Методика лапароскопической холецистэктомии из двух доступов
Резюме
В статье обосновываются необходимость и целесообразность развития одного из направлений современной абдоминальной хирургии по минимизации оперативного доступа. Детально описываются технические особенности предложенного авторами способа лапароскопической холецистэктомии из 2 доступов. Приводятся положительные результаты внедрения
методики в клиническую практику.
Ключевые слова:желчнокаменная болезнь, хирургическое лечение, лапароскопическая холецистэктомия из 2 доступов
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 31-38.
Статья поступила в редакцию: 15.10.2016. Принята в печать: 29.10.2016.
Холелитиаз наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте, что заставляет смотреть
на эту проблему не только в медицинском,
но и в социально-экономическом аспекте. При
этом заболеваемость желчнокаменной болезнью
(ЖКБ) в общей популяции колеблется в пределах 10-20% и является главной причиной госпитализации в хирургические стационары [6, 10, 12].
Основным методом лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Однако
традиционная четырехпортовая ЛХЭ, являющаяся
эталоном хирургического лечения заболеваний внепеченочных желчных путей, на настоящем этапе
развития оперативной техники хронологически
и идеологически несколько устарела и стала требовать определенных изменений.
Тенденции современной хирургии и осо-
бенности социально-экономической ситуации
в мире привели к необходимости повышения косметических достоинств ЛХЭ, уменьшения послеоперационной боли, а также гарантированного
снижения риска развития раневых осложнений
и послеоперационных грыж, что было реализо-
вано в формировании понятий "NOTES-технологии" - эндоскопическая хирургия через естественные отверстия организма и "SILS-технологии" - проведение вмешательств через единый
лапароскопический доступ. Однако с накоплением
опыта удовлетворение от активного использования данных методик постепенно сменилось разочарованием, это было связано со значительными
ограничениями в их использовании, трудностями
технического выполнения данных вмешательств
и высокой стоимостью используемого инструментария.
Стремление к достижению значимого косметического эффекта и минимизации болевого синдрома без затрат на приобретение дорогостоящего
оборудования и появления особых технических
трудностей выполнения операции привели к развитию вмешательств из 2 доступов, что у некоторых
авторов получило название двухпортовой ЛХЭ или
SILS+ [1, 3-5, 7, 9, 11].
Лапароскопические вмешательства на желчных путях из 2 доступов сохраняют основные преимущества малой травматичности, значительно
упрощают и удешевляют вмешательство, делая его
менее опасным и более доступным. В литературе
обсуждаются технические особенности различных
методик двухпортовой хирургии при ЖКБ, однако
все они имеют определенные недостатки и далеки
от совершенства.
Таким образом, необходимость применения
малотравматичных методов хирургического лечения ЖКБ является актуальной проблемой, которая
нуждается в дальнейшем изучении. В связи с этим
нами предложен новый способ выполнения ЛХЭ из
2 доступов (патент на изобретение No 2398547 от
10.09.2010).
Описание методики
ЛХЭ из 2 доступов выполняется бригадой, состоящей из 3 хирургов. Пациент располагается на
операционном столе в положении на спине с разведенными ногами. При этом оперирующий хирург
находится между разведенных ног пациента. Схема
расположения операционной бригады представлена на рис. 1.
Первый ассистент-камермен располагается
слева от пациента и обеспечивает видеообзор
зоны оперативного вмешательства. Второй ассистент располагается справа от пациента и выполняет фиксацию и тракцию дна желчного пузыря зажимом. Операционная сестра располагается слева
от пациента, рядом с оперирующим хирургом, что
позволяет быстро и своевременно обеспечивать
его необходимыми инструментами, подавая их
в правую руку оператора.
Для доступа в брюшную полость выполняется
полулунный разрез, проходящий по верхней полуокружности пупочного кольца. По краям данного
разреза в максимально удаленных точках справа и слева устанавливают два 10 мм троакара.
Сначала в левой точке разреза (по отношению
к пациенту) устанавливают первый (10 мм) троакар и накладывают карбоксиперитонеум. Через
установленный троакар вводят 30-градусный лапароскоп (10 мм) и проводят ревизию брюшной
полости. Затем в правой точке разреза (по отношению к пациенту) устанавливают второй 10 мм
троакар, через который по мере необходимости
в процессе операции вводятся стандартные рабочие инструменты: эндохирургический крючок, клипатор, ножницы, аквапуратор и эндоскопический
шаровидный электрод.
