Резолюцией 36С/15 36-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО 100-летний юбилей выдающегося ученого, хирурга, пионера биокибернетики, писателя, общественного деятеля Н.М. Амосова внесен в календарь памятных дат 2013 г.
Н.М. Амосов был одним из основоположников сердечно-сосудистой и торакальной хирургии, основателем украинской кардиохирургической школы. Многогранный талант Н.М. Амосова нашел свое максимальное выражение в кардиохирургии, в той области, которая требовала предельного напряжения интеллектуальных и физических сил, всемерной самоотдачи и самоотверженного труда для спасения больных. Н.М. Амосов прошел этот драматический путь, одним из первых овладев методикой искусственного кровообращения, новыми технологиями хирургии, интенсивной терапии, интервенционной кардиологии, зарождавшейся анестезиологии, гибернации и кардиоплегии, баротерапии. И мы должны это помнить, чтобы беречь уважение и признательность к своим учителям.
Путь
Первой операции на сердце, выполненной John Gibbon в условиях искусственного кровообращения (ИК) в 1953 г. в США, предшествовали длительные экспериментальные поиски. Автором идеи ИК можно считать Le Gallois (Франция), который в 1812 г. высказал идею о возможности поддержки больного с помощью искусственной внутрисосудистой инфузии артериальной крови.
В 1869 г. Ludwig (Германия) доказал, что перемешивание крови с воздухом приводит к ее оксигенации. В 1876 г. Bunge (Германия) выполнил изолированную экспериментальную перфузию почки. Воплощение первых идей оксигенации крови в приборах различной конструкции происходило на рубеже ХIХ-ХХ вв. Пенный (1882 г. Schroder), цилиндрический, пленочный (1885 Frey), дисковый (1910 г. Hooker) оксигенаторы были прототипами искусственных легких, но все они не имели прикладного значения в связи со свертыванием крови. Только благодаря открытию гепарина (1915 г. McClean) стала возможна долговременная перфузия с применением искусственных устройств. В начале ХХ в. первенство в этой области принадлежало России.
Приоритет создания первого в мире аппарата искусственного кровообращения (АИК) принадлежит Сергею Сергеевичу Брюхоненко. Автор назвал свое изобретение "автожектор", снабдив его искусственными легкими оригинальной конструкции. С.С. Брюхоненко и его сотрудниками впервые в мире были выполнены успешные перфузии с целью оживления отделенной от туловища головы собаки (1924-1926 гг.). С помощью "автожектора" в 1927-1930 гг. было выполнено оживление животных, находившихся в состоянии клинической смерти. В той же лаборатории, руководимой А.А. Брюхоненко, в 1927 г. Н.Н. Те- ребинским были выполнены первые в мире экспериментальные внутрисердечные операции в условиях ИК.
Великая Отечественная война прервала эти работы в СССР и первенство клинического применения перешло к ученым США и Европы.
В 1937 г. John Gibbon начал разработку собственного АИК с проведением экспериментальных перфузий на кошках. В 1953 г. он был готов к операциям на открытом сердце человека в условиях ИК. Первая попытка не удалась, но вторая операция по закрытию вторичного межпредсердного дефекта (выполнена в мае 1953 г.) открыла эру ИК в кардиохирургии. Как ни странно, эта операция не вызвала энтузиазма других хирургов. Во-первых, в связи с многочисленными в то время успешными операциями по закрытию межпредсердной перегородки под общей гипотермией. Во-вторых, и это более существенно, следующие 5 операций, которые выполнил J. Gibbon, закончились летальным исходом, и он навсегда оставил хирургию открытого сердца.
Первую в мире успешную серию операций на открытом сердце в условиях ИК выполнил J. Kirklin. Первую успешную операцию на открытом сердце в CCCР выполнил А.А. Вишневский в 1957 г. Н.М. Амосов сделал это в 1960 г. с применением АИК собственной конструкции. Сегодня ИК - это общепринятая методика; ее применение позволило выполнить сотни тысяч операций во всем мире и более 150 тысяч на Украине.
