Хирургия очаговых образований печени у детей: органосохраняющая операция или трансплантация?
Резюме
На долю опухолей печени приходится 1-4% солидных опухолей у детей.
Цель работы - оценить результатов хирургического лечения опухолей печени у детей.
Материал и методы. С апреля 2008 г. по декабрь 2016 г. в отделении пересадки печени ФГБНУ
"РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" были прооперированы 97 детей с очаговыми образованиями
печени в возрасте от 2 мес до 17 лет (медиана - 23,7; 25-й и 75-й квартили - 13-80 мес). Злокачественные опухоли (n=74; 76,3%) были представлены гепатобластомой (n=65; 67%), гепатоцеллюлярной карциномой (n=3; 3%), эмбриональной саркомой (n=2; 2%), рабдоидной опухолью
(n=2; 2%) и рабдомиосаркомой (n=2; 2%).
Доброкачественные новообразования (n=23; 23,7%) были представлены фокальной нодулярной гиперплазией (n=7; 8%), мезенхимальной гамартомой (n=5; 5%), гепатоцеллюлярной аденомой (n=3; 3%), инфантильной гемангиоэндотелиомой (n=2; 2%), тератомой
(n=2; 2%), кавернозной гемангиомой (n=1; 1%), воспалительной псевдоопухолью (n=1;
1%). В 2 (2%) наблюдениях имело место паразитарное поражение печени: эхинококкоз
и альвеококкоз. В нозологической структуре преобладала гепатобластома.
Результаты. Пациенты с гепатобластомой классифицированы по системе PRETEXT: PRETEXT
I - 5% (n=3), PRETEXT II - 40% (n=26), PRETEXT III - 29% (n=19), PRETEXT IV - 26% (n=17).
У 15 (23,1%) детей выявлены метастазы в легких. Неоадъювантная химиотерапия проведена
62 (95,4%) детям. На ее фоне у 8 (12,9%) пациентов отмечен регресс опухоли с уменьшение
стадии, а у 6 (9,7%) - прогрессирование с увеличением стадии заболевания. В связи с наличием дистанционных метастазов в 7 наблюдениях выполнены операции на легких. У 81,5% (n=53)
пациентов с гепатобластомами выполнены анатомические резекции печени, у 6,2% (n=4) - бисегментэктомии, у 12,3% (n=8) - родственные трансплантации печени от живых родственных
доноров. Все резекции выполнены без пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.
Объем кровопотери у пациентов с резекциями составил 15,56±14,00 мл/кг. При всех резекциях микроскопически подтверждено наличие свободного от опухоли края резекции (резекции
в объеме R0). В группе злокачественных опухолей госпитальная летальность составила 1% (n=1).
Актуарная выживаемость (общая/безрецидивная) всех пациентов с гепатобластомами составила соответственно: 1 год - 0,95±0,03/0,83±0,05; 3 года - 0,88±0,05/0,81±0,05; 5 лет - 0,88±0,04/0,81±0,05;
7 лет - 0,88±0,05/0,81±0,05. У пациентов после резекции печени аналогичные показатели были выше
и составили: 1 год - 0,96±0,02/0,88±0,04; 3 года - 0,89±0,05/0,86±0,05; 5 лет - 0,89±0,05/0,86±0,05;
7 лет - 0,89±0,05/0,86±0,05. В группе с другими формами злокачественных новообразований умерли 2 из 9 пациентов в сроки от 2 до 30 мес на фоне рецидива исходного заболевания. В группах
доброкачественных и паразитарных заболеваний летальности не было.
Заключение. Хирургические методы занимают ведущее место в радикальном лечении как доброкачественных, так и злокачественных очаговых образований печени у детей. Отдаленные
результаты с высокими показатели выживаемости при комбинированном лечении гепатобластом демонстрируют широкие возможности выполнения как резекций, так и трансплантаций
печени при условии выбора оптимальных протоколов химиотерапевтического лечения.
Ключевые слова:очаговые образования печени, гепатобластома, анатомическая резекция, трансплантация печени, у детей
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 22-30.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00016
Статья поступила в редакцию: 15.12.2016. Принята в печать: 02.02.2017.
