Постоянная гемофильтрация в едином контуре с экстракорпоральной мембранной оксигенацией у детей с критической сердечной недостаточностью после кардиохирургических операций
Резюме
Развитие острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов, требующих применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), обусловлено исходным критически тяжелым
состоянием, гипоксией и гипоперфузией органов и тканей. Для замещения функции почек
в ходе ЭКМО в клинической практике чаще используют постоянную методику заместительной
почечной терапии (ЗПТ).
Цель данного сообщения - сформулировать общие концепции целесообразности, безопасности и эффективности сочетанного проведения ЗПТ и ЭКМО.
Материал и методы. В данное исследование, проведенное с января 2010 г. по январь 2017 г.,
было включено 86 детей после открытых операций на сердце, требующих применения методов
вспомогательного кровообращения (ЭКМО) с сопутствующим ОПП. Возраст пациентов колебался от 6 дней до 14 лет.
В экстракорпоральную систему ЭКМО подключали самостоятельный контур (без дополнительной аппаратной поддержки) для ЗПТ - постоянная гемофильтрация (ГФ). Антикоагуляцию единой системы выполняли нефракционированным гепарином с поддержанием активированного
времени свертывания в пределах 180-200 с. Применение устройств волюметрического контроля на замещающей и ультрафильтрационной магистралях необходимо для эффективного и точного соблюдения баланса жидкости во время проведения сочетанных процедур.
Результаты. Основной задачей у этих пациентов является восстановление водно-электролитных нарушений. Правильность выбранного протокола ГФ была подтверждена снижением и нормализацией уровней центрального венозного давления и давления левого предсердия. При проведении ГФ уже в течение первых суток достигалось достоверное снижение
уровня калия с 5,7 (5,25-6,45) до 4,85 (4,625-5,175) ммоль/л. Применение заместительных
растворов с натрием (140 ммоль/л) позволяло поддерживать его физиологический уровень
в крови. Эффективность проводимой сочетанной экстракорпоральной интенсивной терапии
способствовала коррекции грубых метаболических нарушений (лактатемии, ацидоза). Медленная динамика азотемии была обусловлена высоким уровнем катаболизма у детей с полиорганной недостаточностью, а также отсутствием диффузионного компонента в проводимой
методике ЗПТ.
Выводы. Учитывая очевидную необходимость контроля электролитного, кислотно-основного
и водного балансов у пациентов с ОПП, можно рекомендовать использование постоянной ГФ
как метода поддержки функции почек в сочетании с ЭКМО при критической сердечной и дыхательной недостаточности.
Ключевые слова:экстракорпоральная мембранная оксигенация, гемофильтрация
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 1. С. 59-67.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00022
Статья поступила в редакцию: 14.11.2016. Принята в печать: 10.02.2017.
Развитие тяжелой декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности,
рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к началу аппаратной поддержки системы кровообращения и газообменной
функции легких. В качестве жизнеобеспечивающей терапии у этих пациентов в клиниках всего
мира применяют ЭКМО, и многие авторы отмечают
положительное влияние данной методики на выживаемость детей [1-3]. Применение ЭКМО позволяет
улучшить результаты лечения тяжелого контингента кардиохирургических пациентов разных возрастных групп с приобретенными и врожденными
заболеваниями сердца и сосудов. Следует отметить,
что частота острого почечного повреждения (ОПП)
в данной группе пациентов достигает 70%, значительно ухудшая прогноз и являясь фактором риска
неблагоприятного исхода [4]. По данным ряда авторов, при наличии показаний к проведению заместительной почечной терапии (ЗПТ) в группе
пациентов, находящихся на ЭКМО, летальность возрастает в 4-5 раз, нередко достигая 100% [5].
Водно-электролитный дисбаланс, грубые нарушения метаболизма, накопление продуктов
азотистого обмена - вот лишь небольшая часть
проявлений почечной дисфункции. И несмотря
на обеспечение адекватной перфузии органов
и гемодинамическую поддержку, но низкую эффективность даже агрессивной медикаментозной
стимуляции диуреза, а также при условии развития олиго-/анурии, в 35-85% случаев имеются
абсолютные показания для проведения ЗПТ у пациентов, нуждающихся во вспомогательных методах поддержки кровообращения [6-9]. Ashkenazi
и соавт. (2011) сообщают о высокой летальности
среди новорожденных и детей старшего возраста
при развитии ОПП при подключении ЭКМО; аналогичные результаты у взрослых пациентов представлены в ретроспективном исследовании Kielstein
и соавт. (2013) [7, 10]. По данным этих авторов,
3-месячная выживаемость в группе пациентов, требующих ЭКМО и проведения ЗПТ, составила только
17%, а в отсутствие ОПП была в 3 раза выше (53%).
