Частота кардиальных осложнений при плановых вмешательствах на органах брюшной полости и крупных суставах в многопрофильных стационарах г. Москвы
Резюме
Данные мировых рекомендаций по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при
внесердечных операциях основываются преимущественно на зарубежных источниках, где подчеркивается необходимость проведения работ по определению кардиального риска различных
операций с учетом многообразия хирургической патологии.
Цель исследования - определить частоту развития различных ССО при внекардиальных операциях в условиях хирургических стационаров г. Москвы.
Материал и методы. В исследование были включены 1112 пациентов, которым выполняли различные плановые внесердечные вмешательства. ССО определяли по данным архивных
историй болезни и протоколов аутопсии. Все ССО были разделены на 2 группы: большие
(смерть от сердечно-сосудистой причины, инфаркт миокарда, инсульт) и малые (эпизоды стенокардии напряжения, тяжелые желудочковые нарушения ритма, потребовавшие дополнительной антиаритмической терапии, устойчивые пароксизмы фибрилляции или трепетания
предсердий).
Результаты. Из всех операций 83 (7,5%) вмешательства относились к исходно высокому прогнозируемому риску (>5% риск нефатального инфаркта миокарда или смерти от сердечно-
сосудистой причины), согласно действующим мировым рекомендациям, остальные к среднему риску (1-5%). По поводу онкологического заболевания было проведено 267 (24,0%) операций. Медиана срока госпитализации в нашем исследовании составила 19 дней (12-28 дня),
при этом у 90,8% пациентов срок госпитализации был <26 дней. У 224 (20,1%) пациентов выявлены различные ССО за время наблюдения: у 74 (6,6%) больных - большие и у 150 (13,5%) па-
циентов - малые. Всего было зарегистрировано 57 инфарктов миокарда, из них 39 нефатальных
и 18 фатальных. Из 17 инсультов 2 оказались фатальными.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высоком риске ССО при плановых внесердечных вмешательствах, в первую очередь при онкологической хирургической патологии,
который превышает прогнозируемый риск операции по данным действующих мировых рекомендаций, что определяет необходимость более тщательного контроля таких пациентов до
и после операции.
Ключевые слова:осложнение, операция, кардиальный риск, инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смертность
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 14-20.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00028
Статья поступила в редакцию: 25.10.2016. Принята в печать: 19.04.2017.
На сегодняшний день частота различных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при
плановых некардиологических операциях достигает 3,5%. Фатальные осложнения встречаются у 1,8% пациентов после внесердечных операций.
Частота развития периоперационного инфаркта
миокарда при различных вмешательствах достигает 5% [1-5]. Основная часть работ по оценке рисков хирургических вмешательств была проведена
при операциях на сердце, аорте и периферических
сосудах. В действующих рекомендациях по оценке
операционных рисков подчеркивается необходимость определения кардиального риска и поиска
факторов риска кардиальных осложнений при различных внесердечных вмешательствах. С учетом
большого многообразия видов хирургической патологии данных о статистике кардиальных осложнений при той или иной операции недостаточно.
В том числе мало работ, определяющих кардиальный риск как при рутинных, так и при тяжелых операциях на органах брюшной полости, начиная от
холецистэктомии и заканчивая сложными онкологическими операциями на поджелудочной железе
и пищеводе. Эти операции, несомненно, связаны
с различными рисками, которые требуют отдельного анализа. По данным последних исследований,
вмешательства на пищеводе и поджелудочной железе относят в группе высокого сердечно-сосудистого периоперационного риска [1, 2].
Также в литературе мало данных о частоте
и характере различных ССО при плановых операциях по протезированию крупных суставов, в том
числе коленного и тазобедренного, в отечественных клиниках. По данным зарубежных источников, частота кардиальных осложнений при таких
операциях достигает 5,6% [7]. При этом фатальные
осложнения встречаются у 3,5% пациентов старше
80 лет и у 1,5% пациентов младше 75 лет. Частота
развития периоперационного инфаркта миокарда
при подобных вмешательствах достигает 0,5%
и нарастает с возрастом пациентов [8]. Согласно
действующим рекомендациям, кардиальный риск
операций по протезированию крупных суставов относят к среднему [1, 2].