Николай Михайлович добровольно возложил на себя всю ответственность за жизни тысяч больных и за инновации, которые порой не имели аналогов в клинической практике. Им был пройден сложный, драматичный путь внедрения новой техники, новых технологий и методов лечения в борьбе со смертельными болезнями сердца, не оставлявшими права на врачебную ошибку. Очень многое приходилось делать впервые, осознавая драматизм и последствия принимаемых решений. В этом самопожертвовании было право требовать с других качественной и такой же самоотверженной работы с полной самоотдачей. Такой подход руководителя вызывал глубочайшее уважение, а его непререкаемое лидерство было очевидным для всех, кто его знал.
Первый подготовительный этап хирургии открытого сердца в нашем институте начался в 1952 г. и окончился в 1957 г. созданием АИК. Работала группа энтузиастов-ученых под руководством Н.М. Амосова. Были сконструированы 2 АИК: один - с дисковым оксигенатором (аналог оксигенатора Key-Kross), второй - с прямоточным пузырьковым оксигенатором (аналог De Wall-Lillehe). В результате многочисленных экспериментов предпочтение было отдано дисковым оксигенаторам.
Второй этап - клиническое освоение метода (1958-1963 гг.) - характеризовался выбором оптимального способа защиты организма от гипоксии в условиях основного этапа операции при выключении из кровообращения сердца и легких. В то время в мировой практике интенсивно иссле- довались и разрабатывались 3 направления: общая гипотермия, искусственное кровообращение и гипербарическая оксигенация.
После первых попыток клинического применения АИК в украинской кардиохирургии в 1958 г. и серии успешных операций на сердце, выполненных Н.М. Амосовым в 1960 г. в условиях нормотермической перфузии, в 1961 г. им была выполнена первая операция в условиях общего управляемого охлаждения больного с использованием АИК. На долгие годы гипотермическое ИК стало неотъемлемой частью хирургии открытого сердца.
Параллельно отрабатывались операции в камере гипербарической оксигенации. Первая в Советском Союзе операция в барокамере была выполнена Л.М. Сидоренко и Л.П. Чепким в 1963 г. под руководством Н.М. Амосова.
Фактически Н.М. Амосов был таким же первопроходцем и пионером кардиохирургии, как и другие великие кардиохирурги того времени, признававшие и глубоко уважавшие его вклад в становление нового направления. Он разрабатывал хирургическую тактику и технику для множества вариантов врожденных пороков сердца. Первые операции на открытом сердце выполнял лично Н.М. Амосов, начиная с хирургии тяжелейшего порока - тетрады Фалло. Эта операция открыла на Украине эпоху внутрисердечных операций под визуальным контролем в условиях ИК. Результаты первых 100 операций, выполненных Н.М. Амосовым, поставили его клинику в один ряд с ведущими мировыми центрами.
Несмотря на простоту методик интенсивной терапии и эфирного наркоза, примитивность анестезиологического оборудования и АИК, от- сутствие микрофильтрации артериальной крови и эффективной защиты миокарда, результаты первых операций Н.М. Амосова на открытом сердце были очень обнадеживающими, и все благодаря его хирургическому мастерству.
Триумфом этого этапа была первая в мире имплантация лепесткового протеза митрального клапана в январе 1963 г. Это была первая операция митрального протезирования, а уже в 1965 г. Н.М. Амосов создал первую в мире антитромботическую модель протеза митрального клапана с кольцом, обшитым синтетической тканью. Эта идея до настоящего времени используется в мировой практике во всех современных моделях протезов клапанов сердца. В конце 1965 г. это новшество было внедрено в конструкцию серийных советских (кирово-чепецких) шариковых протезов. Обшивка кольца протезов клапанов синтетической тканью - это выдающийся вклад Н.М. Амосова в отечественную и мировую кардиохирургию.