Второй разрез производится на боковой поверхности живота справа по переднеподмышечной линии в точке, наиболее удобной для тракции
желчного пузыря, которая определяется под визуальным контролем с помощью лапароскопа в бессосудистой зоне переднебоковой части брюшной
стенки. Через этот разрез в брюшную полость поочередно устанавливают два 5 мм троакара. При
этом необходимо следить за тем, чтобы оба троакара, проходя через один кожный разрез, в брюшную полость входили на максимальном удалении,
избегая при этом "конфликта" друг с другом. Схема
расположения троакаров и инструментов при ЛХЭ из 2 доступов представлена на рис. 2. Расположение двух 5 мм троакаров со стороны брюшной полости при ЛХЭ из 2 доступов представлено
на рис. 3.
Рис. 2. Схема
расположения троакаров
и инструментов при выполнении
лапароскопической
холецистэктомии из 2 доступов
Затем, изменяя положение операционного стола,
пациента переводят в положение, противоположное положению Тренделенбурга с поворотом на
левый бок. При выявлении в подпеченочном пространстве спаечного процесса и/или инфильтрата
производят адгезиолизис, деликатное разделение
сращений и выделение желчного пузыря. При необходимости выполняется его пункция. Рассечение
спаек в подпеченочном пространстве представлено
на рис. 4.
Затем ассистент захватывает зажимом дно
желчного пузыря и перемещает его вверх и латерально в направлении правого поддиафрагмального пространства (рис. 5).
Далее оперирующий хирург захватывает желчный пузырь зажимом за карман Гартмана и выполняет его адекватную тракцию вниз и латерально
(рис. 6).
После этого эндоскопическим крючком подковообразно надсекают висцеральную брюшину шейки желчного пузыря и осуществляют его мобилизацию по медиальной и латеральной поверхностям
(рис. 7, 8).
Далее выделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: пузырный проток и пузырную
артерию. Следует отметить, что последние необходимо четко выделить из окружающих тканей только
на протяжении, достаточном для их идентификации
и клипирования. После этого на них накладывают
клипсы в соотношении 2:1 (2 - на остающуюся
часть образования, 1 - на уходящую). Очередность
клипирования выбирают индивидуально, в зависимости от удобства наложения клипс. Затем клипированные анатомические образования поочередно
пересекают между клипсами эндоскопическими
ножницами: сначала артерию, затем проток.
Выделенная пузырная артерия с наложенными
на нее клипсами и дальнейшим ее пересечением
представлена на рис. 9 и 10. Следует отметить, что
очередность пересечения описанных анатомических структур - сначала артерии, затем пузырного протока - принципиальна, так как она позволяет
избежать непреднамеренного отрыва пузырной
артерии при недозированной тракции желчного
пузыря после пересечения пузырного протока. Выделенный пузырный проток с наложенными на него
клипсами и дальнейшим его пересечением представлен на рис. 11 и 12.
После пересечения пузырного протока оператор надсекает брюшину по медиальной и латеральной стенкам желчного пузыря максимально вверх
в направлении дна желчного пузыря. Далее желчный пузырь выделяют из его ложа в печени эндоскопическим крючком. Рассечение брюшины по
медиальной и латеральной стенкам желчного пузыря отражено на рис. 13 и 14.
В большинстве случаев выделение желчного
пузыря происходит бескровно, и подведения страховочного дренажа не требуется. При кровотечении из ложа желчного пузыря гемостаз достигается
коагуляцией ложа эндоскопическим крючком или
шаровидным электродом. На рис. 15 и 16 представлены этапы операции, в ходе которых происходят
выделение желчного пузыря из его ложа в печени
и коагуляция ложа желчного пузыря.
Если в подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространствах в ходе операции происходит
скопление крови или желчи, эти области тщательно
санируют. Затем пересекают перемычку, оставшуюся между желчным пузырем и печенью. Отсеченный
желчный пузырь укладывают на диафрагмальную
поверхность печени. На рис. 17 и 18 продемонстрированы пересечение перемычки между желчным
пузырем и печенью и окончательный вид зоны операции после удаления желчного пузыря.