Другие исследователи также продемонстрировали
3-кратное снижение выживаемости детей на ЭКМО
при развитии ОПП (23% против 65%) [8]. Потребность в ЗПТ во время ЭКМО - независимый фактор,
увеличивающий продолжительность применения
вспомогательных методов кровообращения [11],
и независимый предиктор летального исхода [12].
Анализ результатов применения ЭКМО в большой
когорте новорожденных (7941 случаев) и детей
старшего возраста (5766 пациентов) также подтвердил роль ОПП как независимого фактора риска
летального исхода [10].
Развитие ОПП у пациентов на ЭКМО в основном обусловлено исходным критически тяжелым
состоянием, гипоксией и гипоперфузией органов
и тканей. Несмотря на то что ЭКМО эффективно
поддерживает систему кровообращения и дыхания, у большинства пациентов сохраняется ОПП,
диктующее необходимость подключения методик
экстракорпорального замещения функции почек.
В то же время ряд гемодинамических (изменение
кровотока), гормональных (ренин-ангиотензин-
альдостероновая дисрегуляция) и воспалительных
факторов (контакт крови с неэндотелизированной мембраной) обеспечивают и поддерживают
патофизиологические механизмы развития ОПП
при проведении ЭКМО. И наконец сам экстракорпоральный контур может быть звеном патогенеза
ОПП (гемолиз, гипермиоглобинемия, эмболические
осложнения) [13].
Сегодня ЗПТ включает целый спектр методик, использующих диффузионный массоперенос
(диализ), конвекционные технологии (гемофильтрация), адсорбционный компонент (частичная
адсорбция на мембране). Применяемые в настоящее время мембраны отличаются хорошей биосовместимостью и высокой проницаемостью,
обеспечивают высокий клиренс низко- и средне-
молекулярных субстанций. Немаловажное значение имеет выбор адекватного сосудистого доступа,
принципов и методик антикоагуляции. При кажущейся простоте сочетания ЗПТ и ЭКМО возникает
ряд клинических и технических вопросов об оптимальном применении двух разных экстракорпоральных технологий у одного пациента [14, 15].
На сегодняшний день нет единого протокола сочетанного проведения ЭКМО и ЗПТ при синдроме полиорганной недостаточности (ПОН), включающем
дыхательную, сердечно-сосудистую и почечную
недостаточность.
Для замещения функции почек в ходе ЭКМО
в клинической практике чаще используют постоянную методику. При этом примерно четверть исследователей в качестве доступа рассматривают сам контур ЭКМО, подключая к нему
второй экстракорпоральный контур для ЗПТ с дополнительным монитором (аппаратная поддержка),
в ряде случаев используют насос контура ЭКМО
[6, 16, 17]. По сообщениям Fleming и соавт. (2012),
из 65 центров, применяющих ЭКМО, около половины применяют методики постоянной ЗПТ
и в 21,5% случаев проводят их в едином экстракорпоральном контуре. Не используют ЗПТ во время
ЭКМО 23% центров [18]. В ряде случаев, в основном
у взрослых пациентов, ЗПТ проводят изолированно
от контура ЭКМО, используя отдельный сосудистый
доступ.
Цель данного сообщения - сформулировать
общие концепции целесообразности, безопасности
и эффективности сочетанного проведения постоянной ЗПТ и ЭКМО.
Материал и методы
В данное проспективное исследование с января 2010 г. по январь 2017 г. были включены
86 детей, перенесших операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) с целью коррекции врожденных заболеваний. Возраст
исследуемых пациентов варьировал от 6 дней до
14 лет. Около половины исследуемых пациентов
составили дети первого года жизни (n=42), в воз-
расте от 1 года до 3 лет было 21 пациентов, старше
3 лет - 23.