Третьим этапом этой истории (1963-1976 гг.) можно считать дальнейшее совершенствование технологии операций, поскольку кардиохирургия требовала принципиально новых методов организации операций и ведения послеоперационного периода. Этот этап характеризовался внедрением новых клинических подходов, давших начало целым отраслям здравоохранения. Многие его ученики - сотрудники клиники - защищали диссертационные работы, посвященные коррекции пороков и устранению заболеваний сердца и сосудов. В этот период под руководством Н.М. Амосова разрабатывались и внедрялись новые методы хирургического лечения пороков сердца. Впервые на Украине были выполнены имплантация электрокардиостимуляторов (1965 г.) и аортокоронарное шунтирование при ишемической болезни сердца (1973 г.).
Из-за технического несовершенства к перфузиологии относились на первых порах как к незаконнорожденному ребенку кардиохирургии и анестезиологии. Основными проблемми хирургов, анестезиологов, интенсивистов были предотвращение и лечение неблагоприятных воздействий ИК. Став на путь решения этих проблем, клиника сердечной хирургии Н.М. Амосова положила начало развитию украинской анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и трансфузиологии. В 1963 г. А.И. Трещинским под руководством Н.М. Амосова была защищена первая в СССР диссертация по проблемам кардиохирургической анестезиологии - проблемам обезболивания и интенсивной терапии при операциях с ИК. Вот хронология этих этапов: 1960 г. - операции на работающем сердце в условиях гипотермического ИК с дисковым оксигенатором без фильтра, под эндотрахеальным эфирным наркозом; 1963-1969 гг. - внедрение операций на фибриллирующем сердце в условиях искусственной коронарной перфузии; 1970-1975 гг. - внедрение комбинированного ингаляционного наркоза с ганглионарной блокадой, применение плазмоэкспандеров для заполнения АИК; 1975-1976 гг. - нейролептаналгезия. Параллельно разрабатывались оригинальные модели аппаратов и новые методики ИК. В клинике сердечной хирургии под руководством Н.М. Амосова впервые на Украине была применена искусственная почка, выполнены эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких. Под руководством Н.М. Амосова были написаны первые диссертации по защите сердца и мозга во время основного этапа операции, предотвращению ошибок и аварийных ситуаций, а также по профилактике и лечению осложнений ИК.
Одним из научных направлений с непосред- ственным выходом в клиническую практику было экспериментальное исследование регуляторных механизмов в системе кровообращения с использованием подходов зарождавшейся тогда биокибернетики.Хотя научные интересы Н.М. Амосова в области биокибернетики были гораздо шире и его вклад в развитие данного направления на Украине - это отдельная страница истории украинской и мировой науки.
К сожалению, вся огромная инновационная деятельность руководимой им клиники, в которой выполнялись тысячи операций на сердце, не удовлетворяла высоких требований Н.М. Амосова к увеличению количества и результативности хирургических операций. Его неустанный поиск привел к стихийному возникновению собственной системы обеспечения качества хирургического лечения. Стихийной потому, что в то же время сначала в Великобритании и США, а затем в Европе стала разрабатываться система стандартов обеспечения качества при использовании комплексных (преимущественно военных) технологий, в которую были вложены огромные материальные и интеллектуальные ресурсы. Сложнейшие технологии кардиохирургии также требовали стандартных протоколов. К этому подошел и Н.М. Амосов, самостоятельно решая эту проблему.