Далее при необходимости через доступ на боковой поверхности брюшной стенки, в который
ранее были установлены 5 мм троакары, подводят
страховочный дренаж. Следует отметить, что дренажную трубку устанавливают исключительно для
контроля гемостаза и желчеистечения при остром
деструктивном холецистите или в нестандартных
клинических ситуациях. При срочных и плановых
оперативных вмешательствах, прошедших без осложнений, дренаж не устанавливают. После расположения рабочей части дренажа под печенью
желчный пузырь захватывают зажимом и подводят
к пупочному доступу. Затем с помощью электрокоагуляции рассекают апоневроз между тубусами
двух 10 мм троакаров и формируют отверстие, достаточное для свободного извлечения желчного
пузыря, через которое его беспрепятственно удаляют. После тщательного гемостаза и адекватной
санации раны антисептическими растворами под
четким визуальным контролем ушивают все слои
умбиликальной раны, что способствует хорошей
адаптации тканей и заживлению раны первичным
натяжением.
Необходимо отметить, что предложенная техника выполнения ЛХЭ из 2 доступов с успехом применима и у пациентов с индексом массы тела (ИМТ)
>35 кг/м2. При этом целесообразно обращать внимание на длину тубусов троакаров и длину инстру-
ментов, для чего необходимо выполнение дооперационного УЗИ передней брюшной стенки и органов
брюшной полости с целью определения толщины
передней брюшной стенки и расстояния от пупка
до шейки желчного пузыря. При этом у пациентов
с ожирением выделение желчного пузыря технически происходит даже несколько проще в связи
с более развитым слоем жировой клетчатки в ложе
желчного пузыря.
Описанная техника ЛХЭ, за исключением предложенных оригинальных 2 доступов для инструментов, является стандартной. Она предусматривает одновременное использование 3 рабочих
инструментов, как и в традиционной ЛХЭ, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря
и выделения его без технических трудностей для
хирурга. Достаточное расстояние между портами
позволяет работать прямыми лапароскопическими
инструментами, что экономически выгодно и обеспечивает короткую кривую обучения при освоении описанной методики.
Результаты и обсуждение
ЛХЭ из 2 доступов была произведена 127 пациентам. Возраст пациентов колебался от 17 до
83 лет (средний возраст - 52,4±1,2 года, 20 мужчин, 107 женщин). Таким образом, основной контингент больных составили женщины старше
50 лет.
ЛХЭ из 2 доступов выполнялась у 87 (68,5%) пациентов с хроническим калькулезным холециститом и у 40 (31,5%) - с острым холециститом. При
остром холецистите у подавляющего большинства
пациентов имелся флегмонозный характер воспаления, который был отмечен у 29 (72,5%) больных. Катаральный холецистит был зафиксирован
у 7 (17,5%) больных, гангренозное воспаление
встретилось у 4 (10,0%).
Все операции выполнялись на видеоэндохирургических комплексах фирм Karl Storz (Германия) и MФС (Россия) с использованием стандартных наборов инструментов этих же фирм. Набор инструментов был представлен лапароскопом
диаметром 10 мм с углом оптики 30°, 2 троакарами
диаметром по 10 мм и 2 троакарами диаметром
по 5 мм, 2 зажимами, эндохирургическим крючком,
эндоклипатором, ножницами, эндоскопическим
шаровидным электродом, инструментом для аспирации и ирригации.
Средняя продолжительность ЛХЭ из 2 доступов
составила 67,3±15,7 мин. При этом длительность двухпортовой ЛХЭ при хроническом калькулезном
холецистите составила 63,5±12,8 мин, а при остром
калькулезном холецистите - 80,1±17,4 мин.
Объективным критерием комфорта и удобства
выполнения лапароскопических вмешательств
является манипуляционный угол, т.е. угол между
осями 2 основных рабочих инструментов, производящих интракорпоральные манипуляции
в режиме "тракции-контртракции" на основном
этапе операции. Для определения удобства выполнения операции измеряли манипуляционный
угол при выполнении ЛХЭ из 2 доступов путем
виртуального построения внешней трапеции. Измерения манипуляционного угла показали, что
при операции из 2 доступов его величина составляет 47±5°, что значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла
при выполнении лапароскопических операций,
равной 45° [8].
Таким образом, при ЛХЭ из 2 доступов интраоперационная геометрия инструментов благоприятна
как для работы с пузырным протоком и пузырной
артерией, так и для выделения желчного пузыря из
ложа, т.е. вмешательства из 2 доступов по удобству
выполнения ничем не отличаются от традиционной
четырехпортовой методики выполнения ЛХЭ.