В табл. 1 представлено деление хирургических
вмешательств по предполагаемому риску нефатального инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой причины. На сегодняшний день
это основная градация операций по предполагаемому кардиальному риску, на которой основаны
рекомендации по обследованию и подготовке пациентов к вмешательству.
Следует также подчеркнуть, что нельзя полностью экстраполировать данные зарубежных работ на
отечественную клиническую практику. Необходимо
проводить собственные статистические исследования по определению частоты и выявлению факторов
риска кардиальных осложнений при тех или иных
операциях в условиях наших стационаров.
В связи с этим цель данного исследования -
определение частоты развития различных ССО при
внекардиальных операциях в условиях хирургических стационаров г. Москвы.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе кафедры
профилактической и неотложной кардиологии ИПО
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отделения функциональной диагностики, Клиники травматологии,
ортопедии и патологии суставов, Клиники факуль-
тетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы No 1, Городской клинической больницы No 7 г. Москвы, Госпиталя для
ветеранов войн № 1 г. Москвы.
Вид научного исследования - ретроспективное
исследование с последовательным включением пациентов.
В исследование были включены 1112 пациентов, которым выполняли плановые вмешательства
на органах брюшной полости и крупных суставах
в нескольких многопрофильных стационарах
г. Москвы в 2014 и 2015 гг.
Критерии включения: мужчины и женщины
старше 18 лет, проведенное плановое хирургическое вмешательство, кроме операций на сердце
и периферических сосудах.
Критериев исключения из исследования нет -
работа ретроспективная, архивная.
Наличие кардиальных осложнений определялось по данным архивных историй болезни и протоколов аутопсии. Учитывался период от начала
операции до выписки (смерти) пациента. В анализ
были включены:
• данные анамнеза;
• показатели анализа крови перед операцией;
• протокол операции и показатели состояния пациента в послеоперационном периоде;
• выписной эпикриз или протокол патологоанатомического исследования.
Все ССО были разделены на 2 группы:
1. Большие ССО:
- смерть от сердечно-сосудистой причины - по данным патологоанатомического заключения
причиной смерти являлась острая сердечно-
сосудистая патология;
- инфаркт миокарда - повышение уровня тропонина T или I в сочетании с типичной динамикой электрокардиограммы (ЭКГ) или данные аутопсии;
- инсульт - диагноз, подтвержденный при томографии головного мозга или при аутопсии.
2. Малые ССО:
- документированные приступы стенокардии напряжения - указания в истории болезни
о боли в груди, характерная динамика ЭКГ, дополнительное назначение антиангинальных
препаратов;
- документированные при ЭКГ или по данным
прикроватного монитора желудочковые нарушения ритма, потребовавшие дополнительной антиаритмической терапии;
- документированные при ЭКГ или по данным
прикроватного монитора устойчивые пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий.
Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Exel 1997-2003.
Результаты
Характеристика пациентов
В табл. 2 представлена характеристика всех
пациентов, включенных в исследование.
Характеристика хирургических
вмешательств
Всем пациентам выполнялись различные плановые хирургические операции (табл. 3).
Из операций, учтенных в данной работе, согласно действующим рекомендациям [1, 2], 83 (7,5%)
относились к исходно высокому прогнозируемому риску нефатального инфаркта миокарда или
смерти от сердечно-сосудистой причины (табл. 1).
По поводу онкологического заболевания было проведено 267 (24,0%) операций.
Медиана срока госпитализации в нашем исследовании составила 19 дней (12-28 дня), при
этом у 90,8% пациентов срок госпитализации был
<26 дней; максимальный срок госпитализации -
85 сут у пациента без периоперационных ССО,
но с развитием перитонита.
