Непосредственные результаты лечения огнестрельных ранений шеи
Резюме
Актуальность. Оказание специализированной помощи пациентам с ранениями шеи относится
к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии. Однако в условиях локальных
военных конфликтов оказание помощи с огнестрельными ранениями в городских больницах
имеет свои особенности.
Материал и методы. В основу исследования положен анализ 129 случаев огнестрельных ранений шеи. Возраст раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре городской больницы No 9 г. Грозного Чеченской Республики.
Все ранения были получены во время локальных военных действий в Республике Чечня с 1991
по 2000 г.
Результаты. В процессе анализа течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи установлено, что он протекает тяжело, с развитием осложнений в 51,9% наблюдений; основными осложнениями, зарегистрированными у пациентов
этой группы, были гнойно-септические, которые развились в 21,7% наблюдениях. Это можно
связать с несколькими факторами. Во-первых, пациенты поступали в лечебное учреждение без
оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Во-вторых, в лечебном учреждении, работающем в экстремальных условиях военных действий, отсутствовало
необходимое для диагностики столь тяжелых ранений оборудование, что зачастую приводило
к диагностическим ошибкам. В-третьих, необходимо учитывать тяжесть огнестрельных ранений. Летальность составила 32,5%. Основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи бы геморрагический шок - 13,1% случаев.
Ключевые слова:ранения шеи, послеоперационный период, гражданское население
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 61-66.
Статья поступила в редакцию: 15.10.2016. Принята в печать: 30.10.2016.
Оказание специализированной помощи пациентам с ранениями шеи относится к числу
наиболее актуальных проблем современной хирургии [1-3, 6, 13]. Такие ранения нередко характеризуются тяжелым состоянием пострадавшего, вариабельностью клинического течения,
непредсказуемостью хода раневого канала, необходимостью срочного оперативного вмешательства
[7, 8]. Несмотря на высокий риск развития неблагоприятных исходов при данном типе повреждений, до настоящего времени не разработаны
дифференциальные подходы к диагностике, тактике хирургического лечения; отсутствует система
оказания специализированной помощи пациентам.
Традиционно лечение больных с ранениями шеи
осуществляется в стационарах общехирургического профиля [9, 10, 15, 16]. Однако в условиях
локальных военных конфликтов оказание помощи
с огнестрельными ранениями в городских больницах имеет свои особенности [11].
В основу исследования положен анализ
129 случаев огнестрельных ранений шеи. Возраст
раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все пациенты
находились на лечении в хирургическом стационаре
Городской больницы № 9 г. Грозного Чеченской
Республики. Все ранения были получены во время
локальных военных действий в Республике Чечня
с 1991 по 2000 г. Преобладали лица мужского пола,
средний возраст - 35±2 лет.
Критерии включения: огнестрельные ранения
шеи.
Критерии исключения: сочетанные ранения
груди, живота, головы, конечностей, дети до 15 лет,
повреждения спинного мозга.
В большинстве наблюдений - 96 (74,4%) ранения получены пулями различного вида и калибра,
в 16 (12,4%) - дробью, в 17 (13,1%) - металлическими осколками мин, снарядов, гранат.
В качестве основных критериев эффективности
этапной медицинской помощи данному контингенту пораженных нами были определены частота осложнений раневого процесса и уровень смертности среди пораженных. При этом мы прежде
всего рассматривали осложнения, связанные с несвоевременным оказанием хирургического пособия, нерациональным его объемом либо оперативно-техническими погрешностями (нагноения ран, несостоятельность анастомозов, вторичные кровотечения и т.д.).
В исследовании мы использовали лечебно-диагностические методы. Их применение зависело от
штатно-организационной структуры и материально-технической оснащенности лечебных учреждений.
В диагностических целях применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы
исследования. Изучалась медицинская документация - первичные медицинские карточки, сопроводительные листы бригад скорой медицинской
помощи (СМП), истории болезни, выписки из историй болезни, протоколы судебно-медицинских экспертиз. Клиническое обследование раненых прежде всего включало оценку их общего состояния.
Оценивали степень сохранения сознания, цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус,
показатели внешнего дыхания (характер и частоту)
и кровообращения (ЧСС, величину артериального
и центрального венозного давления). Для более
надежного определения тяжести состояния пострадавших проводили клинический анализ крови
и мочи, определение группы крови и резус-фактора, выполняли коагулограмму и бактериологические исследования содержимого полостей
и отделяемого из ран.
Статистический анализ количественных и качественных результатов исследования проводили
с использованием статистической программы
Statistica 6.
