закрытие превентивной кишечной стомы выполняется достаточно часто; для этого вида вмешательств нередки воспалительные осложнения со стороны операционной раны. Однако в настоящее время не существует объективной системы оценки степени выраженности воспалительных осложнений в области операционной раны у этих пациентов.
Цель - разработать шкалу оценки степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы.
Материал и методы. В моноцентровое проспективное рандомизированное исследование были включены 195 пациентов, которым ликвидировали превентивную кишечную стому. Основную группу составили 99 больных без применения антибиотикопрофилактики (АБП). В контрольную группу с проведением АБП включено 96 пациентов. Степень воспаления раны оценивали как в стационаре, так и после выписки - в период до 30 дней после операции. Для объективизации оценки степени выраженности воспалительных изменений операционных ран была разработана специальная шкала ГНЦК, выделяющая 5 степеней воспаления.
Результаты. Нормальное заживление раны (I степень) зарегистрировано у 87 (87,8%) пациентов основной и у 85 (88,6%) пациентов контрольной группы (р>0,05). II степень воспаления раны наблюдалась в основной и контрольной группах в 6 (6,1%) и 8 (8,3%) случаях соответственно (р>0,05). Из всех исследованных пациентов только у 1 (1%) больного контрольной группы отмечены начальные признаки нагноения (III степень). У 6 (6,1%) пациентов основной и у 2 (2,1%) больных контрольной группы отмечена IV степень. Наиболее тяжелые осложнения со стороны операционной раны (V степень) не развились ни у одного исследуемого пациента. Анализ полученных данных не выявил статистически значимых различий по частоте развития раневой инфекции между двумя группами (р=0,35).
Заключение. Разработанная шкала позволила не только объективизировать и соизмерить в двух исследуемых группах частоту воспалительных осложнений со стороны операционной раны, но и определить их структуру. Данная система оценки проста в использовании, что позволяет рекомендовать ее внедрение в клиническую практику.
Ключевые слова:антибиотикопрофилактика, воспаление операционной раны, ликвидация стомы, превентивная стома
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 89-95.
Формирование превентивной кишечной стомы - достаточно частый этап операции, выполняемый в современной колоректальной хирургии, и нередко он сопровождается воспалительными осложнениями в области послеоперационной раны после ликвидации кишечных стом [1, 2]. Однако в настоящее время не существует объективной системы оценки степени выраженности воспалительных осложнений в области операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы [3].
Точное определение интенсивности воспаления и глубины инфицирования тканей необходимо для единообразного толкования результатов. Признаками поверхностной инфекции считаются эритема, отек, уплотнение и скопление жидкости в поверхностных слоях раны с очевидным или нет нагноением, в то время как при глубокой инфекции в воспалительный процесс наряду с поверхностными слоями (кожа, подкожная клетчатка) вовлекаются более глубокие слои: фасция и мышечные структуры.
В идеале подобная система оценки должна содержать точное определение самого факта инфекции, быть понятна клиницисту, применима в стационарных и амбулаторных условиях [4].
В настоящее время наиболее широкое использование получила шкала оценки инфекции в области хирургического вмешательства, выработанная на основе опыта американских центров по профилактике и контролю заболеваний [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)]. В ней инфекционно-воспалительные осложнения делятся на два типа: I - инфекция хирургического доступа, или раневая инфекция, которая подразделяется на поверхностную и глубокую; II - инфекция, развивающаяся в анатомической области, в которой располагается оперируемый орган, или органспецифическая инфекция (табл. 1).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,182,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Другой часто применяемой в хирургии системой оценки операционной раны является шкала ASEPSIS, разработанная в 1986 г. A.P. Wilson и соавт. для кардиохирургических пациентов [5]. Авторы применяли шкалу для сравнения эффективности различных режимов антибиотикопрофилактики путем оценки заживления операционной раны, оценивая общее количество баллов, которое присваивается ей в результате применения (табл. 2). Со временем данную систему оценки в своей практике стали применять врачи других хирургических профилей [6-9].
По данным некоторых исследований, шкала ASEPSIS отличается более объективными критериями оценки по сравнению с другими системами, опирающимися на субъективное мнение врача или специально обученного медицинского персонала [10, 11]. Стоит отметить и то, что эта шкала позволяет оценивать динамику раневого про- цесса. Основным недостатком, ограничивающим широкое применение шкалы ASEPSIS, является ее громоздкость.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,182,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Еще одна шкала была создана в Саутгемптоне (Великобритания), изначально она применялась для оценки заживления операционных ран при грыжесечениях [12] (табл. 3). Раны, согласно этой шкале, делятся на 4 категории по степеням осложнений:
А - нормальное заживление;
В - минимальные осложнения;
С - раневая инфекция: раны, отнесенные к IV или V типу, либо раны, вылеченные при помощи антибиотиков после выписки из клиники, несмотря на категорию, к которой они были отнесены амбулаторными медицинскими сестрами;
D - большая гематома: раневая или мошоночная гематома, требующая аспирации или эвакуации.