Характеристика кардиальных осложнений
У 224 (20,1%) пациентов за время наблюдения
были выявлены различные ССО: у 74 (6,6%) больных - большие ССО, у 150 (13,5%) пациентов -
малые, при этом у 150 пациентов зарегистрировано
всего 188 малых ССО (табл. 4).
Всего было зарегистрировано 57 инфарктов
миокарда, из них 39 нефатальных, а 18 были единственной предполагаемой причиной смерти пациентов в периоперационном периоде.
Из 17 инсультов 2 оказались фатальными. Обширное поражение головного мозга выявлено при
аутопсии. Иных видимых причин смерти пациентов
не найдено.
В табл. 5 представлено распределение больших ССО в зависимости от исходного расчетного
риска инфаркта миокарда и смерти от кардиальной причины. Собственные результаты по риску
больших ССО сравнивали с расчетным риском,
согласно рекомендациям (табл. 1). Отдельно
анализировали операции по поводу онкологической патологии как операции априорно более
высокого риска, в том числе кардиальных осложнений [1, 2].
Мы проанализировали сроки возникновения
кардиальных периоперационных осложнений. Распределение больших ССО представлено на рис. 1,
малых ССО - на рис. 2.
Большинство ССО были зарегистрированы в течение первых 3 суток после операции. На 10-30-е
сутки всего выявлено 6 поздних послеоперационных больших ССО, из них - 1 нефатальный инфаркт
миокарда (у пациента на фоне двусторонней пневмонии), 2 инсульта (один на фоне развития перитонита, другой - без видимой причины), 3 пациента
умерли от сердечно-сосудистой причины (1 - на
фоне пневмонии, 2 других - на фоне перитонита).
На 10-30-е сутки после операции также выявлено
14 поздних малых ССО: у 12 пациентов - документированный эпизод стенокардии, у 2 пациентов -
пароксизмы фибрилляции предсердий. У всех этих
пациентов ССО развились на фоне пневмонии, перитонита и при выполнении повторной операции по поводу несостоятельности швов. Таким образом,
95% поздних ССО (19 пациентов из 20) развились
на фоне инфекционных осложнений операции или
при повторных вмешательствах.
Обсуждение
В связи с немногочисленностью исследований по оценке кардиального риска при различных
внесердечных вмешательствах у нас в стране была
поставлена цель определить частоту периоперационных ССО при вмешательствах, которые часто выполняются в хирургических стационарах.
Цель исследования была продиктована двумя
основными причинами. Во-первых, в действующих рекомендациях по определению операционных рисков подчеркивается необходимость более
детального анализа кардиального риска при различных операциях с учетом их многообразия. Зачастую невозможно сопоставить различные вмешательства по риску, требуется отдельный анализ
у пациентов с различной хирургической патологией, при различных видах операции. Особенно это
касается онкологических пациентов - недостаточно
данных по оценке риска и подготовке пациентов перед операциями по поводу онкологии желудочно-
кишечного тракта. Во-вторых, мировые рекомендации в большинстве своем основываются на
работах, проведенных за рубежом, и не учитывают
многих аспектов специфики нашей страны: амбулаторное ведение пациентов с сердечно-сосудистой
патологией, их приверженность к терапии, часто
недостаточное предоперационное обследование,
возможности хирургических отделений и терапевтических служб по наблюдению пациентов после
операции.
Полученные данные о частоте и характере осложнений мы сравнивали с расчетным риском, согласно мировым рекомендациям. По нашим данным
общее число тяжелых ССО (инфаркт миокарда, инсульт и смерть от сердечно-сосудистой причины)
достигло 6,6%.
При операциях с предполагаемым средним риском осложнений большие ССО были зарегистрированы у 6,3% пациентов, а при операциях по поводу
онкологической патологии, априорно не относящихся к высокому риску, согласно мировым рекомендациям, частота больших ССО превысила 8%.
Это существенно выше расчетного риска подобных
операций. Полученные данные свидетельствуют
о высоком риске ССО, в первую очередь при операциях по поводу онкологии желудка и кишечника.