Введение
Оценка заболеваемости первичными опухолями печени у детей во всем мире демонстрирует
распространенность не менее 1 случая на 1 млн
детей в возрасте до 14 лет [1]. Двумя наиболее
распространенными злокачественными опухолями
печени являются гепатобластома (ГБ) и гепатоцеллюлярная карцинома. При этом у детей наиболее
распространена ГБ [2-5]. Последние десятилетия ознаменовались ростом фундаментальных и клинических исследований у детей с опухолями печени,
особенно с ГБ. В результате были разработаны
лечебные протоколы, учитывающие клинические,
гистопатологические и хирургические аспекты,
а также различные критерии риска. Строгое соблюдение этих протоколов является залогом получения
хороших результатов лечения у детей с опухолями
печени [5-7].
Цель настоящего исследования - оценить результаты хирургического лечения объемных поражений печени у детей, прооперированных в отделении
пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
Материал и методы
С апреля 2008 г. по декабрь 2016 г. в отделении
пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
было прооперировано 97 детей с очаговыми образованиями печени в возрасте от 2 мес до 17 лет
(медиана - 23,7 мес, 25-й и 75-й квартили - 13
и 80 мес). Злокачественные опухоли (n=74;
76,3%) были представлены ГБ (n=65; 67%), гепатоцеллюлярной карциномой (n=3; 3%), рабдоидной
опухолью, рабдомиосаркомой и эмбриональной
саркомой (по 2 наблюдения, 2%). Доброкачественные новообразования (n=23; 23,7%) были
представлены фокальной нодулярной гиперплазией (n=7; 8%), мезенхимальной гамартомой
(n=5; 5%), аденомой (n=3; 3%), инфантильной
гемангиоэндотелиомой, тератомой (по 2 наблюдения, 2%), кавернозной гемангиомой, воспалительной псевдоопухолью (по 1 наблюдению, 1%).
В 2 (2%) наблюдениях имело место паразитарное
поражение печени: эхинококкоз и альвеококкоз.
В нозологической структуре превалировала ГБ как
наиболее распространенное опухолевое поражение печени у детей. В 89,2% наблюдений возраст
пациентов с ГБ на момент постановки диагноза
не превышал 4 лет.
У большинства детей опухоль случайно обнаружили родители, обратившие внимание на увеличение размеров и/или деформацию живота. Как правило, опухоль достигала больших размеров, и лишь
четкое следование принятым протоколам давало
шанс на получение хороших отдаленных результатов лечения.
В перечень задач, требующих решения на диагностическом этапе, входят подтверждение печеночного происхождения опухоли, анализ ее радиологических характеристик, гистопатологическое
уточнение диагноза, а также анализ локальной,
регионарной и отдаленной распространенности
процесса. Получить ответы на эти вопросы можно
благодаря привлечению опытных в детской онкологии радиологов и патоморфологов. В первую
очередь магнитно-резонансная томография (МРТ)
с гепатотропным контрастом, а также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с регистрацией 3 фаз контрастирования, проводимые
у детей младшего возраста с соблюдением протоколов седации, позволяют с высокой точностью
установить предполагаемый вид опухоли [5, 8].
Удобным инструментом, позволяющим принимать решение при выборе лечебной тактики
у пациентов с ГБ, а также проводить прямое сравнение результатов лечения, является система
стадирования PRETEXT (PRETreatment EXTent
of disease), предложенная в доработанном варианте в 2005 г. Международной исследовательской
группой SIOPEL (International Children’s Liver
Tumor Strategy Group) [5, 6, 9]. Данная система
предполагает оценку анатомических особенностей распространенности опухоли с учетом количества пораженных и свободных секторов печени
(рис. 1). Так, при стадии PRETEXT I опухолью поражен 1 сектор печени, а 3 последовательно расположенных сектора свободны. При PRETEXT II
опухолью поражены 1-2 сектора при наличии
2 последовательно расположенных свободных сектора печени. При PRETEXT III вовлечены
2-3 сектора при отсутствии 2 последовательно
расположенных свободных секторов. PRETEXT IV
подразумевает вовлечение всех секторов печени.
Рис. 1. Система
стадирования PRETEXT
(SIOPEL - International
Childhood Liver Tumors
Strategy Group)
Дополнительно оценивают критерии риск-стратификации [5-7, 10]: поражение хвостатой
доли (C), экстраорганное распространение (E);
количество опухолевых узлов (F); разрыв опухоли
и/или кровотечение (H); регионарное (N) и отдаленное (M) метастазирование; инвазия в сосуды печени (P, V), исходный уровень α-фетопротеина (АФП). Полученные данные являются основанием к распределению пациентов
в группы стандартного и высокого риска, что
необходимо для выбора оптимального режима неоадъювантой полихимиотерапии (нПХТ) (табл. 1).
