Результаты задней сепарационной пластики у пациентов со срединными вентральными грыжами
Резюме
В статье проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов задней сепарационной пластики у пациентов со срединными вентральными грыжами. Детально описываются
технические особенности этого способа хирургического вмешательства. Приводятся положительные результаты внедрения методики в клиническую практику.
Ключевые слова:срединные вентральные грыжи, задняя сепарационная пластика
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 29-32.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00030
Статья поступила в редакцию: 04.04.2017. Принята в печать: 19.04.2017.
Формирование послеоперационных вентральных грыж является довольно частым осложнением абдоминальных операций и наблюдается в 2-25% случаев [1-3]. Наличие гигантской
послеоперационной вентральной грыжи сопровождается расстройством деятельности внутренних органов с нарушением моторно-эвакуаторной
функции кишечника, дискомфортом в проекции
грыжи и значительным снижением качества жизни пациента. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж сопровождается
длительным периодом реабилитации, выраженным
болевым синдромом, высоким процентом местных раневых осложнений и частыми рецидивами.
В настоящее время результаты лечения послеоперационных вентральных грыж не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов. По данным зарубежной
литературы, частота возникновения рецидивов при
оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж составляет 25-54% после натяжной
пластики и до 32% при использовании сетчатого
имплантата [4-7, 9-11].
Вариантом оперативного лечения пациентов
с послеоперационной вентральной грыжей с шириной дефекта >10 см является задняя сепарационная пластика. Этот способ подробно описан
Y.W. Novitsky и соавт. Доклад о применении этого
вида пластики был представлен ими на 4-й Совместной встрече Американского и Европейского
обществ по лечению грыж (4th Joint Hernia Meeting
of the American Hernia Society and European Hernia
Society) в 2012 г. В 2016 г. авторы сообщили о ретроспективном анализе лечения 428 пациентов
с периодом наблюдения до 8 лет [8]. При этом
осложнения со стороны раны (гематома, серома,
расхождение краев послеоперационной раны) наблюдались в 5,5% случаев, пневмония - в 1,4%,
инфаркт миокарда - в 1,2%, тромбоз глубоких вен
и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) -
в 6,3%, инфекции мочевыводящих путей - в 6,8%.
Рецидив грыжи зафиксирован у 13 пациентов
и составил 3,7%. Необходимо отметить, что в отечественной литературе нами не найдены работы,
в которых бы оценивались отдаленные результаты
и качество жизни пациентов после данной техники
оперативного лечения вентральных грыж.
Цель нашего исследования - оценка характера
осложнений и качества жизни пациентов после выполнения задней сепарационной пластики.
Материал и методы
С января 2014 г. по январь 2017 г. на базе герниологического центра Городской клинической
больницы № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента
здравоохранения г. Москвы 51 пациенту с послеоперационными вентральными грыжами выполнены
грыжесечение и задняя сепарационная пластика
передней брюшной стенки с пересечением поперечных мышц живота. При проведении исследования
мы учитывали следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующую патологию и количество предыдущих
операций на органах брюшной полости. Отдельно
учитывали вмешательства по поводу грыж и раневые
инфекции. Проводили оценку риска возникновения
ТЭЛА по шкале Caprini. Данные, полученные во время
операции, включали размеры дефекта, тип сетчатого
имплантата и метод его фиксации, наличие или отсутствие дренажей. Кроме того, учитывали длительность операции, операционно-анестезиологический
риск и величину внутрибрюшного давления до и после операции. В послеоперационном периоде отмечали необходимость лечения пациентов в условиях
реанимации, сроки дренирования, наличие ранних
осложнений и длительность госпитализации. На
4-5-е сутки после операции оценивали результаты
ультразвукового исследования и мультиспиральной
компьютерной томограммы (МСКТ) брюшной полости. Послеоперационная оценка результатов лечения включала осмотр через 2 нед, 3 и 6 мес, 1 год
и затем ежегодно. При этом через 3 мес, 1 год
и далее ежегодно всем пациентам выполняли МСКТ
брюшной полости. Качество жизни больных оце-
нивали с использованием опросников MOS SF-36
и EuraHS Quality оf Life score.
Характеристика пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику передней брюшной
стенки, представлена в табл. 1.
Соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым, средний возраст больных составил 56±12,7 лет. Большинство пациентов (68,6%)
имело ИМТ 30 кг/м2. Из сопутствующей патологии
у больных, перенесших заднюю сепарационную
пластику передней брюшной стенки, наблюдался
сахарный диабет типа 2 в 9 (17,8%) случаях и онкологические заболевания в 4 (7,8%) случаях. При
этом в последней подгруппе 1 пациент перенес
оперативное лечение по поводу рака поджелудочной железы, 2 - по поводу рака прямой кишки
и 1 - по поводу саркомы мягких тканей бедра.