Развитие у всех пациентов в послеоперационном периоде тяжелой бивентрикулярной сердечной недостаточности с синдромом низкого выброса, сопровождающейся снижением фракции
выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - в среднем до 21 (17,25-24,25)%, повышением давления
в левом предсердии (ДЛП) - до 19 (17-22) мм рт.ст.,
центрального венозного давления (ЦВД) - до 21
(18-23) мм рт.ст. и дыхательной недостаточности
с ухудшением газового состава крови, требующей
проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) послужило показанием для
рассмотрения вопроса о подключении системы
ЭКМО с целью поддержания кровообращения
и коррекции респираторных нарушений. ЭКМО проводили на аппарате "Biopump" с использованием
оксигенатора "Medtronic".
Помимо этого у всех пациентов развивалось
ОПП с олиго-/анурией (<0,5 мл/кг/ч), грубыми
нарушениями водно-электролитного баланса, накоплением продуктов азотистого обмена, прогрессирующими выраженными метаболическими
расстройствами. Это потребовало проведения ЗПТ.
Для данной категории пациентов была выбрана методика постоянной гемофильтрации (ГФ) с использованием насоса (центробежного) контура ЭКМО,
т.е. сочетание в едином экстракорпоральном контуре двух разных технологий гемокоррекции [19].
Согласно выработанному нами протоколу,
в экстракорпоральный контур ЭКМО подключали
самостоятельный контур (без дополнительной аппаратной поддержки) для ЗПТ (рис. 1). Во избежание эффекта "обкрадывания" оксигенированной
крови и для снижения процента рециркуляции
и риска эмболических осложнений контур ГФ под-
ключали на венозной магистрали до оксигенатора
через тройники (до и после центрифужного насоса аппарата ЭКМО) по возможности в максимально удаленных точках. Примерная скорость
кровотока (измеренная при помощи флоуметра)
через контур ГФ составляет 10-12% от ОСП в случае безаппаратного включения в ЭКМО - этого
более чем достаточно для проведения процедуры
постоянной ГФ.
Постоянная ЗПТ проводилась с использованием
высокопроницаемых гемофильтров AVpaed, AV400 (Fresenius, Германия). Площадь мембраны фильтра
выбирали на основании антропометрических параметров пациента, а также уровня нарушений метаболизма и гомеостаза. Для подготовки контура ЗПТ
(магистрали и гемофильтр) использовали гепаринизированный раствор (1000 мл 0,9% NaCl и 5000
ЕД гепарина) с обязательной полной деаэрацией
фильтра и магистралей.
Поскольку при постоянной ГФ (без использования аппарата) ежедневно происходит обмен
значительных объемов жидкости, во избежание
возможных ошибок и для соблюдения четкого жидкостного баланса обязательным условием является
использование автоматизированных устройств подачи растворов (инфузоматы). Применение устройств волюметрического контроля вводимых
и удаляемых жидкостей - необходимое условие для
эффективного и точного соблюдения баланса жидкости во время проведения процедур постоянной
ЗПТ в сочетании с ЭКМО.
Замещающий раствор вводят с помощью инфу-
зомата в центральную вену пациента (v. femoralis,
v. subclavia, v. jugularis). Выбор типа раствора
для замещения определяется непосредственно
в каждом конкретном случае в зависимости от показателей уровня электролитов в крови, в первую
очередь уровня калия. В качестве замещающего
компонента мы применяли кристаллоидные растворы Duosol с бикарбонатным буфером и разным содержанием калия (B. Braun, Германия)
(см. таблицу). Для обеспечения адекватного качества процедуры "дозу" гемофильтрации устанавливали из расчета 20-50 мл/кг/ч.
На ультрафильтрационную магистраль также
устанавливали инфузомат для четкого контроля
скорости и объема фильтрации. Необходимый
объем ультрафильтрации рассчитывали и программировали по уровням волюмии и гидратации тканей в каждом конкретном случае. Определяющими
факторами для этого являются такие показатели,
как ЦВД, ДЛП, давление в легочной артерии, конечные диастолические объемы желудочков, индекс
оксигенации РО2/FiО2, а также объем необходимой
инфузионной и трансфузионной терапии, нутритивной поддержки. Следует отметить, что проведение ГФ в режиме пассивной (без инфузоматов)
ультрафильтрации всегда сопряжено с неточным
расчетом жидкостного баланса и опасностью, особенно для пациентов детского возраста с массой
тела 10 кг.