Несмотря на сложность интерпретации и явные противоречия, она также получила распространение в хирургии. Так, в ней для описания изменений III ранга используются разнородные характеристики: распространенность изменений, длительность выделений и объем раневого отделяемого. К тому же не понятно, какой объем отделяемого следует считать большим?
Сравнивая наиболее распространенные системы оценки, приведенные выше, необходимо отметить, что шкала CDC и Саутгемптоновская шкала не позволяют объективизировать выявленные воспалительные изменения и провести их балльную оценку. Шкала ASEPSIS, напротив, имеет балльную систему оценки и хороша для оценки динамики раневого процесса, но очень неудобна в практическом применении.
В проспективном моноцентровом исследовании, проведенном в США в 2015 г. [10], авторы сравнивали долю инфекционных осложнений, выявляемых по шкалам CDC и ASEPSIS. В исследовании независимо друг от друга участвовали три хирурга, которым предоставили данные историй болезни и фотографии операционных ран 171 пациента, включенного в исследование. Степень согласованности мнений, полученных разными наблюдателями, определялась величиной каппа (κ), которая принимает значение от -1 до +1. Если κ равна +1, это говорит о полном согласии. Значение -1 свидетельствует о полном несогласии [13]. Органспецифическая инфекция авторами не рассматривалась. При помощи шкалы CDC первым, вторым и третьим хирургом раневая инфекция была установлена у 6,2; 7,4 и 14,1% пациентов соответственно, со средней степенью согласованности (κ=0,55). При анализе этих же данных по шкале ASEPSIS хирурги выявили 2,4; 2,4 и 3,6% случаев инфицирования раны с очень высокой степенью согласованности (κ=0,83). Результаты исследования позволили авторам сделать вывод о том, что шкала с балльной системой оценки позволяет проводить более объективный анализ. Однако, несмотря на явное преимущество шкалы ASEPSIS, авторы не считают ее идеальной. С целью практического применения они предлагают ее упрощать и переделывать, адаптируя для решения конкретных задач [10].
Нельзя не отметить существующие разночтения между шкалами в вопросе идентификации инфицированности операционной раны. В Великобритании в 2004 г. опубликованы результаты проспективного обсервационного исследования, в котором сравнивалась согласованность критериев оценки среди 4 наиболее часто используемых систем: CDC, NINSS (Национальная система оценки нозокомиальных инфекций Великобритании), идентификация инфицирования раны только по фактору нагноения, ASEPSIS [14]. Средняя частота выявления инфицированности ран в соответствии с перечисленными шкалами составила 19,2; 14,6; 12,3 и 6,8% случаев соответственно, что говорит об отсутствии в этих системах четких критериев оценки, однозначно трактующих выявленные изменения. Следует подчеркнуть, что среди всех подобных систем общим критерием достоверного инфицирования операционной раны является наличие гнойного отделяемого [7].
Цель - разработать шкалу оценки степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы.
Материал и методы
В Государственном научном центре колопроктологии им А.Н. Рыжих (ГНЦК им А.Н. Рыжих) с сентября 2013 г. по март 2016 г. проведено моноцентровое проспективное рандомизированное исследование, посвященное сравнению частоты развития раневой инфекции при ликвидации превентивных кишечных стом с применением антибиотикопрофилактики (АБП) и без нее. В исследование было включено 195 пациентов. Основную группу (без АБП) составили 99 больных. В контрольную группу (с проведением АБП) включено 96 пациентов.
АБП проводили комбинированным препаратом, состоящим из бактерицидного антибиотика широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов - амоксициллина и ингибитора β-лактамаз - клавулановой кислоты. Препарат однократно вводили внутривенно болюсно в дозе 1,2 г за 30-40 мин до начала операции.
У каждого больного, включенного в исследование, степень воспаления раны оценивали в стационаре и после выписки - амбулаторно в период до 30 дней после операции, при этом регистрировалась максимальная степень выраженности воспалительных изменений в операционной ране.
Для объективизации оценки степени выраженности воспалительных изменений операционных ран после закрытия превентивных кишечных стом была разработана специальная шкала ГНЦК (табл. 4).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,182,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Используя фотодокументацию кабинета реабилитации стомированных больных, воспалительные изменения операционной раны в представленной шкале были ранжированы на 5 степеней по возрастанию тяжести осложнений:
I степень - воспаления нет, что соответствует степени IА (рис. 1), либо могут наблюдаться незначительные гиперемия или отек, которые в подавляющем большинстве случаев сопровождают нормальное заживление раны - IБ (рис. 2).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,182,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
II степень - из раны эвакуируется серозно- геморрагическое отделяемое либо, если оно скапливается в подкожной клетчатке, формируется гематома; при этом нагноение раны отсутствует. (рис. 3).
III степень - из раны появляется гнойное отделяемое, но еще нет признаков системной воспалительной реакции; эффективно местное лечение (рис. 4).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,182,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
IV степень - нагноение операционной раны с расхождением ее поверхностных слоев (кожи, подкожной жировой клетчатки) и развившимися признаками системной воспалительной реакции, требующими системной антибиотикотерапии (рис. 5).