В настоящий момент морфологическая верификация диагноза и уточнение подтипа опухоли
являются обязательными и неотъемлемыми частями риск-стратификации пациентов [7, 11]. Это
правило соблюдается во всех случаях подозрения
на ГБ независимо от размера и предположительной резектабельности опухоли. Целесообразность
морфологической верификации диагноза продиктована: 1) исключением неверной интерпретации
высокого уровня АФП в связи с вариабельностью
его физиологических значений у детей в возрасте
до 12 мес; 2) возможностью объективизации дифференциальной диагностики с гепатоцеллюлярной
карциномой; 3) выбором режима нПХТ [12, 13].
До хирургического этапа лечения дети с ГБ получают нПХТ, задачами которой являются снижение
биологической активности опухоли, борьба с метастазированием и создание благоприятных условий
для хирургического этапа лечения, а также достижения резектабельности опухоли в исходно нерезектабельных случаях [5, 13, 14]. После завершения нПХТ
повторное радиологическое обследование позволяет провести оценку объема поражения POSTTEXT,
по результатам которой принимают окончательное
решение об объеме хирургического лечения.
Конечная цель хирургического лечения - полное удаление опухолевой ткани. Хорошо известно, что полное удаление опухоли в объеме R0 с получением гистологически свободного края резекции
определяет прогноз лечения и дает реальную надежду на выздоровление детей со злокачественными новообразованиями печени [15]. При этом
должны рассматриваться все возможные хирургические опции. В литературе приводятся различные
данные об отступе от края опухоли для достижения
полной резекции. Несмотря на то что у взрослых
рекомендованный отступ должен составлять не
менее 1 см, соблюдать это правило в педиатрической практике бывает трудно. По данным Finegold
c соавт. [16], меньший отступ от края опухоли
вплотную к воротной или печеночной венам не
должен рассматриваться в качестве противопоказания к выбору резекции как хирургической опции.
По данным Dicken с соавт. [17], отступа от края опухоли в несколько миллиметров может быть достаточно для радикальной резекции. Также значимым является анатомический характер выполняемой
резекции печени [18]. Неблагоприятный исход
атипичных резекций связан с возможностью диссеминации опухолевых клеток вследствие микрососудистой инвазии, не определяемой макроскопически. Факторы роста гепатоцитов, вырабатываемые
при резекции способствуют не только стимуляции
регенерации печени, но и пролиферации опухолевых клеток в остающемся фрагменте печени. Таким
образом, возможность выполнения радикальной
резекции предусматривает наличие как минимум
одного свободного от опухоли сектора печени.
Благодаря регенераторным возможностям печени, до 75-85% объема паренхимы печени может
быть безопасно резецировано [14, 17, 19]. Как правило, большой объем опухоли не является препятствием к выполнению резекции, учитывая, что пораженная опухолью паренхима печени не является
функциональной, а контралатеральный, не вовлеченный в опухоль фрагмент печени подвергается
регенераторной гипертрофии. Более сложными
являются ситуации мультифокального поражения
печени или предсуществующей болезни печени,
ограничивающей возможности регенерации в сочетании со снижением функционального резерва.
В таких наблюдениях для решения вопроса об
операбельности требуется комплексная морфофункциональная оценка [биопсия печени, определение клиренса индоцианового зеленого (ICG)
и пр.]. Окончательный вывод о радикальности выполненного вмешательства делают на основании
морфологического исследования края резекции
и нормализации уровня АФП. Поскольку период полураспада циркулирующего АФП составляет около
6 дней, при исходно высоком уровне снижение
с нормализацией показателя может занять длительный период времени (до 2 мес). Также следует
помнить, что минимально повышенный уровень
АФП после операции может быть обусловлен процессом регенерации [1].
Таким образом, по данным литературы, единственным условием удачного исхода резекции
с хорошим прогнозом является достижение гистологически свободного края резекции, в то время
как инвазия в крупные сосуды не рассматривается в качестве абсолютного противопоказания
к хирургическому лечению. В данных случаях
обсуждается возможность выполнения сосудистой реконструкции с использованием различных
венозных вставок. Даже инвазия опухоли в нижнюю полую вену (НПВ), не всегда является препятствием к выполнению радикальной резекции
при возможности выполнения пластики и/или
протезирования НПВ [18, 20]. В то же время такие трудные резекции остаются дискутабельными
с учетом хороших результатов первично выполненных трансплантаций по сравнению с трансплантациями по поводу рецидива заболевания [21].