Время "жизни" контура ЗПТ не должно превышать 48 ч. Последующую замену фильтра и экстракорпорального контура ЗПТ проводили каждые
2 сут.
ЭКМО подключали в ближайшем постперфузионном или послеоперационном периоде (интраоперационно или 1-2-е послеоперационные сутки). Продолжительность проведения ЭКМО у исследуемых пациентов составила 2-11 сут. Основными
критериями оценки были показатели водно-электролитного баланса (ЦВД, ДЛП, K+, Na+), уровень
азотемии (креатинин, мочевина), состояние метаболических нарушений (рН, лактат).
При статистической обработке данных рассчитывали медиану и межквартильные интервалы
(25-й и 75-й процентили). Статистическую значимость различия определяли по критерию Вилкоксона. При значениях р<0,05 статистическое различие данных считалось достоверным.
Результаты
У детей, находящихся на ЭКМО, при развитии явлений ОПП рассматривали вопрос о необходимости замещения функции почек. Главной и первоочередной задачей у этой группы пациентов было восстановление водно-электролитных
нарушений. Оценивая степень гидратации тканей и внутрисосудистой волюмии по исходным уровням ЦВД и ДЛП, конечным диастолическим объемам желудочков сердца, индексу оксигенации,
рентгенологической картине легких, проявлениям отечного синдрома, выбирали соответственный режим проведения ГФ. В основном ГФ проводили в режиме ультрафильтрации с целью обеспечения
отрицательного баланса жидкости. Правильность
выбранного протокола ГФ была подтверждена
спустя сутки - отмечены достоверное (р<0,05) снижение уровней ЦВД и ДЛП (рис. 2). При достижении ЦВД 8-12 мм рт.ст. и ДЛП 10-14 мм рт.ст.
ЗПТ переводили в режим изоволемической ультрафильтрации. В рамках коррекции электролитных нарушений (гиперкалиемия и гипо- или гипернатриемия) при проведении ГФ выбирали необходимый замещающий раствор (см. таблицу). При проведении процедуры ЗПТ уже в течение первых суток
достигалось достоверное снижение уровня калия с 5,7 (5,25-6,45) до 4,85 (4,625-5,175) ммоль/л (р<0,05). В дальнейшем этот показатель поддерживали в пределах допустимых физиологических границ. По уровню натриемии в большинстве случаев была отмечена тенденция к повышению концентрации натрия в крови - 149 (140-153,5) ммоль/л.
Применение заместительных растворов с натрием 140 ммоль/л позволяло снизить и поддерживать уровень натрия на нормальном уровне. В 6 случаях
отмечалась гипонатриемия (118-125 ммоль/л),
коррекция которой наряду с заместительными
растворами требовала применения растворов с более высоким содержанием натрия (4 или 5% раствор бикарбоната, гипертонический 10% раствор NaCl), ограничивая суточный прирост натрия 10 ммоль/л.
Метаболические нарушения, сопровождающиеся дисбалансом кислотно-основного состояния (развитием ацидоза, высокой лактатемии),
подтверждали тяжесть состояния пациентов
с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью.
Эффективность проводимой интенсивной терапии в сочетании с экстракорпоральной терапией
(ЭКМО + ГФ) при коррекции грубых метаболических
нарушений подтверждалась уже с первых суток
по степени коррекции тяжелого лактат-ацидоза.
С одной стороны, адекватная перфузия органов,
применение замещающих растворов с бикарбонатным буфером и нормальным уровнем натрия
(исключена необходимость в растворах бикарбоната натрия во избежание гипернатриемии), коррекция гипергидратации, а с другой - обеспечение
клиренса низкомолекулярного субстрата позволили значимо снизить лактатемию с 8 (6,5-10,25)
до 4 (3,25-4,795) ммоль/л (р<0,05) уже в первые
сутки проведения интенсивной терапии.
Уровень азотемии не являлся определяющим
показанием к началу проведения ЗПТ у данной категории больных, поскольку к моменту подключения ГФ отмечались умеренно повышенные показатели азотемии для этой группы пациентов с олиго-/
анурией: креатинин - 88,5 (63,5-123,5) мкмоль/л,
мочевина - 8,75 (5,225-14,3) ммоль/л. Спустя
даже 2 сут проведения терапии сохранялись умеренно повышенные показатели азотемии с некоторой тенденцией роста: креатинин - 126 (97-
152,75) мкмоль/л, мочевина - 14,9 (9,95-20) ммоль/л.