Материал и методы
Из 129 оперированных пациентов с огнестрельными ранениями шеи осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились
у 67 (51,9%). Вид и количество осложнений представлены в табл. 1.
Из данных, представленных в табл. 1, видно, что
основным осложнением, выявленным в ближайшем
послеоперационном периоде у пациентов анализируемой группы, была пневмония, развитие которой
отмечено в 18 (13,9%) наблюдениях. При этом в подавляющем большинстве наблюдений ее развитие
произошло на фоне антибактериальной терапии.
В клиническом течении данного осложнения особенностей не отмечено: как правило, пневмония
развивалась на 3-5-е послеоперационные сутки,
диагностика основывалась на данных рентгенологического исследования и клинического обследования: повышение температуры тела, кашель, хрипы при аускультации.
Продолжающееся кровотечение отмечено
в 12 (9,3%) случаях, что потребовало ревизии раны
и повторного гемостаза. В 4 наблюдениях причиной кровотечения было не диагностированное во
время проведения первичной хирургической обработки ранение щитовидной железы, в остальных
наблюдениях - недостаточно надежно выполненный гемостаз. Диагностические трудности данного
осложнения не возникали, диагностика была основана на визуальном осмотре повязки, все пациенты
повторно были оперированы в ближайшие часы
после выполнения первой операции.
В послеоперационном периоде у 8 (6,2%)
пациентов с повреждением трахеи, трахеи и пищевода, пищевода были выявлены свищи: медиастино-плевральный (2), трахеоплевральный (2),
пищеводно-медиастинальный (1), пищеводно-
медиастино-плевральный (1), трахеопищеводный (2).
Формирование свищей проходило на фоне тяжелых гнойных осложнений. Респираторные свищи
и свищи пищевода диагностировали при рентгено-контрастном исследовании, фистулографии и эндоскопическом исследовании трахеи и пищевода.
У 3 пациентов свищи закрылись при консервативном лечении, 5 пациентов оперированы: им выполнены реколлотомия и разобщение трахеоплеврального свища. Операции выполняли в других
лечебных учреждениях.
Перикардит выявлен у 6 (4,6%) пациентов,
в том числе у 2 он носил реактивный характер,
у 1 пациента отмечено развитие вторичного гнойного перикардита. Лечение перикардита заключалось в проведении курса нестероидных противовоспалительных препаратов или стероидных
гормонов.
Свернувшийся гемоторакс диагностирован
у 4 (3,1%) пациентов. Его причинами были неадекватное дренирование и санация плевральной
полости во время хирургического вмешательства,
ограничение оперативного пособия только хирургической обработкой раны на шее, самовольное отключение пациентом дренажной трубки от системы
аспирации. Диагностику осуществляли с помощью
лучевых методов исследования. В зависимости от
объема и сроков возникновения для устранения
свернувшегося гемоторакса применяли удаление
свертков крови из плевральной полости при торакотомии. Дренирование плевральной полости
с помощью протеолитических ферментов выполнено 3 пострадавшим.
Тромбозы и эмболии отмечены в 4 (3,1%) случаях. В 3 наблюдениях отмечено развитие тромбоэмболии легочной артерии на 3-4-е сутки,
в 1 - воздушная тромбоэмболия при ранении вен
шеи. Во всех наблюдениях осложнения привели
к мгновенной смерти, диагнозы были поставлены
при аутопсии.
Развитие сепсиса отмечено у 3 (2,3%) больных;
данное осложнение проявлялось гипертермией,
гепато- и спленомегалией, подтвержденными данными ультразвукового исследования брюшной полости и посевом крови.
Развитие флегмоны шеи отмечено у 3 (2,3%)
раненых. Рентгенологическая картина пациентов
с флегмоной шеи характеризовалась появлением участков просветления (газовые включения)
в области фасциальных пространств шеи. Лечение
заключалось в чресшейной медиастинотомии, дренировании клетчаточных пространств шеи двухпросветными силиконовыми трубками с последующей аспирацией с промыванием по дренажам.
Пневмоторакс в послеоперационном периоде диагностирован у 3 (2,3%) пациентов в первые
часы после вмешательства. С целью устранения
пневмоторакса проводили дренирование плевральных полостей и активное дренирование.
Медиастинит развился у 2 (1,5%) больных
с ранением пищевода. Диагноз медиастинита основывался на результатах рентгенологического
метода. Этим пациентам выполнено дренирование
средостения с использованием чресшейного доступа. Комплексное лечение заключалось в санации
других очагов инфекции и коррекции системы гомеостаза.
