Хроническая боль: эпидемиология и социально- демографические характеристики пациентов Клиники боли Центра хирургии

Резюме

Проведено кросс-секционное исследование распространенности отдельных типов болевых синдромов у пациентов специализированного отделения терапии боли. 2521 респондент при первичном обращении отвечал на вопросы анкеты, разработанной в отделении. Установлено, что среди пациентов доминировали лица мужского пола (60,4%), трудоспособного возраста (76,4%), имеющие высшее образование (60,9%). Наиболее широко представлены боль в спине (46,5%), головные боли (22,6%) и боли в суставах (21,4%). 88,1% больных страдали от хронической боли, при этом длительность от 1 года до 5 лет имели 26,7% опрошенных, а 28,9% - более 5 лет. Подавляющее большинство имели высокие дескрипторы боли: 76% указывали на интенсивность 5 баллов и выше по Визуальной аналоговой шкале. Более 95% респондентов от- мечали ежедневные боли, причем ее интенсивность 5 баллов наблюдалась у 59,5% пациентов. Выявлена зависимость интенсивности боли от семейного положения: наименьшей она была для холостых (4,52 балла), несколько выше у женатых (4,92) и разведенных (5,2), а самой интенсивной у овдовевших пациентов (6,23). Каждый пятый (19,1%) пациент имел опыт обращения в скорую и неотложную помощь в течение последнего года. Более 60% пациентов регулярно принимают анальгетики: каждый третий (32,2%) - ежедневно, еще столько же (30,2%) - несколько раз в неделю. Более 50% больных имели опыт лечения более чем у 3 специалистов, 38,9% были консультированы 4-10 врачами, 8,8% - более чем 10 специалистами. Опыт медикаментозной терапии включал применение нестероидных противовоспалительных препаратов (41,2%), неспецифической сосудисто-метаболической терапии (25,6%) и центральных миорелаксантов (20,4%). Применение адъювантных анальгетиков составило всего 12,7%.

Ключевые слова:боль, хроническая боль, исследование распространенности боли, эпидемиология болевых синдромов, клиника боли

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 3. С. 36-43.

Статья поступила в редакцию: 21.04.2016. Принята в печать: 20.06.2016.

Всоответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль характеризуется как неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, которое продолжается сверх нормального периода заживления более 3 мес (12 нед) [1]. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельное заболевание, в основе которого лежат патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем [1].

Хронический болевой синдром включает неоднородную группу различных этиопатогенетических заболеваний, объединенных общностью пато-физиологических реакций, формирующих стойкие болевые ощущения, которые весьма часто уже не связаны с первоначально вызвавшим их процессом. Формирование хронической боли в большей степени зависит от комплекса патофизиологических факторов, а не от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия [2-4], и имеет статус самостоятельной болезни ("боль-болезнь"), когда боль является единственным симптомом, причем в ряде случаев причина, вызвавшая эту боль, может не выявляться.

На протяжении многих лет проблема лечения хронической боли не утрачивает своей актуальности и является предметом междисциплинарного исследования [5-7]. Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в России, странах Европы, США и Англии, свидетельствуют о том, что от боли страдает от 7 до 64% населения, при этом на долю хронических болевых синдромов приходится до 45% [8-15]. Значимость хронической боли подтверждают и результаты широкомасштабного проекта "Глобальное бремя болезней с 1990 по 2013 г.", проведенного при поддержке Всемирной организации здравоохранения. Исследование предусматривало определение спектра заболеваний, приводящих к значительным проблемам со здоровьем, для последующей разработки приоритетных программ, повышающих эффективность их лечения и профилактики. В результате анализа данных, представленных 188 странами мира, выявлено, что болевые синдромы в структуре глобального бремени болезней занимают ведущее место во всех странах, приводя на протяжении последних 20 лет к значительному ухудшению здоровья и качества жизни [16, 17]. Совершенно очевидно, что эпидемиология хронической боли различна при ее анализе в неклинических популяциях, среди пациентов первичного звена здравоохранения, а также среди респондентов специализированных клиник боли [18]. Проблемы, связанные с надежностью и достоверностью метода измерения боли, масштабом исследования и рандомизацией выборки, также объясняют неоднородность данных, представляемых разными исследователями.

Цель данного исследования - оценка распространенности различных типов болевых синдромов, а также анализ социально-демографических характеристик пациентов с болью, обратившихся в специализированное отделение терапии болевых синдромов.

