Экстракорпоральная поддержка жизни в терапии критических состояний у кардиохирургических пациентов
Резюме
Механическая поддержка кровообращения (МПК) заняла прочное место в терапии критических
состояний.Применение МПК в нашем стационаре включено в протокол сердечно-легочной реанимации. В статье представлен опыт проведения механической поддержки кровообращения
у пациентов с острой послеоперационной сердечной недостаточностью с 2009 по 2016 г.
Ключевые слова:механическая поддержка кровообращения, кардиохирургия, сердечно-легочная реанимация
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. №1. С. 37-40.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00018
Статья поступила в редакцию: 13.10.2016. Принята в печать: 16.02.2017
Проведение механической поддержки кровообращения (МПК) в стационаре, оказывающем кардиохирургическую помощь, - обязательный компонент терапии [1].
Летальность после сердечно-легочной реанимации (СЛР) при острой госпитальной остановке
сердца варьирует от 83 до 92%. Выписываются из
стационара, по разным данным, от 2,7 до 8% реанимированных пациентов [2].
МПК применяется при острой тяжелой сердечной
недостаточности, развивающейся в послеоперационном периоде, несмотря на адекватную волюмическую
нагрузку, применение максимальных доз симпатомиметиков, внутриаортальной баллонной контрпульсации. По данным ELSO, доля долгосрочной выживаемости при этом варьирует от 20 до 50% [3].
Данная тактика ведения пациентов применяется во многих кардиохирургических клиниках нашей страны. МПК как компонент СЛР применяется
редко [4, 5].
МПК в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Астрахань) (далее - Центр) применяется как "мост" к выздоровлению или решению
возникающих проблем. Применение вспомогательных желудочковых устройств или пересадка сердца
в нашем Центре в настоящее невозможны.
Цель этой статьи - привлечь внимание к механической поддержке кровообращения как к компоненту СЛР [6, 7].
Задача - оценка эффективности проведения
экстракорпоральной мембранной оксигенации
(ЭКМО) при организации экстренной помощи.
Материал и методы
В Центре с 2009 по 2016 г. проведено 85 процедур ЭКМО у взрослых пациентов, из них
в 52 случаях подключение проводилось на фоне
СЛР. Кроме этого, в 25 экстренных случаях использовали искусственное кровообращение (ИК) как
компонент СЛР.
Включение ЭКМО и ИК в протокол СЛР стало
возможно благодаря организации экстренной помощи в нашем Центре.
В Центре круглосуточно дежурят хирург, операционная сестра, 2 реаниматолога, одновременно
являющиесяся анестезиологами-перфузиологами,
а также медсестры-анестезисты, владеющие навыками проведения перфузий.
Техническая готовность достигается наличием
собранного "сухого" аппарата ИК, расходных материалов для подключения ИК, операционных
столов с материалом для экстренной стернотомии,
готового аппарата для проведения ЭКМО (со стерильным набором магистралей) и оксигенатора.
Готовность систем и наличие расходного материала
проверяются при передаче смены дежурными бригадами. Система ЭКМО заполняется во время ИК,
поэтому по времени не лимитируется.
При возникновении экстренной ситуации
у пациентов после кардиохирургических операций объявляется так называемый "красный код"
(в Центре имеется специальная система цветных
кодов), что является сигналом к проведению экстренной рестернотомии в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР). Готовность операционной бригады к рестернотомии достигается в течение 5-7 мин. За это время систему аппарата ИК заполняют первичным раствором. Для быстроты заполнения используем нормофундин 1400 мл и гепарин
75 мг. Коррекцию кислотно-щелочного состояния
и электролитного состава крови проводим в ходе
ИК. Время от момента начала СЛР до подключения
ИК составляет не более 16 мин.
Для гарантированной разгрузки сердца на ИК
и ЭКМО всегда устанавливается дренаж левых отделов сердца.
В 92% случаев систему ЭКМО подключали
через центральную канюляцию. Это было связано
с предшествовавшей МПК операции. Канюли, установленные после операции или после экстренного
ИК, имели достаточный диаметр для проведения
процедуры с любым потоком, что обеспечивало
легкость дренажа левых отделов сердца [8].
В качестве артериальной канюли использовали
армированную канюлю для периферической канюляции ЕОРА, для бикавальной канюляции - канюлю
36/48, изогнутую под углом 90°. Данные канюли
оказывали минимальное давление на стенки аорты
и предсердия.
В случае продолжающегося кровотечения гепарин полностью нейтрализовали введением протамина, в течение 12 ч ЭКМО проводили без применения гепарина.
Дренаж левых отделов сердца мы выполняем
всегда. Считаем это принципиально важным.
Параметры проведения ЭКМО и ИВЛ при ЭКМО
в нашем Центре соответствуют рекомендациям
ELSO [9].
Результаты
Из 25 пациентов, которым было подключено
ИК как компонент СЛР, 19 (76%) выписаны из стационара. При невозможности прекратить ИК принимали решение о переходе на ЭКМО как к "мосту
к выздоровлению".
Из 85 случаев ЭКМО было прекращено у 42 человек с восстановлением собственной гемодинамики.
Из стационара выписано 28 (32%) пациентов.