Однако к 5-м суткам намечалось снижение уровня продуктов азотистого обмена: до 108 (90,5-
146) мкмоль/л креатинина и 12,6 (9-18) ммоль/л
мочевины. Медленная динамика азотемии была обусловлена высоким уровнем катаболизма у детей
с ПОН, а также отсутствием диффузионного компонента в проводимой методике ЗПТ.
При проведении ГФ постоянно четко контролировали объемы замещения жидкости и ультрафильтрации, что очень важно именно у новорожденных
и у детей с низкой массой тела. При проведении
ГФ "доза" составляла 20-50 мл/кг/ч, а объем ультрафильтрации рассчитывали по уровню волюмии
в каждом конкретном случае на основании данных ЦВД, ДЛП, конечных диастолических объемов
желудочков. Время работы каждого контура ГФ не
превышало 48 ч, после чего фильтр и контур ЗПТ заменяли.
Поскольку подключение ГФ преследует цель
поддерживающей и заместительной терапии, длительность ЗПТ определяли по динамике степени
дисфункции почек и клиническому состоянию ребенка. Антикоагуляция проводилась для единого
сочетанного контура ЭКМО и ГФ с применением
нефракционированного гепарина с поддержанием
активированного времени свертывания крови
в пределах 180-200 с.
Осложнений, обусловленных проведением ГФ
в контуре ЭКМО, не отмечено. Сопутствующие осложнения в основном отмечались у пациентов,
длительно находящихся на ЭКМО. Чаще всего они
были обусловлены механическим гемолизом, нарушениями свертывающей системы (кровотечение,
внутричерепное кровоизлияние, ДВС, тромбоз) или
развитием инфекционно-септических состояний.
У наблюдаемых нами пациентов выживаемость составила 15% (n=13). В этой группе у 7 детей после
отключения ЭКМО ЗПТ продолжали методом перитонеального диализа.
Обсуждение
Кардиохирургические пациенты, в частности
детского возраста, нуждающиеся в применении
вспомогательных методов кровообращения, представляют особую тяжелую когорту по сравнению
с другими больными [2, 3, 20]. Основные цели
включения постоянной ЗПТ при развитии ОПП
у детей с бивентрикулярной и дыхательной недостаточностью - возможность управлять жидкостным балансом, нивелировать признаки грубых
электролитных и метаболических нарушений, нарастающей уремии, обеспечить возможность выполнения в полном масштабе инфузионно-трансфузионной программы [19].
Протокол ЗПТ во время проведения ЭКМО
четко не регламентирован и право выбора метода
(с обязательным учетом индивидуальных особенностей клинико-лабораторных параметров пациента) остается за каждым конкретным медицинским учреждением, исходя из опыта и подготовки
специалистов, технического оснащения.
В качестве наиболее управляемых и эффективных методик ЗПТ многие медицинские центры
предлагают постоянные методы (ультрафильтрация, ГФ, гемодиафильтрация) [21]. Мы выбрали
методику постоянной ГФ, которая влияет на различные аспекты патогенеза синдрома ПОН, тормозя
его развитие и прогрессирование, а также обеспечивает элиминацию среднемолекулярного спектра
субстанций, способствуя снижению активности
каскада воспалительных реакций [22]. Проанализировав результаты лечения и затраты многие исследователи пришли к следующему заключению.
Подключение постоянной ЗПТ в контур ЭКМО является относительно простым и имеет преимущества
в сравнительной дешевизне комплекса интенсивной терапии этих пациентов [19, 23].
Основным показанием для начала ЗПТ является
перегрузка жидкостью. Несколько исследований
показали, что гиперволемия и гипергидратация
больных в критическом состоянии являются независимыми факторами, связанными с ухудшением
оксигенации, необходимостью длительной ИВЛ,
продолжительностью пребывания в ОРИТ и высокой летальностью. Кроме того, избыточный водный дисбаланс продлевает потребность в ЭКМО,
в то время как дегидратация связана с улучшением
газообменной функции легких и возможностью
более раннего отлучения от вспомогательного кровообращения [23]. В то же время проведение ЗПТ
позволяет оптимально управлять уровнем волемии,
гидратации тканей и инфузионно-трансфузионной
программой (парентеральное питание, медикаменты и препараты крови).