Нагноение послеоперационной раны отмечено
у 2 (1,5%) пострадавших. Диагностика нагноения
послеоперационных ран не представляла затруднений и проявлялась местными изменениями тканей. Лечение заключалось в дренировании раны
на всем протяжении двухпросветными трубками
с постоянным промыванием и аспирацией.
Эмпиема плевры выявлена у 2 (1,5%) пациентов. Ее лечение заключалось в дренировании плевральной полости с фракционным промыванием
и аспирацией содержимого.
Наиболее тяжелую группу с осложненным послеоперационным периодом составили пациенты,
у которых было несколько гнойных осложнений
(8 наблюдений). Причинами возникновения нескольких гнойных осложнений стали пропущенные
ранения полых органов, несостоятельность швов
полых органов, позднее поступление и острая кровопотеря.
Следует отметить, что из общего количества
пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, в 67% наблюдений ближайший
послеоперационный период протекал тяжело,
сопровождался выраженной местной реакцией
(гиперемией, отеком, болью) и признаками общей интоксикации (повышением температуры,
выраженной лейкоцитарной реакцией со сдвигом
формулы в сторону юных форм). При этом тяжесть
течения не зависела от глубины повреждения,
наличия или отсутствия множественных повреждений, в том числе органов шеи. Все это потребовало применения антибиотиков широкого спектра
действия и их смены в процессе лечения. Кроме
того, потребовались применение нестероидных
противовоспалительных средств и проведение дезинтоксикации.
Таким образом, в процессе анализа течения
ближайшего послеоперационного периода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи было
установлено, что он протекает тяжело с развитием осложнений в 51,9% наблюдений; их структура
представлена на рис. 1.
Как видно из представленных данных, основными осложнениями, зарегистрированными у пациентов этой группы, были гнойно-септические,
которые развились в 21,7% наблюдений.
Такое большое количество гнойно-септических
осложнений можно связать с несколькими факторами. Во-первых, пациенты поступали в лечебное
учреждение без оказания квалифицированной
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Во-вторых, в лечебном учреждении, работающем
в экстремальных условиях военных действий, отсутствовало необходимое для диагностики столь
тяжелых ранений оборудование, что зачастую приводило к диагностическим ошибкам. В-третьих, необходимо учитывать тяжесть самих огнестрельных
ранений.
При анализе развития осложнений в зависимости от времени поступления пациентов достоверной корреляции не получено (рис. 2).
Как видно из данных, представленных на рис. 2,
при поступлении пациентов до первого часа от момента поступления осложнения развились в 30%
наблюдений, 1-2 ч - в 12% наблюдений, 3-4 ч -
21%.
В ближайшем послеоперационном периоде
умерли 42 (32,5%) больных. Основные причины
смерти представлены в табл. 2.
Из данных, представленных в табл. 2, видно,
что основной причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи был
геморрагический шок - 17 (13,1%) пациентов.
Травматический шок привел к развитию смертельного исхода у 8 (6,2%) больных, пневмония
- к летальному исходу в 6 (4,6%) наблюдениях на 4-7-е послеоперационные сутки. Тромбозы
и эмболии - в 4 (3,1%) наблюдениях на 3-5-е послеоперационные сутки.
Флегмона шеи стала причиной летального исхода у 3 (2,3%) раненых на 8-10-е послеоперационные сутки. От медиастинита умерли 2 (1,5%)
больных на 12-е послеоперационные сутки, его
причиной стала несостоятельность швов анастомоза при ранениях пищевода. Еще 2 (1,5%) пациента
умерли от сепсиса на 14-е сутки.
При проведении анализа причин летальных исходов установлено, что в отличие от осложнений
летальность зависела от времени поступления пациентов (рис. 3).
Из данных, представленных на рис. 3, видно, что при поступлении пациентов до 30 мин летальность составила 12%, при поступлении через
35-40 мин она возросла до 18%, от 45 до 60 мин -
20%, свыше 60 мин - 70%.
В результате проведенного анализа были выявлены основные факторы, влияющие как на развитие осложнений, так и на летальность у пациентов
с огнестрельными ранениями шеи, полученными
в условиях локальных военных конфликтов. При
этом следует отметить, что диагностика и лечение
таких пациентов проходили в неспециализированном лечебном учреждении в условиях реальных
военных действий, пострадавших в большинстве
наблюдений доставляли попутным транспортом
без оказания первой медицинской помощи и адекватного обезболивания.
