Субтотальная резекция желудка по поводу рака желудка после трансплантации печени от родственного донора и колопроктэктомии: клиническое наблюдение
Резюме
Единственным радикальным способом лечения пациентов с диффузными заболеваниями печени
является ее ортотопическая трансплантация. Количество трансплантаций, проводимых как от
родственных доноров, так и от доноров с зафиксированной смертью мозга, увеличивается во
всем мире. Одним из поздних осложнений после трансплантации органов, связанных с длительной медикаментозной иммуносупрессией, является повышенный риск развития различных
злокачественных новообразований. Онкологическая заболеваемость у пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, в последние годы имеет тенденцию к увеличению, составляя около 20% в течение 10 лет после трансплантации печени. Новообразования желудка
различной этиологии у данной группы пациентов встречаются крайне редко. В данной статье
представлено клиническое наблюдение развития рака желудка у пациентки, перенесшей трансплантацию правой доли печени от родственного донора.
Ключевые слова:рак желудка, субтотальная резекция желудка, трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 56-60.
Статья поступила в редакцию: 30.08.2016. Принята в печать: 20.09.2016.
Развитие злокачественных новообразований
после трансплантации солидных органов,
в частности печени, является серьезной проблемой, так как их частота в последние годы неуклонно увеличивается, составляя порядка 20%
в течение 10 лет после трансплантации [1]. О случаях развития опухолей кожи, саркомы Капоши
и лимфопролиферативных заболеваний у реципиентов после трансплантации печени (ТП) неоднократно сообщалось в мировой литературе. Рак
желудка у данной группы пациентов крайне редок:
нами было найдено всего 10 описаний подобных
клинических случаев [2-5]. В 9 из них рак желудка
развился после пересадки печени от родственных доноров. В связи с этим мы хотим привести
клиническое наблюдение развития рака желудка
у больной через 2 года после трансплантации правой доли печени от родственного донора по поводу
цирроза печени в исходе первичного склерозирующего холангита.
Клиническое наблюдение
Больная Э., 50 лет, инвалид II группы, была госпитализирована в отделение хирургии пищевода
и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в октябре 2010 г. с диагнозом "рак тела желудка,
T2N0M0". Состояние после ортотопической трансплантации правой доли печени от родственного донора по поводу цирроза печени в исходе первичного склерозирующего холангита от 2008 г. Состояние
после сочетанной колопроктэктомии с формированием илеорезервуара и илеоанального ананстомоза по поводу неспецифического язвенного колита
от 2008 г.
Из анамнеза
С 1984 г. пациентка наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита, хронического рецидивирующего течения, с тотальным поражением
толстой кишки. Получала терапию сульфасалазином
и преднизолоном. В 2000 г. впервые диагностиро-
ван первичный склерозирующий холангит, в связи
с чем в протокол лечения был включен азатиоприн.
В 2007 г. была госпитализирована в РНЦХ им.
акад Б.В. Петровского, где у пациентки были выявлены цирроз печени в исходе первичного склерозирующего холангита с синдромами портальной
гипертензии (спленомегалия, асцит), холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, неспецифический язвенный колит, тотальное поражение минимальной степени активности, желчнокаменная
болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, в стадии рубцевания, хронический смешанный гастрит, очаговый бульбит.
В связи с прогрессированием основного заболевания, а также выявлением при гистологическом исследовании слизистой толстой кишки крайней
степени дисплазии прямой кишки на фоне длительно текущего рецидивирующего хронического
воспалительного заболевания кишечника было
решено провести симультанное оперативное вмешательство. В качестве родственного донора фрагмента печени была обследована 22-летняя дочь пациентки. В апреле 2008 г. выполнены гепатэктомия
с сохранением нижней полой вены, ортотопическая
трансплантация правой доли печени от живого родственного донора, колэктомия с брюшно-анальной
резекцией прямой кишки, илеостомия.
В июне 2008 г. закрыта двуствольная илеостома.
В качестве индукции иммуносупрессии ис-
пользовался базилксимаб в дозе 20 мг на 0-е
и 4-е сутки пострансплантационного периода,
а также метилпреднизолон в дозе 10 мг/кг
на 0-е сутки с последующим снижением дозы
и полной отменой глюкокортикостероидов через
12 мес. Пациентка получала двухкомпонентный
протокол иммуносупрессивной терапии включавший циклоспорин и метилпреднизолон. Терапия
циклоспорином инициирована на 4-е сутки послеоперационного периода в дозе 8 мг/кг/сут.