Случаи высокого риска резидуального сохранения опухоли являются основанием для выбора в пользу трансплантации печени и диктуют необходимость раннего консультирования
и направления пациентов в специализированные центры с доступностью трансплантологической помощи [6].
Основным показанием к трансплантации являются опухоли PRETEXT IV или центрально расположенные, в непосредственной близости от сосудистых структур опухоли PRETEXT III. Абсолютным
противопоказанием к ее выполнению является
отдаленное метастазирование вне санации метастазов. В случаях сомнительной резектабельности,
например при плотном контакте с крупными сосудистыми структурами, но при наличии объективных
препятствий к выполнению трансплантации, иногда
можно выполнить технически сложные обширные
и билатеральные резекции печени [5].
Результаты
Пациенты с ГБ поступали в отделение пересадки печени ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" для выполнения хирургического этапа лечения. Стадирование пациентов с ГБ в нашей серии
наблюдений по системе PRETEXT/POSTTEXT представлено в табл. 2.
В 3 наблюдениях, учитывая малые размеры опухоли, резекции печени выполнены без проведения
нПХТ. В группе пациентов, получивших нПХТ (n=62;
95,4%), прогрессирование заболевания на фоне
лечения отмечено в 6 (9,7%) наблюдениях. Уменьшение стадийности на фоне лечения зарегистриро-
вано в 8 (12,9 %) наблюдениях. На рис. 2 представлен выраженный положительный эффект лечения
(сокращение объема опухоли на 70%) после двух
курсов нПХТ.
У 15 (23,1%) детей с ГБ диагностированы первичные метастазы в легкие. У 8 пациентов на фоне
проведения нПХТ отмечена санация очагов метастазирования, в то время как 7 пациентам потребовалось проведение метастазэктомии. В группы
стандартного (SR) и высокого (HR) риска вошли
31 (47,7 %) и 34 (52,3%) пациента соответственно.
Спектр хирургических вмешательств у пациентов с ГБ был представлен анатомическими резек-
циями (долевыми и расширенными) в 53 (81,5%),
родственными трансплантациями в 8 (12,3%), бисегментэктомиями (левый латеральный сектор)
в 4 (6,2 %) наблюдениях. Средний объем кровопотери у пациентов с резекциями составил
15,56±14,00 мл/кг. Все резекции выполнены без
пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.
По результатам всех операций микроскопически
подтверждено наличие свободного от опухоли края
резекции (резекции в объеме R0).
У 3 пациентов с ГБ резекции выполнены без проведения нПХТ с учетом стадирования по PRETEXT.
В остальных случаях объем оперативного вмешательства определялся стадией POSTTEXT с учетом
топографии опухоли и афферентных и эфферентных сосудов остающегося фрагмента печени.
PRETEXT без ПХТ/POSTTEXT I (n=5). В 4 наблюдениях опухоль локализовалась во II и в III сегментах печени, слева от синуса Рекси и серповидной связки. Оперативное вмешательство выполнено в объеме резекции левого латерального сектора (рис. 3).
У 1 пациента опухоль, поражавшая 1 сектор,
прилежала к правой печеночной вене, что определило выполнение правосторонней гемигепатэктомии (ГГЭ).
PRETEXT без ПХТ/POSTTEXT II (n=18). В 12 наблюдениях выполнены право- или левосторонние
ГГЭ (рис. 4).
У 5 пациентов опухоль располагалась в непосредственной близости к срединной вене, в связи
с чем оперативное вмешательство выполнено
в объеме расширенной правосторонней ГГЭ.
В 1 наблюдении поражения правого переднего сектора печени, когда медиальная граница опухоли
прилежала к сегменту IVb, выполнена мезогепатэктомия (центральная резекция) с анатомической
резекцией V, VIII и IVb сегментов.
POSTTEXT III (n=30). Во всех наблюдениях выполнены трисекторэктомии (рис. 5).
Одному пациенту с критическим дефицитом
резидуального объема печени выполнена первая
в России (2012 г.) двухэтапная резекция печени
в детской возрастной группе. У одного пациента
с экстраорганным распространением опухоли выполнена резекция диафрагмы. В 2 наблюдениях
вследствие инвазии в НПВ выполнены резекции ее
стенки с последующей пластикой без использования вставок или протезов.