Аналогично указанному нами протоколу другие авторы тоже сообщают о схожей схеме подключения гемофильтра, как правило, между насосом ЭКМО и оксигенатором (улавливает сгустки
и воздушные эмболы, предотвращая возможные
осложнения). "Очищенную" кровь обычно возвращают до насоса ЭКМО [6]. В качестве альтернативы
к венозной магистрали ЭКМО может быть подключен аппарат для постоянной ЗПТ [17].
Постоянная ЗПТ является наиболее распространенным типом экстракорпоральной гемокоррекции
у гемодинамически нестабильных пациентов. При
проведении ЭКМО преимущество постоянной ЗПТ
проявляется в возможности постоянного контроля
жидкостного баланса, электролитного и метаболического гомеостаза [24].
У данной когорты пациентов сохраняются высокие показатели летальности. В нашем исследовании выживаемость составила 15%. Как описывают
в своих исследованиях другие авторы, основными факторами риска морбидности и летальности у детей с рефрактерной сердечной и дыхательной недостаточностью наряду с исходным критическим
состоянием являются сопутствующее поражение
других органов и систем, а также длительность нахождения на ЭКМО и связанные с ним осложнения
[20, 22].
Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции должно рассматриваться как промежуточное лечение, позволяющее ребенку пережить
период до момента восстановления функционирования почек. Учитывая очевидную необходимость контроля за электролитным, кислотно-основным
и водным балансами у пациентов с ОПП, можно
склоняться к тому, чтобы рассматривать использование постоянную ГФ как метод поддержки функции почек, аналогичный поддержке дыхания с помощью искусственной вентиляции легких, ЭКМО
при сердечной и респираторной недостаточности.
Главной задачей ЗПТ является максимально возможное предотвращение нежелательных дополнительных эффектов за счет снижения уремической
интоксикации и поддержания внутренней среды
в состоянии, максимально приближенном к физиологическому, без отрицательного воздействия на
функции жизненно важных органов и систем пациента [19, 25].
Литература
1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация / под ред.
Л.А. Бокерия, К.В. Шаталова, М.В. Махалина. М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. 150 с.
2. Шаталов К.В., Бродский А.Г. Использование метода экстракорпоральной мембранной оксигенации в детской кардиохирургии при сердечно-легочной недостаточности // Детские болезни сердца и сосудов. 2012. No 1. С. 4-9.
3. d’Udekem Y., Shime N., Lou S., MacLaren G. Recurrent or prolonged mechanical circulatory support: bridge to recovery or road
to nowhere? // Pediatr. Crit. Care Med. 2013. Vol. 14, N 5. Suppl. 1.
P. S69-S72. URL: http://dx.doi.org/10. 1097/PCC.0b013e318292e332.
PMID: 23735988.
4. Yan X., Jia S., Meng X., Dong P. et al. Acute kidney injury
in adult postcardiotomy patients with extracorporeal membrane
oxygenation: evaluation of the RIFLE classification and the Acute
Kidney Injury Network criteria // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010.
Vol. 37. P. 334-338.
5. Lin C., Chen Y., Tsai F., Tian Y. et al. RIFLE classification is
predictive of short-term prognosis in critically ill patients with acute
renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation //
Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol. 21. P. 2867-2873.
6. Askenazi D.J., Selewski D.T., Paden M.L., Cooper D.S. et al.
Renal replacement therapy in critically ill patients receiving extracorporeal membrane oxygenation // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.
2012. Vol. 7, N 8. P. 1328-1336. URL: http://dx.doi.org/10.2215/
CJN.12731211.
7. Kielstein J.T., Heiden A.M., Beutel G., Gottlieb J. et al. Renal
function and survival in 200 patients undergoing ECMO therapy //
Nephrol. Dial. Transplant. 2013. Vol. 28, N 1. P. 86-90. URL: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs398.
8. Kolovos N.S., Bratton S.L., Moler F.W., Bove E.L. et al. Outcome of pediatric patients treated with extracorporeal life support
after cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76. P. 1435-
1441.
9. Rastan A.J., Dege A., Mohr M. et al. Early and late outcomes
of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal
membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic
shock // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 302-311.