При ЛХЭ из 2 доступов интраоперационные ос-
ложнения возникли у 17 (13,4%) пациентов. Кровотечение из ложа желчного пузыря встретилось
у 8 (6,3%) больных, повреждение стенки желчного пузыря - у 7 (5,5%), кровотечение из пузырной артерии - у 2 (1,6%). Описанные осложнения
ни в одном случае не послужили причиной конверсии в лапаротомию.
При выполнении ЛХЭ из 2 доступов дренирование выполнено у 51 (40,2%) пациента. Необходимо отметить, что при выполнении операции по
поводу острого деструктивного холецистита контрольный дренаж устанавливали всем больным.
В то же время при проведении операции по поводу
хронического воспаления желчного пузыря дренирование брюшной полости было проведено лишь
11 (12,6%) пациентам.
Послеоперационные осложнения были разделены на местные и общие. К местным послеоперационным осложнениям отнесены раневые осложнения различного характера и внутрибрюшные
осложнения в зоне операции, к общим осложнениям - общесоматические осложнения, связанные
с обострением хронических заболеваний или декомпенсацией сопутствующих.
Местные раневые послеоперационные осложнения после ЛХЭ из 2 доступов были отмечены
у 6 (4,7%) пациентов. Для них были характерны
инфильтрат послеоперационной раны - 3 (2,4%)
больных и серома послеоперационной раны -
3 (2,4%) больных.
Местные послеоперационные внутрибрюшные
осложнения в зоне оперативного вмешательства
после ЛХЭ из 2 доступов зафиксированы у 3 (2,4%)
больных. Гематома ложа желчного пузыря была
диагностирована у 2 (1,6%) больных, желчеистечение из ложа желчного пузыря встретилось
в 1 (0,7%) случае.
Общие послеоперационные осложнения после
выполнения ЛХЭ из 2 доступов зарегистрированы
у 2 (1,6%) больных.
Летальных исходов у больных, перенесших ЛХЭ
из 2 доступов, не было.
1. Предлагаемый способ ЛХЭ из 2 доступов
прост в техническом исполнении, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом
телосложения и экономически целесообразен, так
как не требует дополнительного эндоскопического
оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов.
2. ЛХЭ из 2 доступов может быть с успехом использована при хирургическом лечении острого
деструктивного холецистита, у больных с ожирением, при сопутствующей соматической патологии.
3. Разработанная методика ЛХЭ из 2 доступов
соответствует современной тенденции минимизации доступа в хирургии, безопасна и обеспечивает отличный косметический результат.
Видео1. Методика лапароскопической холецистэктомии из двух доступов.
Литература
1. Алексеев А.М., Фаев А.А., Замятин В.А. и др. Использование системы монодоступа при остром холецистите // Материалы
XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов.
М., 2013. С. 422-123.
2. Коссович М.А., Бирюков А.Ю., Нечаенко А.М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов // Хирургия.
2013. No 4. С. 43-47.
3. Коссович М.А., Кузовахо В.В. Способ лапароскопической
холецистэктомии. Пат. на изобретение No 2398547 от 10.09.2010.
Бюл. "Открытия, изобретения" No 25.
4. Литвин А.А., Немтин А.З., Павловский Д.А. Однопортовая
трансумбиликальная холецистэктомия с использованием GLOVE-
PORT // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопи-
ческих хирургов. М., 2013. С. 182.
5. Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А. и др. Однопрокольная холецистэктомия при лечение желчнокаменной
болезни: опыт 325 операций // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2013.
С. 129-130.
6. Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Доронин М.Б.
Дифференцированный подход к выбору варианта малоинвазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами калькулезного холецистита // Эндоскоп. хир. 2014.
No 1. С. 3-8.
7. Орехов Г.И. Лапароскопическая холецистэктомия из
двух доступов как первый операционный опыт при хроническом калькулезном холецистите // Эндоскоп. хир. 2010. No 6.
С. 12-13.
8. Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии. М. : Медпрактика-М, 2004. 21 с.
9. Kagaya T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports,
using the "Twin-Port" system // Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001.
Vol. 8, N 1. P. 76-80.
10. Peron A., Schliemann A.L., Almeida F.A. Understanding
the reasons for the refusal of cholecystectomy in patients with
cholelithiasis: how to help them in their decision? // Arq. Bras. Cir.
Dig. 2014. Vol. 27, N 2. P. 114-119.
11. Ramachandran C.S., Arora V. Two-port laparoscopic
cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder
removal // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998. Vol. 8, N 5.
P. 303-308.
12. Shaffer E.A. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder
stone disease // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 20,
N 6. P. 981-996.