Ультразвуковое исследование в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника
Резюме Цель исследования - изучить возможности применения ультразвукового исследования (УЗИ) в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы. С целью изучения возможностей использования УЗИ для идентификации поясничных позвонков при навигации хирургического доступа, интраоперационной верификации и локализации различных тканей позвоночного канала, оценки степени радикальности декомпрессии невральных структур, контроля развития послеоперационных осложнений проведены УЗИ у 22 пациентов, оперированных по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в 2014-2015 гг. Исследования проводили до разреза, интраоперационно до и после декомпрессии невральных структур и в раннем послеоперационном периоде.
Результаты. Выявлена высокая точность методики идентификации поясничных позвонков с помощью УЗИ. Установлено, что при интраоперационном УЗИ хорошо верифицируются различные ткани и структуры поясничного отдела позвоночника. Исследователь в ходе сканирования в реальном времени получает корректное объемное представление о различных анатомических структурах и их пространственных взаимоотношениях, что позволяет менее травматично и более радикально выполнить операцию. УЗИ можно использовать и в послеоперационном периоде для исключения различных осложнений операции.
Заключение. УЗИ является информативным, простым, широкодоступным, безвредным и недорогим методом визуализации различных структур и тканей поясничного отдела позвоночника в реальном времени в пред-, интра- и послеоперационном периодах у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Ключевые слова:ультразвуковое исследование (УЗИ), интраоперационное УЗИ, интраоперационная визуализация, грыжа диска, хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 3. С. 28-35.
Статья поступила в редакцию: 10.05.2016. Принята в печать: 06.06.2016.
Несмотря на свою кажущуюся простоту хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника остается одной из сложных проблем нейрохирургии [7]. Дегенеративные поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника относятся к наиболее частым заболеваниям и являются основной причиной обращения больных в поликлинику (до 76%) и временной нетрудоспособности (72%), при этом наибольшее количество пациентов находится в активной возрастной группе 30-50 лет [4]. Затраты на медицинское обслуживание больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника высоки: в развитых странах они достигают 16 млрд долларов в год [2]. Несмотря на постоянное улучшение методов диагностики и лечения, количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается высоким, варьируя от 10 до 33% случаев [8, 9]. Основными причинами неудач хирургического лечения являются рецидивы грыж, грыжи другого уровня, хирургическое лечение непораженного сегмента, постламинэктомический синдром, спондиллодисцит, несостоятельность стабилизирующих конструкций, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, эпидуральный фиброз [1].
Важнейшими факторами, влияющими на эффективность хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, являются малотравматичность и радикальность декомпрессии невральных структур, которые, в свою очередь, зависят от правильной ориентации хирурга в интраоперационной анатомии на основании данных методов пред- и интраоперационной визуализации. И если методы предоперационной визуализации структур позвоночника в настоящее время весьма разнообразны, точны и широкодоступны, то методы интраоперационной визуализации [интраопераци- онные компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография] доступны не всем клиникам, имеют определенные ограничения, небезопасны и не позволяют проводить визуализацию в реальном времени.
Одной из первых научных работ по изучению ультразвука стал труд британского физика John Strutt (Baron Rayleigh) "Теория звука", опубликованный в 1887 г. [13]. В 1978 г. Reid первым применил ультразвуковое исследование (УЗИ) для интраоперационной визуализации в нейрохирургии [14]. В 1980 г. Cork одним из первых описал ультразвуковую анатомию позвоночника и спинномозговых нервов [12]. В дальнейшем было опубликовано несколько научных работ, посвященных использованию УЗИ для интраоперационной визуализации в спинальной хирургии за рубежом, единичные работы встречались и в отечественной литературе [5]. С помощью УЗИ можно визуализировать практически все структуры позвоночника. Информативность интраоперационного УЗИ мало уступает данным МРТ. К тому же УЗИ имеет определенные преимущества перед МРТ и КТ. В отличие от МРТ УЗИ доступнее и дешевле, применение УЗИ не связано с такими ограничениями, как большая масса пациента, наличие металлических имплантов или осколков, тяжелое состояние пациента, а в отличие от КТ при использовании УЗИ нет рентгеновского облучения [3, 6, 10].