Концентрация циклоспорина на момент выписки
из стационара составила 296 нг/мл.
Несмотря на плановое снижение концентрации
циклоспорина согласно срокам посттрансплантационного периода, в связи с выраженной нефротоксичностью проведена смена базового препарата
на такролимус. В последующем пациентка получала
такролимус в монотерапии без побочных эффектов,
концентрация колебалась в пределах средних терапевтических значений согласно срокам пострансплантационного периода.
В июне 2010 г. в ходе планового обследования
при эзофагогастродуоденоскопии было выявлено
новообразование желудка, выполнена биопсия; заключение: низкодифференцированная аденокарцинома желудка.
При поступлении в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
пациентка предъявляла жалобы на умеренную слабость.
При обследовании в отделении
При выполнении электрокардиографии, спирометрии, рентгенографии органов грудной клетки
и средостения патологии не выявлено.
При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка: в теле желудка по задней стенке
имеется дефект наполнения с четким контуром
и язвенной нишей в центре в диаметре около 3 см
(рис. 1).
При ультразвуковом исследовании органов
брюшной полости: трансплантат печени расположен в правом подреберье, эхогенность печени
повышена, несколько неоднородна. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Почки
и поджелудочная железа без особенностей.
В брюшной и плевральных полостях жидкости
нет. Парааортальные лимфоузлы не увеличены.
Эзофагогастродуоденоскопия: на границе тела
и антрального отдела желудка по большой кривизне на задней стенке определяется экзофитное образование блюдцеобразной формы с подрытыми
неровными краями и наложением фибрина в центре, ткани ригидные, при контакте легко кровоточивы.
Эндосонография: стенка желудка утолщена до
12-13 мм за счет гипоэхогенного образования, исходящего из слизистого слоя. Толщина слизистого
слоя здесь - 8 мм. В области чревного ствола увеличенных лимфоузлов не выявлено.
После обследования были выполнены субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I, лимфаденэктомия в объеме D2 (рис. 2).
При ревизии брюшной полости петли тонкой
кишки без особенностей. Печень обычной окраски, без очаговых образований (рис. 3). Парааортальные лимфоузлы не пальпируются. Свободной
жидкости в брюшной полости нет. При пальпации
желудка по большой кривизне выявлено опухолевидное образование диаметром около 2 см, не
выходящее за пределы стенки желудка (рис. 4).
Регионарные лимфоузлы визуально и пальпаторно не изменены. Желудок мобилизован в блоке
с большим и малым сальником по большой и по малой кривизне до пищевода (с сохранением питания
культи за счет 3 коротких артерий и задней артерии желудка). Выполнена субтотальная дистальная
резекция желудка с формированием двухрядного
анастомоза по Бильрот-I. Проведена лимфаденэктомия в проекции чревного ствола и по ходу общей
печеночной артерии (рис. 5, 6).
Длительность операции составила 150 мин,
кровопотеря - 150 мл.
При гистологическом исследовании удаленного
препарата и лимфоузлов в стенке желудка обнаружен рост низкодифференцированной аденокарциномы с прорастанием всех слоев стенки до серозной оболочки. В лимфоузлах метастазов опухоли
не выявлено.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, дренажи были удалены на 3-и
сутки. Проводилась профилактика послеоперационного панкреатита 0,1% раствором октреотида.
На 6-е сутки больной разрешено энтеральное питание. На 8-е сутки был возобновлен прием такролимуса в прежней дозировке - по 1 мг/сут.
На 14-е сутки после операции пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пациентка находилась на плановом катамнезе, включавшем выполнение, помимо мониторинга функции трансплантата печени,
эзофагогастродуоденоскопии, аноинтестиноскопии, магнитно-резонансной томографии брюшной
полости и определение онкомаркеров. За 5-летний период наблюдения признаков рецидива
и возникновения нового неопластического процесса не выявлено.
По данным японских и американских авторов,
риск развития онкологических заболеваний после ТП и других органов за последние годы значительно вырос [6, 7].