Четвертый этап становления Амосовской кардиохирургической школы можно охарактеризовать как этап стандартизации технологий. Он начался в 1977-1978 гг. внедрением первых устройств для артериальной микрофильтрации в систему АИК. В дальнейшем такие фильтры и магистрали для крови АИК были разработаны в Национальном техническом университете Украины КПИ и внедрены в клиническую практику института им. Н.М. Амосова в 1990-х гг., позволив спасти тысячи больных. Были начаты исследования и клиническое внедрение фармакохолодовой кардиоплегии для защиты сердца при его выключении из кровообращения. Постепенно на смену дисковым оксигенаторам пришли пенно-пленочные, затем высокотехнологичные - одноразовые пузырьковые, а позднее мембранные. Впервые на Украине проведена ультрафильтрация крови во время ИК, внедрено ИК, пульсирующее и синхронизированное с сердцем (1984 г.); хирургическое лечение тахисистолических форм аритмий (1986 г.); внутриаортальная баллонная контрпульсация для лечения кардиогенного шока (1986 г.) и современная многокомпонентная инфузионная терапия в кардиохирургии; хирургическое лечение пороков сердца у новорожденных (1992 г.). Этот этап характеризовался разработкой инструкций и протоколов, а также методов координации перфузионного, анестезиологического, инфузионного обеспечения и интенсивной терапии. С 1977 по 1986 г. были проведены тщательный научный анализ всех послеоперационных осложнений, ревизия и последующая стандартизация всех этапов операции, особенно ИК. Это происходило на фоне постоянного улучшения материально-технического обеспечения. В этот период ИК были оснащены на уровне международных требований. К концу 1980-х гг. практически при всех операциях использовались одноразовые комплектующие физиологического блока, микрофильтры, пенные и мембранные оксигенаторы высокого качества от ведущих зарубежных производителей.
Главным достижением этого периода было признание того, что материально-техническое обеспечение является важным, но недостаточным условием эффективного лечения, поэтому Н.М. Амосовым были пересмотрены принципы организации труда, что привело к формированию стандартов анестезиологического, перфузионного, реанимационного обеспечения, их внедрение в виде инструкций и протоколов, обязательных к исполнению медицинским персоналом. Требования соблюдения стандартных протоколов были необычны для того времени, когда врачей учили, что "медицина - это искусство". Осознание того, что хирургия открытого сердца - это высокая технология, требующая стандартизации на всех этапах лечения, было революционным. Только благодаря воле и настойчивости Н.М. Амосова новые правила организации лечения начали работать как неотъемлемое условие повседневной работы персонала. Теперь, ретроспективно, можно говорить о том, что именно стандартизация работы на фоне достаточного материального обеспечения позволила за два года (1984-1985 гг.) на треть уменьшить частоту осложнений и послеоперационную летальность, а в дальнейшем прогрессивно улучшать результаты лечения. Неуклонное повышение количества, сложности операций и качества хирургических результатов, которые позволяют поддерживать высокий рейтинг Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины в мировой кардиохирургии можно объяснить и тем, что в середине 1980-х гг. Николаем Михайловичем благодаря высокоинтенсивной работе и многолетнему опыту его клиники была разработана эффективная система стандартов проведения операций и ближайшего послеоперационного периода. Они были основаны на профессионализме медперсонала и определении личной ответственности каждого за результат, научно обоснованной технологии лечения, закрепленной в обязательных протоколах, ежедневном учете результатов операций и ежемесячном их анализе, беспристрастном признании и исследовании ошибок для их эффективной профилактики.
Стандартизация качества только через 10 лет стала официальной доктриной западной медицины.
Многогранность таланта Н.М. Амосова, оригинальность его мыслей, его вклад в науку и охрану здоровья, высокие моральные качества выдвинули его в ряд наиболее известных людей СССР и Украины, принесли ему всемирную славу и почет, но главным делом всей его жизни была все же хирургия.
Любовь к хирургии он пронес через все годы и недаром на склоне лет он скажет: "Хирургия дала мне такие страсти, которые не может дать ничто другое... Сила большого хирурга не только в руках и технике оперирования, но и в глубине мышления, умении находить новые пути, в способности молниеносно применить точное, в каждом случае единственно правильное решение, поступать, как того требует совесть, даже если это рискованно и чревато для тебя последствиями".