Вероятнее всего, таких пациентов следует обследовать и наблюдать в пред- и послеоперационном
периоде так же, как и больных перед операциями
исходно высокого кардиального риска.
При операциях исходно высокого риска (>5%)
частота больших ССО достигла 10,8%. Это соответствует данным литературы, основываясь на
которых, в последних мировых рекомендациях
операции на поджелудочной железе и пищеводе
были перенесены в группы высокого кардиального
риска.
Высокий процент кардиальных осложнений
в нашей когорте больных (существенно более высокий, чем по данным литературы) обусловлен, на
наш взгляд, следующими причинами. Часть проанализированных операций (7,5%) были исходно
высокого риска (см. табл. 1); по поводу онкологической патологии прооперировано 24% пациентов;
среди пациентов, включенных в исследование, более половины были старше 65 лет, до 1/3 пациентов
были старше 75 лет - независимый фактор риска ССО. Кроме того, большинство наших пациентов
(85,6%) имели в анамнезе указания на сердечно-
сосудистую патологию (табл. 2).
Наряду с большими ССО, которые в первую очередь анализируются при определении кардиального риска операций, значимой является и оценка
малых ССО. По нашим данным, у 13,5% пациентов
были зарегистрированы нефатальные кардиальные
осложнения ишемического и аритмического характера (табл. 4). Нарушения ритма сердца, эпизоды
ишемии миокарда дестабилизируют гемодинамику,
требуют наблюдения кардиолога, продлевают срок
госпитализации и повышают финансовые затраты
на лечение пациента.
При анализе распределения ССО по дням
с момента начала операции оказалось, что большинство осложнений приходится на первые 3 сут
после операции. При отсутствии хирургических
и инфекционных осложнений (несостоятельность швов, пневмония, сепсис) в более поздние
сроки госпитализации ССО практически не выявлялись. До 95% кардиальных осложнений после
10 сут от операции развились на фоне инфекционных осложнений (пневмония, перитонит),
а также при проведении экстренных повторных
вмешательств.
Полученные данные свидетельствуют о высоком риске ССО при плановых внесердечных вмешательствах, в первую очередь при онкологической
хирургической патологии, который превышает
прогнозируемый риск операции, по данным действующих мировых рекомендаций, что определяет
необходимость более тщательного контроля таких
пациентов до и после операции. Следует провести дальнейшие исследования по стратификации
кардиального периоперационного риска у нас
в стране, в том числе учитывающие контингент наших пациентов и особенности работы хирургических стационаров в России.
Литература
1. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств : национальные
рекомендации // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2011.
No 6. Прил. 3.
2. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ESC/ESA // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35.
P. 2383-2431. doi: 10.1093.
3. Older P., Smith R., Courtney P., Hone R. Preoperative evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly patients by cardiopulmonary exercise testing // Chest. 1993. Vol. 104, N 3. P. 701-704.
4. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines: the
Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-Cardiac Surgery of the European
Society of Cardiology (ESC) and European Society of Anaesthesiology
(ESA) // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, N 22. P. 2769-2812.
5. Poldermans D., Hoeks S.E. et al. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery // J. Am. Coll. Cardiol. 2008.
Vol. 51. P. 1913-1924. doi: 10.1016.
6. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction - aetiology
and prevention // Br. J. Anaesthesiology. 2005. Vol. 5. P. 19.
7. Menendez M.E., Memtsoudis S.G., Opperer M., Boettner F.
et al. A nationwide analysis of risk factors for in-hospital myocardial infarction after total joint arthroplasty // Int. Orthop. 2015.
Vol. 39, N 4. P. 777-786. doi: 10.1007/s00264-014-2502-z. Epub
2014 Aug 30.
8. Belmont P.J. Jr, Goodman G.P., Kusnezov N.A., Magee C.
et al. Postoperative myocardial infarction and cardiac arrest following primary total knee and hip arthroplasty: rates, risk factors, and
time of occurrence // J. Bone Joint Surg. Am. 2014. Vol. 96, N 24.
P. 2025-2031. doi: 10.2106/JBJS.N.00153