В США среди причин смертности, не связанных
с трансплантатом, у пациентов с пересаженной печенью, на первом месте стоит сердечно-сосудистая
патология, а затем злокачественные заболевания.
Среди 7000 случаев злокачественных заболеваний
в 33 был выявлен рак желудка, причем в 3 из них
после ТП [6].
В 2007 г. японские авторы описали первый
случай развития рака желудка у пациента после
пересадки печени от живого донора [8], а в 2010 г.
сообщалось уже о 10 подтвержденных случаях формирования рака желудка после ТП, из них
в 9 - после пересадки живой донорской печени [5].
В настоящее время имеется множество теорий,
объясняющих причины развития онкологических
заболеваний у пациентов после трансплантации.
В качестве основных причин называют вирус Эпштейна-Барр, который способен вызывать лимфопролиферативные деструкции у реципиентов,
вирус герпеса 8-го типа, провоцирующий развитие
саркомы Капоши, на фоне иммунодепрессивной
терапии, которую получают реципиенты. Японские ученые высказывают мнение, что иммуно-депрессивное лечение может предрасполагать
к H. pylori-ассоцированной инфекции, играющей
важную роль в развитии рака желудка. В таком случае лечение с эрадикацией Helicobacter pylori могло
бы стать важным пунктом у H. pylori-положительных
реципиентов [9, 10]. Кроме того, по мнению некоторых авторов, иммунодепрессанты, применяемые
после трансплантации, тоже могут способствовать
увеличению риска развития рака без известных
механизмов [11].
Прогноз для пациентов со злокачественными
опухолями, развившимися после трансплантации,
хуже, чем в общей популяции, и варианты системного лечения в этой группе ограничены. Поэтому
так важно раннее выявление онкологических заболеваний у реципиентов. Пациенты с повышенным
риском заслуживают более детального обследования и тщательно подобранного лечения вследствие
высокого уровня смертности от рака после пересадки печени.
Литература
1. Buell J.F., Gross T.G., Woodle E.S., Malignancy after
transplantation. Transplantation. 2005; Vol. 80: 254-64.
2. Nagata Y., Eguchi S., Takatsuki M., et al. Experience
of gastric cancer in a patient who had received a living-
donor liver transplantation. Gastric Cancer. 2007; Vol. 10:
187-90.
3. Baccarani U., Adani GL, Montanaro D., et al. De novo
malignancies after kidney and liver transplantations: experience on
582 consecutive cases. Transplant Proc. 2006; Vol. 38: 1135-7.
4. Oo Y.H., Gunson B.K., Lancashire R.J., et al. Incidence
of cancers following orthotopic liver transplantation in a
single center: comparison with national cancer incidence
rates for England and Wales. Transplantation. 2005; Vol. 80:
759-64.
5. Cagatay A., Saadettin K., Suayib Y., et al. Gastric cancer
after cadaveric liver transplantation in a patient with autoimmune
hepatitis: A case report and review of the literature. Turk
J Gastroenterol. 2011; Vol. 22 (N 1): 73-6.
6. Buell J.F., Husted T., Hanaway M.J., Trofe J., et al. Gastric
cancer in transplant recipients: correction of malignacy by
aggressive endoscopy. Transplant Proc. 2002; Vol. 34: 1784-5.
7. Haagsma E.B., Hagens V.E., Schaapveld M., et al. Increased
cancer risk after liver transplantation: a population-based study.
J Hepatol. 2001; Vol. 34: 84-91.
8. Nagata Y., Eguchi S., Takatsuki M., et al. Experience
of gastric cancer in a patient who had received a living-donor liver
transplantation. Gastric Cancer. 2007; Vol. 10: 187-90.
9. Imao T., Ichimaru N., Takahara S., et al. Risk factors for
malignancy in Japanese renal transplant recipients. Cancer. 2007;
Vol. 109: 2109-15.
10. SarkioS.,RautelinH.,KyllnenL.,etal.ShouldHelicobacter
pylori infection be treated before kidney transplantation? Nephrol
Dial Transpl. 2001; Vol. 16: 2053-7.
11. Karran P., Attard N. Thiopurines in current medical
practice: molecular mechanisms and contributions to therapyrelated cancer. Nat Rev Cancer. 2008; Vol. 8: 24-36.