Цель нашей работы - изучение возможностей применения УЗИ в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы
УЗИ были проведены 22 пациентам, оперированным по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, находящимся на лечении в нейрохирургическом отделении РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в 2014-2015 гг. 12 (54,5%) мужчинам и 10 (45,5%) женщинам. Возраст пациентов - 34-71 года (средний возраст пациентов не превышал 48 лет).
11 (50%) пациентам с грыжами межпозвоночных дисков выполняли поясничную микродискэктомию, 8 (36,4%) пациентам с дегенеративными стенозами позвоночного канала - микрохирургическую декомпрессию невральных структур на уровне стеноза, 3 (13,6%) пациентам с грыжами межпозвоночных дисков на фоне стеноза позвоночного канала были проведены микродискэктомия и декомпрессия невральных структур на уровне стеноза. У большинства пациентов (95,5%) операцию завершали установкой динамических межостистых фиксаторов Coflex (Paradigm Spine, Германия) и Stenofix (Depuysynthes, США). По количеству оперированных уровней распределение было следующим: 15 (68,2%) пациентов оперированы на одном уровне, 5 (22,7%) пациентов - на двух уровнях и 2 (9,1%) пациента - на трех уровнях. Длина разреза варьировала от 5 до 10 см (в среднем - 5,7 см). Во всех случаях отмечалась незначительная кровопотеря - от 20 до 300 мл. Пребывание больных в стационаре заняло от 6 до 21 дней, а средний койко-день оставил 10,5. Интраоперационная лучевая нагрузка у всех пациентов была несущественной - от 0,01 до 0,2 мЗв (в среднем 0,03 мЗв при норме до 1 мЗв в год).
Комплекс предоперационных инструментальных исследований включал МРТ, КТ и рентгенографию поясничного отдела позвоночника, электронейромиографию. У всех пациентов исследовали общий статус по шкале Карновского при поступлении и при выписке, интраоперационную лучевую нагрузку, длительность операции, кровопотерю, длину разреза кожи, количество совпадений данных УЗИ и рентгенографии на этапе идентификации уровня операции, длительность УЗИ до разреза и во время операции, количество выявленных на УЗИ случаев компрессии невральных структур после проведенной декомпрессии, качество ультразвуковой визуализации до и после декомпрессии, количество выявленных по УЗИ случаев осложнений в послеоперационном периоде.
Идентификация поясничных позвонков с помощью УЗИ используется врачами терапии боли и анестезиологами для точного позиционирования и контроля пункционной иглы при выполнении различных блокад, эпидуральной анестезии, люмбаль- ной пункции [11]. В литературе мы не нашли научных работ, посвященных использованию данной технологии спинальными хирургами. Поэтому была изучена, апробирована и исследована на точность техника идентификации поясничных позвонков с помощью УЗИ.