Материал и методы

Проведено исследование распространенности различных типов болевых синдромов среди пациентов, обратившихся в специализированное отделение терапии боли Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на боли различной локализации с января 2012 по апрель 2014 г. Авторами проведен анализ частоты встречаемости отдельных видов болевых синдромов, возраст пациентов, а также их распределение по полу, семейному и социальному статусам. Изучали длительность заболевания, дескрипторы интенсивности боли, предыдущий опыт обращений за медицинской помощью и влияние боли на семейную, трудовую и социальную активность респондентов. В исследование был включен 2521 пациент, при первичном обращении в клинику они отвечали на вопросы анкеты, разработанной в отделении.

Обработку данных проводили в программах IBM SPSS Statistics и MS Excel. На основе многих первичных вопросов анкеты рассчитывали дополнительные показатели для анализа. Для обр ботки вопросов, предполагающих нескольких ответов, создавали наборы множественных ответов. Использовали методы описательной статистики: анализ частотных таблиц распределения для переменных, измеренных в категориальной шкале; графический метод; анализ показателей среднего, стандартного отклонения, гистограммы распределения для данных, имеющих распределение, близкое к нормальному; анализ процентных точек (медианы и квартилей), межквартильного размаха, ящичковых диаграмм для количественных переменных. Для установления закономерностей использовали следующие методы аналитической статистики: вывод и анализ частот, процентов в таблицах сопряженности, а также теста независимости критерия χ2 на основе таблиц сопряженности; z-критерий для сравнения пропорций столбцов в таблице сопряженности в случае доказательства наличия взаимосвязи; расчет и анализ коэффициента ранговой корреляции Спирмена между двумя переменными, измеренными в порядковых шкалах; t-критерий Стьюдента для выявления различия в средней интенсивности боли в зависимости от значений категориальной переменной с двумя категориями (фактора с двумя уровнями) [19].

Результаты

Анализ данных анкет 2521 респондентов позволяет утверждать, что частота встречаемости болевых синдромов у пациентов специализированного отделения терапии боли была выше среди лиц мужского пола, составив 60,4%, тогда как женщин было 39,6% (соотношение 1:1,5). Этот факт не согласуется с популяционными исследованиями, демонстрирующими более широкую распространенность хронической боли среди женщин, которые неоспоримо чаще мужчин обращаются за медицинской помощью, имеют более широкий спектр болевых расстройств и низкие пороги болевой прецепции. В то же время есть ряд публикаций с указанием на равномерную встречаемость боли в спине у мужчин и женщин [20, 21] и большую ее дезадаптирующую роль среди пациентов мужского пола [22]. Исследования назначения обезболивающих средств также свидетельствуют об их более частом применении в мужской популяции [23, 24]. Одной из возможных причин превалирования женщин среди пациентов с хронической болью называют гендерный стереотип ожидания боли, согласно которому женщины чаще, чем мужчины, стремятся сообщить о ней [25, 26].

Возраст пациентов, обратившихся в отделение терапии болевых синдромов, соответствовал диапазону от 18 до 92 лет. При этом распространенность боли увеличивалась с возрастом в диапазоне от 35 до 68 лет, и подавляющее большинство исследуемых имели трудоспособный возраст, составив 76,4% среди всех респондентов. Распределение вошедших в исследование пациентов было близко к нормальному (рис. 1).

При определении связи хронической боли и уровня образования было установлено, что пациенты, имеющие высшее и неоконченное высшее образование (66,8%), страдали от болевых расстройств чаще, чем лица с более низким уровнем образования. В исследовании, проведенном в 2008 г. по изучению влияния социальных факторов на качество жизни пациентов с головной болью напряжения большинство обследуемых также имели высшее или среднее специальное образование [27]. Данные литературы последних лет указывают, что более низкий социальный статус и уровень образования связаны с более высокой инвалидизацией при боли и демонстрируют более низкую приверженность лечению [28].

Практически все обследуемые вели активную трудовую деятельность (72,8%), более половины из них (54,3%) состояли в браке (22,9% были разведены, численность незамужних и неженатых составила 14%, а 8,8% овдовели).

Подавляющее большинство пациентов (88,1%) отделения терапии боли имели хроническую боль и только 11,9% больных испытывали болевые ощущения на протяжении менее 3 мес. Распределение респондентов по длительности заболевания представлены на гистограмме (рис. 2).