В связи с этим алгоритм действий у пациентов
с огнестрельными ранениями шеи в условиях
локальных военных конфликтов, проводимых
в условиях гражданского лечебного учреждения,
включает:
1. Остановку кровотечения и восполнение кровопотери (реинфузия).
2. Устранение боли - введение наркотических
анальгетиков.
3. Борьбу с асфиксией - восстановление проходимости дыхательных путей с помощью воздуховода, интубации трахеи, фиксации языка.
4. Пункцию или, по мере необходимости, адекватное дренирование плевральной полости.
5. Инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию.
По нашему мнению, применение данного алгоритма может снизить количество летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показывает, что у пациентов с огнестрельными ранениями шеи, поступивших в экстренном порядке
в лечебное учреждение в условиях локального военного конфликта, основными видами операций,
выполняемых раненным в шею, были типичная
трахеостомия без шва гортани и трахеи (26,3%),
атипичная трахеостомия без шва гортани и трахеи
(16,2%), шов гортани или трахеи с трахеостомией
(13,1%) и диагностическая ревизия внутренних
структур шеи, которая была выполнена в 12,4% наблюдений. Кроме того, в 10,8% наблюдений была
проведена торакотомия, при которой чаще всего
было выполнено ушивание ранений пищевода.
При этом ближайший послеоперационный период
протекает тяжело с развитием осложнений в 51,9%
наблюдений, основным осложнением, зарегистрированным у пациентов этой группы, был гнойно-септический шок, который развился в 21,7% наблюдений. Летальность составила 32,5%. Основной
причиной летального исхода у пациентов с огнестрельными ранениями шеи был геморрагический
шок (13,1%).
Литература
1. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения
шеи, груди, живота. М. : Бином, 2013. 687 с.
2. Абакумов М.М., Ажаграев К.Р. Диагностика и лечение ранений шеи // Хирургия. 1998. No 8. С. 10-12.
3. Абакумов М.М., Зубарева О.В., Радченко Ю.А. Лечение
пациентов с ранениями шеи, груди и живота при суицидальных
и аутоагрессивных действиях // Хирургия. 2013. No 4. С. 4-8.
4. Гуманенко Е.К. Сочетанная травма с позиций объективной оценки травм : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1992.
50 с.
5. Завражнов А.А. Ранения шеи. Диагностика и лечение на
этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб.,
2005. 32 с.
6. Завражнов А.А., Самохвалов И.М., Ерошенко А.В. Хирургическая тактика при ранениях шеи в условиях лечебного учреждений мирного времени // Вестн. хир. 2006. No 5. С. 50-55.
7. Михайлов Ю.Х., Михайлова И.В. Особенности оказания хирургической помощи при ранениях шеи // Здравоохр. Чувашии.
2009. No 1. С. 14-20.
8. Мосягин В.Б., Рыльков В.Ф., Карпатский И.В., Тымкив
Е.А. Ранение шеи без повреждения жизненно важных структур:
особенности хирургической тактики // Вестн. хир. 2013. No 4.
С. 75-77.
9. Мосягин В.Б., Рыльков В.Ф., Моисеев А.А. Хирургическое
лечение ранений шеи в мирное время в практике стационара
скорой медицинской помощи // Вестн. хир. 2013. No 2. С. 39-42
10. Подолинский С.Г. Опыт лечения огнестрельных ранений
мирного времени // Новости хир. 2009. No 2. С. 154-165.
11. Масляков В.В., Войновский А.Е., Громов М.С., Лысов Н.А.
и др. Результаты лечения ранений груди среди гражданского населения в локальном военном конфликте // Мед. наука и образование Урала. 2014. No 2. С. 96-101.
12. Татаринова Е.В. Цервикоторакальные ранения // Хирургия. 2014. No 5. С. 75-78.
13. Татаринова Е.В., Погодина А.Н., Абакумов М.М. Диагностика и лечение цервикоторакальных ранений // Хирургия. 2014.
No 6. С. 25-29.
14. Татаринова Е.В., Погодина А.Н., Коровкина Е.Н. Осложнения у пострадавших с цервикоторакальными ранениями // Хирургия. 2014. No 10. С. 10-14.
15. Трунин Е.М., Смирнов В.Ю., Шабонов А.А. Рациональная
тактика лечения ранений шеи в условиях многопрофильной клинической больницы скорой медицинской помощи // Скорая мед.
помощь. 2006. No 4. С. 59-64.
16. Осадчий А.А., Михайлов А.П., Данилов А.М. и др. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях шеи и груди в условиях многопрофильного стационара (сочетанные ранения шеи) //
Вестн. С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования. 2011.
No 2. С. 20-25.