Предварительно изучали анатомию пояснично- крестцовой области пациента по МРТ, КТ, рентгенографии, определяли наличие или отсутствие межостистого и междужкового промежутков на уровне L5-S1, сравнивали длину и высоту остистых отростков L5 и S1, выявляли люмбализацию S1, сакрализацию L5, аномалию spina bifida. УЗИ выполняли после укладки пациента на операционном столе. При сканировании в сагиттальной срединной плоскости определяли характерные гиперинтенсивные короткие дугообразные линии от задних краев остистых отростков с акустической тенью за ними. Через межостистые промежутки просматривались пульсирующие передний и задний комплексы твердой мозговой оболочки (ТМО). При смещении датчика в каудальном направлении обычно находили меньший по длине и высоте остистый отросток S1, переходящий в крестец. Сместив датчик на 1-2 см в сторону и наклонив его проксимальный конец на 10-15° в ту же сторону, продолжали сканирование в парамедиальной косой плоскости. Определяли характерные зигзагообразные линии дуг поясничных позвонков с акустической тенью за ними. Через междужковые промежутки визуализировали передний и задний комплексы ТМО, а также заднюю поверхность тела позвонка. Датчик УЗИ смещали в каудальном направлении до появления горизонтальной гиперэхогенной непре- рывной линии крестца. Таким образом, определяли межостистый и междужковый промежуток L5-S1 и отмечали его проекцию на коже (рис. 1). Смещая датчик в краниальном направлении, отмечали вышележащие межостистые промежутки. Часто при УЗИ визуализировались структуры позвоночного канала и субстрат компрессии дурального мешка, что подтверждало правильность определения межостистого промежутка и позволяло выявить смещение секвестра. Для исследования точности идентификации позвонков после установки иглы в обнаруженное с помощью УЗИ межостистое пространство выполняли рентгенографию поясничного отдела позвоночника в боковой проекции и отмечали совпадение или различие данных УЗИ и рентгенографии.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Сонограммы уровня L5-S1 пациента К.: А - скан из заднего срединного продольного доступа; Б - из правостороннего заднего продольного парасагитального косого доступа. Обозначения: 1 - остистый отросток S1; 2 - остистый отросток L5; 3 - задний комплекс; 4 - передний комплекс; 5 - диск L5-S1; 6 - дуга S1; 7 - дуга L5. Автор - М.Н. Аслануков. Данные интраоперационной УЗИ пациента К., оперированного в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (ИБ No 35 142 012, операция выполнена 29.05.2015 - микрохирургическая дискэктомия L4-L5 под контролем УЗИ с установкой межостистого динамического фиксатора Coflex).
УЗИ проводили на разных этапах лечения: до разреза с целью идентификации поясничных позвонков для навигации хирургического доступа, интраоперационно до и после декомпрессии невральных структур с целью уточнения особенностей интраоперационной анатомии и оценки степени радикальности проведенной декомпрессии и в послеоперационном периоде для контроля развития возможных осложнений.
Применяли аппарат "Flex Fokus 500" фирмы BK Medikal (Дания). Использовали конвексный датчик с частотой 5-10 МГц и апертурой 35 мм. При чрескожном сканировании выбирали частоту датчика 5 МГц для увеличения глубины сканирования, при интраоперационном исследовании - 10 МГц для улучшения визуализации. Применяли визуализацию в В-режиме и в режиме цветного допплеровского сканирования (ЦДК). Для соблюдения условий асептики на операции датчик погружали в стерильную латексную перчатку, заполняя пространство между поверхностями датчика и латексом звукопроницаемым гелем. Шнур датчика укладывали в стерильный полиэтиленовый чехол. При сканировании в аксиальной плоскости датчик ориентировали так, чтобы сторона изображения на мониторе УЗИ соответствовала той же стороне пациента. При сканировании в сагиттальных плоскостях датчик поворачивали на 90° против часовой стрелки, при этом левая половина скана УЗИ соответствовала каудальной стороне пациента. После проведения гемостаза рану заполняли стерильным физиологическим раствором и проводили сканирование с поверхности жидкости.
Интраоперационное УЗИ выполняли до и после декомпрессии невральных структур. До декомпрессии УЗИ проводили после флавотомии, что улучшало качество визуализации. Использовали сканирование в сагиттальной и аксиальной плоскостях. В В-режиме и в режиме ЦДК идентифицировали следующие анатомические структуры и ткани: эпидуральный жир, эпидуральные вены, ТМО, ликворные пространства, спинномозговые корешки, задние отделы фиброзного кольца, грыжу диска, секвестр грыжи диска, эпидуральные рубцы, задние поверхности тел смежных позвонков, пульпозное ядро. Определяли размеры дурального мешка, отходящих на данном уровне корешков, грыжи диска, высоту задних отделов диска. При сканировании в сагиттальной плоскости выявляли смещение тел позвонков. Измеряли расстояния от поверхности датчика до различных структур. Оценивали форму дурального мешка и отходящих от него спинно- мозговых корешков. Отмечали степень пульсации дурального мешка, выраженность свободных ликворных пространств в нем.