10. Askenazi D., Ambalavanan N., Hamilton K., Cutter G. et al.
Acute kidney injury and renal replacement therapy independently
predict mortality in neonatal and pediatric noncardiac patients on
extracorporeal membrane oxygenation // Pediatr. Crit. Care Med.
2011. Vol. 12. P. e1-e6.
11. Wu M., Lin P., Tsai F., Haung Y. et al. Impact of preexisting organ dysfunction on extracorporeal life support for non-postcardiotomy cardiopulmonary failure // Resuscitation. 2008. Vol. 79.
P. 54-60.
12. Lan C., Tsai P., Chen Y., Ko W. Prognostic factors for adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation as mechanical circulatory support - a 14-year experience at a medical center //
Artif. Organs. 2010. Vol. 34. P. E59-E64.
13. Villa G., Katz N., Ronco C. Extracorporeal membrane oxygenation and the kidney // Cardiorenal Med. 2016. Vol. 6. P. 50-60.
doi: 10.1159/000439444
14. Chen Han, Yu R., Yin N., Zhou J. Combination of extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement
therapy in critically ill patients: a systematic review // Crit. Care.
2014. Vol. 18. P. 675. URL: http://ccforum.com/content/18/6/675.
15. Smith A.H., Hardison D.C., Worden C.R., Fleming G.M. et al.
Acute renal failure during extracorporeal support in the pediatric
cardiac patient // ASAIO J. 2009. Vol. 55. P. 412-416.
16. Колесников С.В., Борисов А.С., Корнилов И.А., Ломиворотов В.В. Постоянная заместительная почечная терапия
с экстракорпоральной мембранной оксигенацией в кардиохирургии // Общая реаниматология. 2014. Т. 10, No 3. С. 75-84.
doi: 10.15360/1813-9779-2014-3-75-84.
17. Seczynska B., Krolikowski W., Nowak I., Jankowski M. et al.
Continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation in patients treated in medical intensive care
unit: technical considerations // Ther. Apher. Dial. 2014. Vol. 18.
P. 523-534.
18. Fleming G.M., Askenazi D.J., Bridges B.C., Cooper D.S.
et al. A multicenter international survey of renal supportive therapy
during ECMO: the Kidney Intervention During Extracorporeal Membrane Oxygenation (KIDMO) group // ASAIO J. 2012. Vol. 58, N 4.
P. 407-414. doi: 10.1097/MAT.0b013e3182579218.
19. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Шаталов К.В., Харькин
А.В. и др. Постоянная гемофильтрация у пациентов детского возраста с бивентрикулярной недостаточностью, находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации, после кардиохирургических операций // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2013. No 1. С. 3-9.
20. Gupta P., VcDonald R., Chipman C.W. et al. 20-year experience of prolonged extracorporeal membrane oxygenation in critically
ill children with cardiac or pulmonary failure // Ann. Thorac. Surg.
2012. Vol. 93, N 5. P. 1584-1590.
21. Hoover N.G., Heard M., Reid C. et al. Enhanced fluid management with continuous venovenous hemofiltration in pediatric
respiratory failure patients receiving extracorporeal membrane
oxygenation support // Intensive Care Med. 2008. Vol. 34, N 12.
P. 2241-2247.
22. Shaheen I.S., Harvey B., Watson A.R. et al. Continuous venovenous hemofiltration with or without extracorporeal membrane oxygenation in children // Pediatr. Crit. Care Med. 2007. Vol. 8,
N 4. P. 362-365.
23. Blijdorp K., Cransberg K., Wildschut E.D., Gischler S.J. et al.
Haemofiltration in newborns treated with extracorporeal membrane
oxygenation: a case-comparison study // Crit. Care. 2009. Vol. 13.
P.R48.
24. Ricci Z., Carotti A., Parisi F., Grutter G. et al. Extracorporeal membrane oxygenation and high-dose continuous veno-venous
hemodiafiltration in a young child as a successful bridge to heart
transplant for management of combined heart and kidney failure:
a case report // Blood Purif. 2010. Vol. 29, N 1. P. 23-26. http://dx.doi.org/10.1159/000245043. PMID: 19816016.
25. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Комардина Е.В. Методы
молекулярной трансфузиологии в педиатрической интенсивной
терапии критических состояний после кардиохирургических операций // Вестн. РАМН. 2016. Т. 71, No 5. С. 341-349.