При анализе структуры болевых синдромов выявлена широкая представленность боли в спине, головных и суставных болей (рис. 3), что соответствует мировым представлениям о распространенности хронической боли [11, 15].

При изучении структуры хронической боли в зависимости от составляющих ее нозологических форм пациенты были распределены на группы в соответствии с установленными диагнозами заболевания (в соответствии с МКБ-10, МКГБ-3-бета) (таблица).

Анализируя частоту встречаемости отдельных болевых синдромов, можно сделать вывод о том, что чаще других представлены неспецифические боли в спине, корешковый болевой синдром, боль в суставах и первичные головные боли - данные нозологические формы составили более 80%. И если данные по распространенности боли в спине, головной и суставной боли типичны для мировой эпидемиологии боли [11, 15], то достаточно высокая частота корешкового болевого синдрома не является характерной - эпидемиология корешковой боли указывает на ее встречаемость с частотой 1-5% среди населения и 5-10% среди всех типов болевых синдромов [29, 30]. Вероятнее всего, подобная ситуация обусловлена тем, что в специализированное отделение терапии боли обращаются пациенты с наиболее устойчивыми болевыми феноменами, к которым относится корешковый болевой синдром.

При изучении длительности существования хронической боли у пациентов отделения терапии боли было установлено, что только 18,3% страдали от боли менее года. Четверть больных (26,7%) указывали на ее присутствие в течение от 1 года до 5 лет, а каждый третий пациент (28,9%) испытывал болевые ощущения на протяжении более 5 лет. В крупномасштабном исследовании распространенности хронической боли в Европе с участием 46 тыс. человек из 16 европейских стран и Израиля, было установлено, что 20% взрослого населения страдает от хронической боли, причем ее продолжительность в среднем составляет 7 лет, 35% испытывают боль ежедневно, а каждый пятый больной испытывает боль в течение 20 лет и более [31].

Интенсивность боли, с которой обращались респонденты, измеряли по субъективной Визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Длительность заболевания и отсутствие адекватного обезболивания у пациентов до включения пациентов в исследование способствовали переживанию боли высокой интенсивности, которую практически 90% обследуемых оценивали в 5 баллов и выше по ВАШ (рис. 4). Оценивая интенсивность самой сильной боли в течение настоящего заболевания, подавляющее большинство исследуемых называли высокие дескрипторы боли: 76% указывали на интенсивность боли 5 баллов и выше, а 40,2% - выше 8 баллов. Более 95% респондентов отмечали еже- дневные боли, интенсивность которых составила 5 и более баллов по ВАШ у 59,5% опрошенных.

При этом на вопрос анкеты "Укажите интенсивность боли, отображающую примерную интенсивность Ваших ежедневных болевых ощущений" были получены следующие ответы: не испытывали ежедневных болевых ощущений только 4,2% исследуемых, в то время как 80,4% респондентов страдали от боли интенсивностью 5 и более баллов по ВАШ. Причем при проведении процедуры однофакторного дисперсионного анализа на уровне значимости p<0,001 доказано, что средние значения интенсивности ежедневных болевых ощущений зависят от длительности заболевания: чем дольше пациент испытывает болевое страдание, тем выше дескрипторы интенсивности его ежедневной боли. Применяя апостериорный критерий Тамхейна, было установлено, что интенсивность ежедневной боли на 0,8 балла выше у пациентов с продолжительностью заболевания более 3 мес и на 1 балл выше, если заболевание длится более года.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа выявлены различия в средней интенсивности ежедневных болевых ощущений в зависимости от семейного положения: наименьшей она была для холостых пациентов (4,52 балла), несколько выше у респондентов, имеющих семью (4,92) и разведенных (5,2), а овдовевшие пациенты имели самые высокие ранги ежедневной боли - 6,23 балла (p<0,005 для всех сравниваемых групп) (рис. 5).

Анализируя показатели самой сильной боли, которую респонденты когда-либо испытывали в своей жизни, мы получили аналогичную зависимость (рис. 6).

Наиболее высокие дескрипторы боли имели пациенты с головными и лицевыми болями, другими краниальными невралгиями, а также с нейропатической и психогенной болью, что также подтверждается данными однофакторного дисперсионного анализа (рис. 7).