Послеоперационное УЗИ проводили на 3-5-е сутки после операции. При УЗИ задними доступами сканирования визуализировали и идентифицировали костные структуры позвонков, мягкие ткани в зоне операции, металлический имплантат в меж- остистом пространстве, структуры позвоночного канала, эпидуральные вены. Особое внимание уделяли поиску объемных образований в зоне операции. Определяли форму и степень пульсации дурального мешка и отходящих от него корешков, уточняли положение межостистого имплантата, проводили различные морфометрические измерения.
Результаты и обсуждение
При идентификации поясничных позвонков данные УЗИ и рентгенографии совпали у 21 пациента из 22 (95,5%), что подтверждает высокую точность данной методики. В 1 случае несовпадение было обусловлено неправильной интерпретацией данных УЗИ у тучного пациента. Структуры позвоночного канала на этом этапе хорошо визуализировались в группе пациентов, которые не имели стеноза позвоночного канала. У пациентов со стенозом позвоночного канала визуализация затруднялась малым акустическим окном. В литературе мы не обнаружили научных работ, посвященных исследованию точности идентификации поясничных позвонков с помощью УЗИ.
При интраоперационном УЗИ после флавотомии, но до декомпрессии невральных структур у всех пациентов отмечалась хорошая визуализация структур позвоночного канала, тем не менее часто было трудно дифференцировать границу между грыжей диска и дуральным мешком. Это объясняется снижением визуализации тканей в условиях их плотного прижатия друг к другу до декомпрессии. При интраоперационном исследовании после декомпрессии невральных структур у всех пациентов визуализация структур позвоночного канала значительно улучшалась.
При интерпретации сонограмм легко узнаваемой структурой был дуральный мешок, содержащий эхонегативный ликвор и умеренно гиперэхогенные корешки, а его пульсация упрощала идентификацию. Поэтому мы рекомендуем ориентироваться на данные УЗИ как на данные миелографии или данные МРТ в режиме миелографии. По форме и размеру дурального мешка, степени его пульсации, выраженности свободных ликворных пространств в нем, можно судить о его компрессии и локализовать субстрат его компрессии. Также правильной пространственной ориентации помогает верификация эпидуральных вен в режиме ЦДК. У наших пациентов деформация передней поверхности дурального мешка была вызвана грыжей диска, а его заднебоковых отделов медиальными отделами гипертрофированных межпозвоночных суставов и желтой связкой.
На сонограммах различные ткани имеют разные эхогенность, форму, размеры и пространственное расположение. Кость дает максимально четкий и гиперэхогенный сигнал от своей поверхности с акустической тенью за ней. Эпидуральный жир выглядит как умеренно гиперэхогенная структура, расположенная по периферии дурального мешка, причем его наружная поверхность четкая и волнистая. В толще эпидурального жира просматриваются эпидуральные вены, которые верифицируются в режиме ЦДК. Нервные корешки, расположенные в дуральном мешке, выглядят однородными, имеют круглую форму, они менее эхогенны, чем эпидуральный жир. Нервные корешки, отходящие от дурального мешка, однородно гиперэхогенны. В условиях компрессии и отека их не всегда можно дифференцировать, поскольку они могут иметь ту же эхогенность, что и грыжа диска, а граница между корешком и грыжей может не определяться. Идентифицировать корешок помогает его пульсация. Секвестр грыжи диска выглядит как гиперэхогенная и неоднородная округлая структура с волнистыми краями, деформирующая дуральный мешок. В толще секвестра могут определяться яркие сигналы от кальцинатов. Степень смещения тел позвонков относительно друг друга можно определить при сканировании в сагиттальной плоскости.