V степень - нагноение операционной раны с расхождением всех, в том числе глубоких, слоев раны и проявлениями тяжелой системной воспалительной реакции. Антибиотикотерапия обязате- льна для профилактики сепсиса (рис. 6).
Результаты и обсуждение
После применения разработанной нами шкалы было выявлено, что характер воспалительных ос- ложнений со стороны операционной раны сопоставим между двумя группами (табл. 5).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,182,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
У большинства пациентов рана зажила без или с минимальными воспалительными изменениями в виде незначительного отека и/или гиперемии вокруг раны, что не изменило тактику лечения и не привело к возрастанию послеоперационного койко-дня у 87 (87,8%) больных в основной и у 85 (88,6%) - контрольной группы (р>0,05). Неинфицированные серозно-геморрагическое отделяемое из раны наблюдались в основной и контрольной группах в 6 (6,1%) и 8 (8,3%) случаях соответственно (р>0,05). Местное лечение нагноившейся раны оказалось эффективным у 1 (1%) больного контрольной группы, в то время как в основной группе это осложнение не развилось ни у одного пациента. У 6 (6,1%) пациентов основной группы и у 2 (2,1%) пациентов группы контроля развилась IV степень воспаления операционной раны. Нагноение операционной раны с расхождением всех ее слоев, характерные для V степени воспаления по шкале ГНЦК, не развилось ни у одного исследуемого пациента как в основной, так и в контрольной группах. Анализ полученных данных методом вычисления критерий χ2 Пирсона не выявил статистически значимых различий в частоте развития раневой инфекции между двумя группами (р=0,35). Полученные результаты исследования не позволяют говорить о доказанной эффективности АБП инфекционно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны при закрытии превентивных кишечных стом.
Заключение
Разработанная шкала позволила не только объективизировать и соизмерить в двух исследуемых группах частоту воспалительных осложнений со стороны операционной раны, но и определить их структуру. Данная система оценки проста в использовании, что позволяет рекомендовать ее внедрение к клиническую практику.
Литература
1. Воробьев Г.И., Еропкин П.В., Рыбаков Е.Г. Методы и результаты восстановительных операций у пациентов с превентивными кишечными стомами // Колопроктология. 2007. Т. 21, No 3. С. 22-27.
2. Чибисов Г.И., Бубнов М.М., Ахлебинин В.К. Результаты хирургического лечения больных с кишечными стомами // Колопроктология. 2007. Т. 19, No 1. С. 23-27.
3. Тотиков В.З., Тотиков З.В., Миндзаева Е.Г. Пути профилактики некоторых интра- и ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных на толстой кишке // Колопроктология. 2015. No 2. С. 31-36.
4. Petrica A., Brinzeu C., Brinzeu A. Accuracy of surgical wound infection definitions - the first step towards surveillance of surgical site infections // Timisoara Med. J. 2009. Vol. 59, N 3-4. P. 362-365.
5. Wilson A.P., Treasure T., Sturridge M.F. A scoring method (ASEPSIS) for postoperative wound infections for use in clinical trials of antibiotic prophylaxis // Lancet. 1986. Vol. 1, N 8476. P. 311-313.
6. Bates J., Mkandawire N., Harrison W.J. The incidence and consequences of early wound infection after internal fixation for trauma in HIV-positive patients // J. Bone Joint Surg. Br. 2012 Sep. Vol. 94, N 9. P. 1265-1270.
7. Bruce J., Russell E.M., Mollison J. The quality of measurement of surgical wound infection as the basis for monitoring: a systematic review // J. Hosp. Infect. 2001 Oct. Vol. 49, N 2. P. 99-108.
8. Nasso G., Anselmi A., De Filippo C.M. Evaluation of less invasive method for saphenous vein harvest in patients with type II diabetes // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2007 Jul. Vol. 8, N 7. P. 511-516.
9. Chiew Y.F., Theis J.C. Comparison of infection rate using different methods of assessment for surveillance of total hip replacement surgical site infections // Aust. N. Z. J. Surg. 2007 Jul. Vol. 77, N 7. P. 535-539.
10. Hedrick T.L., Harrigan A.M., Sawyer R.G. Defining Surgical Site Infection in Colorectal Surgery: An Objective Analysis Using Serial Photographic Documentation // Dis. Colon Rectum. 2015 Nov. Vol. 58, N 11. P. 1070-1077.
11. Hedrick T.L., Sawyer R.G., Hennessy S.A. Can we define surgical site infection accurately in colorectal surgery? // Surg. Infect. (Larchmt.). 2014 Aug. Vol. 15, N 4. P. 372-376.
12. Bailey I.S., Karran S.E., Toyn K. Community surveillance of complications after hernia surgery // BMJ. 1992 Feb 22. Vol. 304, N 6825. P. 469-471.
13. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком : пер. с англ. / под ред. В.П. Леонова. М. : Практическая медицина, 2014. 287 с.
14. Wilson A.P., Gibbons C., Reeves B.C. Surgical wound infection as a performance indicator: agreement of common definitions of wound infection in 4773 patients // BMJ. 2004 Sep 25. Vol. 329, N 7468. P. 720.