POSTTEXT IV (n=12). В 8 наблюдениях вы-
полнены родственные трансплантации печени:
7 трансплантаций левого латерального сектора
(рис. 6) и 1 правой доли печени.
При сохраняющихся метастазах в легких на
фоне нПХТ или отсутствии донорского органа
у 4 пациентов было принято решение о проведении
билатеральных резекций печени в объеме правосторонних трисекторэктомий с атипичной резекцией левого латерального сектора печени.
Послеоперационные осложнения после резекций у пациентов с ГБ стратифицированы по
Clavien. У 33 (57,9%) пациентов после резекции
не отмечено осложнений. В 15 (26,3%) наблюде-
ний имелись осложнения, не требовавшие дополнительных хирургических, эндоскопических или
радиологических хирургических вмешательств. Более значимые осложнения (Clavien III: n=8; 14%)
были представлены длительным гастростазом, потребовавшим проведения парентеральной терапии в последующие 2 мес, с полным клиническим
выздоровлением (n=1), скоплениями жидкости,
потребовавшими пункции и дренирования (n=2);
неполными наружными желчными свищами (n=3),
перфорацией тонкой кишки в условиях контаминации кишечника патогенной микрофлорой (n=2).
1 случай госпитальной летальности (Clavien V: 1%)
был связан с мезентериальным тромбозом у ребенка с сопутствующей мультиорганной патологией
и тромбофилией.
Актуарная выживаемость (общая/безрецидивная) всех пациентов с ГБ составила соответственно: 1 год - 0,95±0,03/0,83±0,05, 3 года -
0,88±0,05/0,81±0,05, 5 лет - 0,88±0,05/0,81±0,05,
7 лет - 0,88±0,05/0,81±0,05. У пациентов после
резекции печени аналогичные показатели были
выше и составили: 1 год - 0,96±0,02/0,88±0,04,
3 года - 0,89±0,05/0,86±0,05, 5 лет - 0,89±0,05/0,86±
0,05, 7 лет - 0,89±0,05/0,86±0,05.
Результаты хирургического лечения пациентов
с другими формами злокачественных новообразований печени представлены в табл. 3.
Спектр хирургических вмешательств, выполненных у пациентов с доброкачественными новообразованиями, варьировал от сегментэктомий до родственных трансплантаций печени при тотальном
мультифокальном поражении (рис. 7). В группах
доброкачественных и паразитарных заболеваний летальности не было.
Хирургические методы занимают ведущее место
в радикальном лечении доброкачественных и злокачественных очаговых образований печени у детей. Отдаленные результаты с высокими показатели
выживаемости при комбинированном лечении ГБ
демонстрируют широкие возможности выполнения
резекций и трансплантаций печени при выборе
оптимальных протоколов химиотерапевтического
лечения. Учитывая, что 55% детей исходно имели
III-IV стадию заболевания, 52% входили в группу
высокого риска, а 23% исходно имели метастазы
в легкие, показатели 88% общей и 81% безрецидивной выживаемости в группе всех операций
свидетельствуют о высокой эффективности проводимого комбинированного лечения ГБ. До тех пор,
пока не будут выявлены идентифицируемые генетические профили, легко поддающиеся скринингу
и лечению, радикальное хирургическое удаление
опухоли в различных модификациях сохранит статус ведущего метода в комплексном лечении опухолей печени у детей. Органосохраняющие операции
возможны даже при распространенных стадиях
заболевания, а их выполнение предполагает удаление до 3 секторов печени, включая двухэтапные и билатеральные резекций, а также сложные сосудистые реконструкции. В этой связи пациенты
со стадиями PRETEXT/POSTTEXT III и IV должны
быть консультированы с трансплантологами еще на
этапе проведения нПХТ. Хорошие результаты могут
быть достигнуты только при эффективном мультидисциплинарном взаимодействии педиатров, онкологов, хирургов и трансплантологов, а для дальнейшего улучшения результатов необходимы ранняя
диагностика очаговых образований печени и своевременная координация специалистов, принимающих участие в лечении детей с этими опухолями.
Литература
1. Zimmermann A., Perilongo G. Pediatric Liver Tumors. Heidelberg; Dordrecht; London; New York: Springer, 2011.
2. Stiller C., Pritchard J., Steliorova-Foucher E. Liver cancer
in European children: incidence and survival, (1978-1997). Report
from the Automated Childhood Cancer Information System project.