Таким образом, до декомпрессии невральных структур хирург может идентифицировать и получить объемное пространственное представление о различных структурах позвоночного канала, выявить и локализовать субстрат их компрессии. Интраоперационная ультразвуковая визуализация позволяет оптимизировать флавотомию и медиальную фасетотомию, более радикально и безопасно выполнить этап декомпрессии, особенно в случаях пред- или интраоперационного смещения секвестра.
При выполнении УЗИ после декомпрессии основными задачи являются: выявление и локализация субстрата компрессии, подтверждение факта декомпрессии невральных структур. В случае выявления субстрата компрессии его удаляли, после чего вновь проводили контрольное УЗИ.
В нашем исследовании интраоперационное УЗИ выявило компрессию невральных структур после проведенной хирургической декомпрес- сии в 1 (4,5%) случае. Субстратом компрессии была часть секвестра, оставшаяся незамеченной хирургом при ревизии эпидурального пространства.
В послеоперационном периоде УЗИ выполнялось на 3-5-е сутки. Ориентиром на коже служил послеоперационный рубец. Часто в зоне операции выявлялось неоднородное усиление сигнала от мышц по ходу раневого канала и небольшие скопления жидкости на уровне оперированного междужкового промежутка. Всегда хорошо визуа- лизировался металлический имплантат в оперированном межостистом промежутке, что позволяло оценить корректность его положения, при этом не отмечалось никаких артефактов от имплантата, затрудняющих интерпретацию данных УЗИ (в отличие от МРТ и КТ). Часто через небольшое акустическое окно, краями которого были смежные половины дуг, медиальные отделы межпозвоночного сустава и имплантат, удавалось рассмотреть структуры позвоночного канала и исключить субстрат их компрессии. В нашем исследовании мы ни разу не выявили компрессии невральных структур в послеоперационном периоде.
На основании полученного опыта был выработан алгоритм тактики хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием УЗИ (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Проведено сравнение длительности УЗИ с дли- тельностью операции и оценка влияния длительности УЗИ на увеличение длительности операции. Средняя длительность периода от интубации до разреза составила 40 мин, а длительность УЗИ на этом этапе варьировала от 3 до 6 мин (в среднем - 4 мин). Длительность операций варьировала от 90 до 360 мин (в среднем 174 мин), а длительность интраоперационного УЗИ - от 7 до 25 мин (в среднем 12 мин). Таким образом, УЗИ несущественно увеличивало длительность периода от интубации до разреза (в среднем на 10%) и длительность операции (в среднем на 7%).
Проведена оценка степени влияния операции на улучшение качества жизни. Общий статус больных по шкале Карновского при поступлении варьировал от 60 до 80 баллов (в среднем 71,4), а при выписке - от 80 до 90 баллов (в среднем 88,2). Качество жизни улучшилось у всех больных, в среднем на 16,8 баллов по шкале Карновского.
Клинический случай
Пациентке К. 30.10.2015 были проведены флавэктомия и микродискэктомия на уровне L4-L5 под контролем УЗИ с установкой системы межостистой динамической стабилизации Coflex и аппликацией противоспаечного геля Oxiplex на данном уровне (рис. 3). По данным интраоперационного УЗИ, до декомпрессии невральных структур определялась деформация дурального мешка спереди и слева за счет грыжи диска, расположенной парамедиально слева. Пульсация невральных структур снижена, левый корешок L5 убедительно не визуализируется. Полученные данные УЗИ совпали с данными предоперационной МРТ, что свидетельствует об отсутствии смещения секвестра. По проведенному после микродискэктомии интраоперационному УЗИ определяются недеформированные и хорошо пульсирующие дуральный мешок и оба корешка L5. Субстратов компрессии невральных структур не выявлено, факт декомпрессии документирован.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Сопоставление данных магнитно- резонансной томографии и интраоперационного ультразвукового исследования до и после декомпрессии невральных структур пациентки К. с грыжей диска L4-L5. В верхнем ряду: сагиттальный срединный (слева) и аксиальный через центр диска (справа) срезы МРТ в Т2-режиме до операции; в среднем ряду: интраоперационные сонограммы в сагиттальной (слева) и аксиальной (справа) плоскости сканирования после флавотомии до удаления грыжи диска; в нижнем ряду: интраоперационное УЗИ в сагиттальной (слева) и аксиальной (справа) плоскости сканирования после удаления грыжи диска. Обозначения: кауд. - каудально; кран. - краниально; 1 - грыжа диска; 2 - остистый отросток L5 позвонка; 3 - остистый отросток L4 позвонка; 4 - дуральный мешок; 5 - диск L4-L5. Автор - М.Н. Аслануков. Данные интраоперационного УЗИ и МРТ пациентки К., оперированной в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (ИБ No 35 301 019, операция выполнена 30.10.2015 - микродискэктомия, двустороняя флавэктомия под контролем УЗИ на уровне L4-L5, установка системы межостистой динамической стабилизации Coflex и аппликация противоспаечного геля Oxiplex на данном уровне).