Для организации лечебного процесса пациентов с хронической болью были рассмотрены особенности оказания медицинской помощи пациентам до момента обращения в отделение терапии болевых синдромов. Практически все респонденты (88,1%) имели опыт предыдущих обращений за медицинской помощью в связи с испытываемыми болевыми ощущениями. При этом чаще всего (43,4%) пациенты с болью обращаются за помощью в районные поликлиники и частные амбулаторные клиники (23,9%). Реже были указаны научные клиники или кафедры (11,4%) и специализированные учреждения для лечения боли (5,1%). В условиях стационара лечение по поводу испытываемого болевого синдрома было проведено у 13,8% больных. Пациенты, страдающие болью, обращались преимущественно к неврологу, терапевту и хирургу (рис. 8). Среди других врачебных специальностей чаще указывались мануальный терапевт (19,6%), травматолог (15,2%) и ревматолог (7,1%).

Анализируя количество специалистов, к которым прежде обращались пациенты с жалобами на боль, установлено, что 25,7% указывали на посещение 4-5 врачей, опыт лечения у 6-10 специалистов имели 13,2% респондентов, 5,6% пациентов в попытках справиться со своей болью прибегали к помощи более 15 врачей и только половина больных (50,8%) наблюдались менее чем у 3 специалистов. В связи с интенсивными болевыми переживаниями каждый пятый больной (19,1%) имел опыт обращения в скорую и неотложную помощь в течение последнего года для купирования отдельных эпизодов боли. При этом 8,3% обращались однократно, 8,6% больных вызывали скорую медицинскую помощь 2 или 3 раза, а 2,2% имели более 4 обращений за год.

Чаще всего в качестве методов лечения, которые использовались у пациентов до момента обращения в клинику боли, указывали медикаментозную терапию, массаж, мануальные воздействия, рефлексотерапию и лечебную физкультуру. Из лекарственных препаратов, которые были назначены специалистами для лечения боли, наиболее часто пациенты называли нестероидные противовоспалительные средства - в 41,2%, неспецифические сосудисто-метаболические препараты - у 25,6% и центральные миорелаксанты - в 20,4% случаев. Применение лекарственных средств из групп адъювантных анальгетиков, патогенетически обо- снованных для лечения хронической боли, было весьма редким - опыт лечения антиконвульсантами имели только 7,4% больных, а антидепрессантами еще реже - 5,3% ответов.

Изучая частоту самостоятельного использования лекарственных средств для облегчения боли было выявлено, что более 60% пациентов регу- лярно принимают анальгетики: практически каждый третий (32,2%) - ежедневно, еще столько же (30,2%) - несколько раз в неделю.

Более трети респондентов указали на негативное влияние болевого переживания на их трудовую деятельность (37,6%, или 1795 ответов), социальную активность (1580 ответов, или 33,1%) и семейную жизнь (29,3%, или 1397).

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют значимое распространение хронической боли среди лиц трудоспособного возраста. Нозологическая представленность хронической боли сопоставима с результатами большинства аналогичных исследований в России за рубежом. Но среди пациентов специализированной клиники боли отмечена более широкая представленность лиц с высшим образованием и благополучным семейным и социальным статусом. При этом очевидно значимое влияние боли на все сферы жизнедеятельности респондентов. Для пациентов клиники боли характерны высокие дескрипторы интенсивности и длительности боли, частые обращения за медицинской помощью, самостоятельное употребление анальгетиков для снижения интенсивности боли и недостаточная удовлетворенность оказываемой медицинской помощью. Результаты проведенного исследования еще раз подтверждают значимость и многогранность рассматриваемой проблемы. Полученные данные об эпидемиологических и медико-социальных особенностях хронической боли могут способствовать решению данной проблемы, поскольку представляют значимость проблемы для пациента, его семьи и общества в целом. Необходимо разработать действенные меры и законодательную базу для создания противоболевой высокоспециализи- рованной мультидисциплинарной помощи пациентам, страдающим хронической болью.



Литература

1. Mersky H., Bogduk N. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle : IASP Press, 1994. Р. 6-164.

2. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М. : Медицина. 2004. 142 с.

3. Медведева Л.А. Диагностика и лечение острой и хронической боли цервикокраниальной локализации : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010. 48 с.

4. Rowbotham M.C. Pain 2002 - an updated review / ed. A.M. Giamberardino. Seattle : IASP Press, 2002. P. 76-165.

5. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И., Картавенко С.С., Алисов А.П. "Клиника боли" в центре хирургии // Паллиативная мед. и реабилит. 1996. No 1. С. 1-12.

6. Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Самойлова Н.В. Необходимость и возможности организации противоболевой помощи при многопрофильных клиниках // Хирургия. 2013. No 1. С. 13-16.

7. Zagorulko O.I., Gnezdilov A.V., Samoylova N.V., Medvedeva L.A. Multidisciplinary approach in pain treatment in Russia // Eur. J. Pain. 2011. Vol. 5, N 1. P. 186.

8. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования "МЕРИДИАН" по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей // Рос. журн. боли. 2012. No 3-4. С. 10-14.

9. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В. и др. Эпидемиология боли: кросс-секционное исследование распростра- ненности различных типов болевых синдромов у пациентов отделения терапии боли // Рос. журн. боли. 2015. No 3-4. С. 41-47.

10. Casati A., Sedefov R., Pfeiffer-Gerschel T. Misuse of medicines in the European Union: a systematic review of the literature // Eur. Addict. Res. 2012. Vol. 18, N 5. P. 228-245.

11. Eriksen J., Jensen M.K., Sjogren P. et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark // Pain. 2003. Vol. 106. P. 221-228.

12. Hans G., Masquelier E., De Cock P. The diagnosis and management of neuropathic pain in daily practice in Belgium: an observational study // BMC Public Health. 2007. Vol. 7. P. 170-178.

13. Kerr S., Fairbrother G., Crawford M. et al. Patient character- istics and quality of life among a sample of Australian chronic pain clinic attendees // Intern. Med. J. 2004. Vol. 34. P. 403-409.

14. Martini C., Olofsen E., Yassen A. et al. Pharmacokinetic- pharmacodynamic modeling in acute and chronic pain: an overview of the recent literature// Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 4, N 6. P. 719-728.

15. Neville A., Peleg R., Singer Y. et al. Chronic pain: a population-based study // Isr. Med. Assoc J. 2008. Vol. 10. P. 660-676.

16. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2015. Vol. 22. P. 743-800.

17. Давыдов О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России, по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 г // Рос. журн. боли. 2015. No 3-4. С. 11-18.

18. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Самойлова Н.В. Анализ обращаемости пациентов с головными болями в специализированную клинику боли. Возможности обезболивания // Лечение забол. нервной системы. 2012. No 2 (10). С. 45-46.

19. Улитина Е.В., Леднева О.В., Жирнова О.Л. Статистика: учеб. пособие. М. : Синергия, 2013. 320 с.

20. Мосейкин И.А. Гендерные особенности переносимости боли при дорсопатии // Трудный пациент. 2010. Т. 8, No 4. С. 32-34. 21. Ruau D., Liu L.Y., Clark J.D. et al. Sex differences in reported pain across 11,000 patients captured in electronic medical records // J. Pain. 2012. Vol. 13. P. 228-234.

22. Kostova V., Koleva M. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors// J. Neurol. Sci. 2001. Vol. 192. Р. 17-25.

23. Vallerand A.H., Polomano R.C. The relationship of gender to pain // Pain Manag. Nurs. 2000. Vol. 1, N 3. P. 8-15.

24. Cleeland C.S., Gonin R., Hatfield A.K. et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 330, N 9. P. 592-596.

25. Defrin R., Shramm L., Eli I. Gender role expectations of pain is associated with pain tolerance limit but not with pain threshold // Pain. 2009. Vol. 145, N 1-2. P. 230-236.

26. Wise E.A., Price D.D., Myers C.D. et al. Gender role expectations of pain: relationship to experimental pain perception // Pain. 2002. Vol. 96, N 3. P. 335-342.

27. Ахмадеева Л.Р., Закирова Э.Н., Воеводин В.А., Магжанов Р.В. Влияние социальных факторов, клинических характери- стик и коморбидных нарушений на качество жизни пациентов с головной болью напряжения // Бюл. сибир. мед. 2008. No 5. С. 34-40.

28. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты // Вестн. РАМН. 2012. No 9. C. 54-58.

29. Жезлов М.М., Левин О.С. Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии // Соврем. тер. в психиатрии и неврологии. 2012. No 4. С. 31-36.

30. Tarulli A.W., Raynor E.M. Lumbosacral radiculopathy // Neurol. Clin. 2007. Vol. 25, N 2. P. 387-405.

31. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur. J. Pain. 2006. Vol. 10. P. 287-333.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»