В табл. 1 представлены результаты применения
МПК при СЛР.
В табл. 2 представлены осложнения, которые
сопровождали процедуру ЭКМО.
Основной проблемой при проведении ЭКМО является кровотечение. 75% процедур в нашем центре сопровождались кровопотерей >2,5 л/сут, что
потребовало проведения рестернотомии. В половине случаев рестернотомию приходилось выполнять 2 раз [10, 11].
Острое почечное повреждение с потребностью
проведения ультрагемодиафильтрации (УГДФ) отмечали в 50% случаев. Потребность в УГДФ коррелировала с исходной тяжестью пациентов,
глубиной шока, объемом кровопотери. Потребность в проведении УГДФ в среднем составила
68 ч [12, 13].
Расстройство сознания наблюдалось практически у всех выживших пациентов после ЭКМО.
Грубых и стойких неврологических расстройств не
отмечено [14].
Ишемия нижних конечностей разной степени тяжести отмечена у 6 пациентов, которым
внутриаортальную баллонную контрпульсацию
(ВАБК) проводили на стороне сосудистого доступа. В 3 случаях потребовалась ампутация конечности.
Абдоминальная ишемия (тромбоз мезентериальных сосудов) диагностирована у 3 пациентов,
все пациенты погибли [15].
В таблице 3 приведены результаты использования ЭКМО в нашем центре. 52 пациента были
переведены на ЭКМО после СЛР, 22 (42%) из них
выписаны из стационара. 25 пациентам, применяли
ИК как компонент СЛР; выписаны из стационара
19 (76%) человек.
Результаты проведения экстракорпоральной
поддержки представлены в табл. 3.
Таким образом, применение МПК как компо-
нента СЛР позволило увеличить долю долгосрочной выживаемости с 2,7-5 до 53%.
В течение 8 лет мы контролируем состояние
пациентов, перенесших ЭКМО. 6 пациентов занимаются обычной трудовой деятельностью.
3 не работают - имеют степень сердечной недостаточности II. 9 пациентов 1-2 раза в год проходят стационарное лечение. Они существенно
ограничены в выполнении физической нагрузки
в связи с сердечной недостаточностью III степени.
У 1 пациента - IV степень сердечной недостаточности. С 9 пациентами длительное время не удается
установить контакт, мы считаем их погибшими.
Устранение причины остановки сердечной деятельности - вот главная цель экстренной операции.
В 96% случаев - это ишемия миокарда. Если причина остановки кровообращения устранена и нет
грубого повреждения миокарда, можно отключить
ИК и восстановить нормальную гемодинамику.
Методика и тактика проведения экстренной
механической поддержки кровообращения, практикуемая в нашем Центре, дает время на принятие
решения, не требует существенных изменений в организации лечебного процесса, увеличивает шансы
на выживаемость с 3 до 53%.
Литература
1. Bartlett R. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)
in adults.
2. Thel M.C., O’Connor C., Durbam N.C. Cardiopulmonary resuscitation: history, prospects and past research.
3. The ELSO Registry: Benchmarking James D. Fortenberry, MD,
MCCM, FAAP.
4. Younger J.G., Schreiner R.J., Swaniker F., et al. Extracorporeal resuscitation of cardiac arrest. Acad Emerg Med. 1999; 6:
700.
5. Chang C.H., Chen H.C., Caffrey J.L., et al. Survival Analysis after Extracorporeal Membrane Oxygenation in Critically
Ill Adults: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2016; 133:
2423.
6. Combes A., Leprince P., Luyt C.E., et al. Outcomes and longterm quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med.
2008; 36: 1404.
7. Massetti M., Tasle M., Le Page O., et al. Back from irreversibility: extracorporeal support prolonged cardiac arrest. Ann Thorac
Surg. 2005; 79: 178.
8. Miskulin J., Annich G., Grams R., Boules T., et al. Venous-arteriovenous cannulation for adult ECMO patients with cardiogenic shock. In: 14th Annual ELSO Conference, September 10-12, 2004,
Chicago, IL, 2004.
9. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). General
Guidelines for all ECLS Cases (April 2009).
10. Mazzeffi M., Greenwood J., Tanaka K., et al. Bleeding, Transfusion, and Mortality on Extracorporeal Life Support: ECLS Working Group on Thrombosis and Hemostasis. Ann Thorac Surg. 2016;
101: 682.
11. Wittenstein P.G., et al. Management of bleeding during
ECLS. In: Van Meurs K., Lally K.P., Peek G., Zwischenberger J.B. (eds).
ECMO in Critical Care. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Orga-
nization, 2005.
12. Fleming G.M., Brophy P.D. Renal Function and Renal Supportive Therapy during ECMO.
13. Bellomo R., Auriemma S., Fabbri A., et al. The pathophysiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI).
Int J Artif Organs. 2008; 31 (2): 166-78.
14. Mateen F.J., Muralidharan R., Shinohara R.T., et al. Neurological injury in adults treated with extracorporeal membrane oxygenation. Arch Neurol. 2011; 68: 1543.
15. Smedira N.G., Blackstone E.H. Postcardiotomy mechanical
support: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg. 2001; 71: S60.