УЗИ является информативным, простым, широкодоступным, безвредным и недорогим методом визуализации различных структур и тканей поясничного отдела позвоночника в реальном времени в пред-, интра- и послеоперационном периодах у пациентов с дегенеративными заболеваниями по- ясничного отдела позвоночника. Интраоперационное УЗИ в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника дает возможность хирургу в реальном времени визуализировать структуры позвоночного канала и уточнить их пространственные взаимоотношения. А это в свою очередь позволяет оптимизировать декомпрессию невральных структур и контролировать ее радикальность, что может улучшить результаты хирургического лечения данных пациентов. УЗИ может быть альтернативой рентгенографии на этапе верификации поясничных позвонков. Применение УЗИ в раннем послеоперационном периоде позволяет контролировать развитие осложнений операции (смещение имплантата, компрессия невральных структур в области операции).
Литература
1. Доценко В.В. Повторные операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника // Хир. позвоночника. 2004. No 4. С. 63-67. 2. Дракин А.И. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
3. Кинзерский С.А. Оптимизация ультразвуковой диагностики остеохондроза позвоночника с использованием заднего интерламинарного доступа : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2009.
4. Коновалов Н.А. Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010.
5. Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Валишин Р.А., Аверцев Г.Н., Васильева Н.К. Интраоперационное ультразвуковое исследование спинного мозга при острой позвоночно-спинномозговой травме // Хир. позвоночника. 2007. No 4. С. 14-20.
6. Олти Дж., Хоуи Э., Вульстенхульм С. и др. Ультразвуковое исследование / пер. с англ. под ред. В.А. Сандрикова. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2010. 256 с.
7. Сидоренко В.В., Дзукаев Д.Н., Древаль О.Н. Современные подходы к хирургическому лечению дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника // Материалы 7-го междунар. симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии". Санкт-Петербург, 2004. С. 99-100.
8. Симонович А.Е., Байкалов А.А. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж пояснич- ных межпозвонковых дисков // Хир. позвоночника. 2005. No 3. С. 43-47.
9. Гиоев П.М., Давыдов Е.А., Зуев И.В., Себелев К.И. Особенности хирургической тактики при повторных операциях у больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника // Гений ортопедии. 2009. No 4. С. 85-87.
10. Benzel E.C. Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management. Elsevier, 2005. Р. 1781.
11. Chin K.J., Karmakar M.K., Peng P. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade // Anesthesiology. 2011. Vol. 114, N 6. Р. 1465.
12. Cork R.C., Kryc J.J., Vaughan R.W. Ultrasonic localization of the lumbar epidural space // Anesthesiology. 1980. Vol. 52. P. 513-516.
13. Newman P.G., Rozycki G.S. The history of ultrasound //Surg. Clin. North Am. 1998. Vol. 78, Issue 2. P. 179-195.
14. Reid M.H. Ultrasonic visualization of a cervical cord cystic astrocytoma // AJR. Am. J. Roentgenol. 1978. Vol. 131. P. 907-908.