Eur J Cancer. 2006; 42: 2115-23.
3. Li J., Thompson T.D., Miller W., et al. Cancer incidence among
children and adolescents in the United States, 2001-2003. Pediatrics. 2008; Vol. 121: e1470-7.
4. Cancer Incidence Rates and Trends Among Children and
Adolescents in the United States, 2001-2009. Pediatrics. 2014;
134 (4): X15.
5. Kremer N., Walther A.E., Tiao G.M. Management of hepatoblastoma Curr Opin Pediatr. 2014; 26 (3): 362-9.
6. Meyers R.L., Tiao G., de Ville de Goyet J., Superina R., et al.
Hepatoblastoma state of the art: pre-treatment extent of disease,
surgical resection guidelines and the role of liver transplantation.
Curr Opin Pediatr. 2014; 26 (1): 29-36.
7. Czauderna P., Lopez-Terrada D., Hiyama E., Haberle B.,
et al. Hepatoblastoma state of the art Curr Opin Pediatr. 2014;
26 (1): 19-28.
8. McCarville M.B., Kao S.C. Imaging recommendations
for malignant liver neoplasms in children. Pediatr Blood Cancer.
2006; 46 (1): 2-7.
9. Roebuck D.J., Aronson D., Clapuyt P., et al. 2005 PRETEXT: a revised staging system for primary malignant liver tumours of childhood
developed by the SIOPEL group. Pediatr Radiol. 2007; 37 (2): 123-32.
10. Maibach R., Roebuck D., Brugieres L., et al. Prognostic
stratification for children with hepatoblastoma: The SIOPEL experience Eur J Cancer. 2012; 48 (10): 1543-49.
11. Czauderna P., Otte J.-B., Roebuck D.J., von Schweinitz D.,
et al. Surgical treatment of hepatoblastoma in children. Pediatr Ra-
diol. 2006; 36 (3): 187-91.
12. Finegold M.J. Chemotherapy for suspected hepatoblastoma
without efforts at surgical resection is a bad practice Med Pediatr
Oncol. 2002; 39 (5): 484-6.
13. Schnater J.M., Kohler S.E., Lamers W.H., von Schweinitz D.,
et al. Where do we stand with hepatoblastoma. Cancer. 2003;
98 (4): 668-78.
14. Czauderna P., Otte J.B., Aronson D.C., Gauthier F., et al.
Guidelines for surgical treatment of hepatoblastoma in the modern
era - Recommendations from the Childhood Liver Tumour Strategy
Group of the International Society of Paediatric Oncology (SIOPEL).
Eur J Cancer. 2005; 41 (7): 1031-6.
15. Katzenstein H.M., Krailo M.D., Malogolowkin M.H., et al. Hepatocellular carcinoma in children and adolescents: results from the Pediatric Oncology Group and the Children’s Cancer Group Intergroup
Study. J Clin Oncol. 2002; 20: 2789-97.
16. Finegold M.J., Egler R.A., Goss J.A., et al. Liver tumors: pediatric population. Liver Transpl. 2008; 14 (11): 1545-56.
17. Dicken B.J., Bigam D.L., Lees G.M. Association between surgical margins and long-term outcome in advanced hepatoblastoma.
J Pediatr Surg. 2004; 39 (5): 721-5.
18. Fuchs J., Rydzynski J., Hecker H., Mildenberger H., et al. The
Influence of Preoperative Chemotherapy and Surgical Technique in
the Treatment of Hepatoblastoma - A Report from the German Cooperative Liver Tumour Studies HB 89 and HB 94. Eur J Pediatr Surg.
2002; 12 (4): 255-61.
19. Herzog C.E. Childhood cancers: hepatoblastoma. Oncologist. 2000; 5 (6): 445-53.
20. Hemming A.W., Mekeel K.L., Zendejas I., Kim R.D., et al. Resection of the liver and inferior vena cava for hepatic malignancy.
J Am Coll Surg. 2013; 217 (1): 115-24.
21. Otte J.B., Pritchard J., Aronson D.C., Brown J., et al. Liver
transplantation for hepatoblastoma: Results from the International Society of Pediatric Oncology (SIOP) study SIOPEL-1 and
review of the world experience. Pediatr Blood Cancer. 2005; 42 (1):
74-83.