Из перенесенных ранее операций на органах
брюшной полости необходимо отметить следующие: вмешательства по поводу распространенного
перитонита различной этиологии имели в анамнезе
9 пациентов, холелитиаза - 5, панкреонекроза - 4,
язвенной болезни - 4, гинекологических заболеваний - 4, острой кишечной непроходимости - 3,
ножевого ранения - 1 и травмы печени - 1. Необходимо отметить, что 10 пациентов ранее уже перенесли оперативное лечение по поводу послеопера-
ционной вентральной грыжи. При этом у 1 больной
после оперативного лечения возник длительно незаживающий лигатурный свищ, а у 1 пациента удален сетчатый имплантат в связи с нагноением раны.
Задняя сепарационная пластика передней
брюшной стенки имеет следующие технические
особенности. Операцию выполняют в положении
пациента на спине под эндотрахеальным наркозом.
При проведении лапаротомии осуществляется адгезиолизис в необходимом объеме. Далее, отступя
от края на 5-10 мм, вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы живота. В области соединения переднего и заднего листков апоневроза проходят ветви торакоабдоминальных нервов, которые
необходимо сохранить. На 5 мм медиальнее этого перехода задний листок влагалища вскрывают над
поперечной мышцей. Лучше это делать в верхней
трети живота, где мышца более выражена и ближе
подходит к средней линии. Волокна поперечной
мышцы отделяют от поперечной фасции и пересекают. Таким образом попадают в пространство
между поперечной мышцей и поперечной фасцией.
Диссекцию проводят вверх до реберной дуги и грудины, вниз - до ретциевого пространства и куперовых связок. Только после подобной мобилизации
с обеих сторон можно сшивать задние листки влагалищ прямых мышц живота без натяжения. Затем
позади прямых мышц живота помещают сетчатый
имплантат, который фиксируют трансдермально
в 6 точках с помощью монофиламентной нити
с длительным сроком рассасывания. На сетчатый
имплантат устанавливают дренажи, после чего ушивают апоневроз монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания непрерывным швом
по методике Small byte.
В послеоперационном периоде всем пациентам
проводили мультимодальное обезболивание (эпидуральная аналгезия, наркотические анальгетики),
антибиотикопрофилактику, профилактику ТЭЛА
и раннюю активацию.
Результаты
Анализ результатов лечения показал, что средняя ширина грыжевых ворот составила 13,3±4,9 см
(8-20), средняя длительность операции - 177,2±
36,8 мин (100-340) и средние сроки дренирования - 4,9±1,7 сут (4-7).
Характер и частота ранних послеоперационных
осложнений представлены в табл. 2.
Характер и частота поздних послеоперацион-
ных осложнений отражены в табл. 3.
Необходимо отметить, что среди пациентов,
перенесших заднюю сепарационную пластику,
в лечении в условиях реанимации нуждались
16 (31,4%) человек. Ранние послеоперационные
раневые осложнения наблюдались у 5 (9,8%) чело-
век, пневмония - у 2 (3,9%), тромбоз сосудов нижних конечностей - у 3 (5,9%), ТЭЛА - у 1 (2,0%).
Повторное оперативное вмешательство потребовалось 3 пациентам: 2 - в связи с развитием острой
кишечной непроходимости и 1 - по поводу разрыва
внутренних косых мышц живота. При этом средние
сроки госпитализации составили 8,5±2,1 койко-дней.
При анализе поздних осложнений выявлено,
что на 7-е и на 14-е сутки после выписки повторная госпитализация по поводу инфицированной гематомы потребовалась 2 пациентам. Им
вскрыты и дренированы гематомы. Кроме того,
на 14-е сутки госпитализирован пациент с пневмонией и серомой послеоперационной раны, которому проводили пункции жидкостного образования. Гипестезия передней брюшной стенки
наблюдалась у 3 (5,9%) пациентов. Рецидив грыжи
отмечен у 1 (2,0%) пациента через 6 мес после
операции.
Среди пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику, зарегистрирован 1 (2,0%)
летальный исход в связи с развитием абдоминального компартмент-синдрома после операции.
При оценке изменения качества жизни пациентов после выполнения задней сепарационной
пластики передней брюшной стенки достоверно
значимых различий по показателям эмоционального функционирования и психологического
здоровья не выявлено. При этом показатели физического функционирования через 3 мес увеличились на 19,3%, через 1 год - на 19,8%. По
шкалам "общее здоровье" и "социальное функционирование" через 3 мес наблюдалось достоверное увеличение показателей на 24,1 и 24,6%,
но через 1 год клинически значимой разницы
не выявлено.
Изучение динамики показателей качества
жизни в разные периоды обнаружило, что в послеоперационном периоде качество жизни выше, чем
до операции, причем наибольшая динамика роста
отмечается в период от 3 мес до 1 года. Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значимо не сказалось на динамике показателей качества жизни в отдаленном периоде. Ряд
физически малоактивных до операции пациентов
и после вмешательства остаются малоактивными
и хуже справляются с повседневной физической
нагрузкой. При этом на психологический компонент здоровья проведенное лечение оказывает выраженное положительное влияние. В то
же время показатели социального функционирования приближаются к популяционным значениям.
Заключение
Таким образом, после выполнения задней сепарационной пластики при лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами
и тяжелой сопутствующей патологией отмечены достаточно редкое развитие раневых осложнений, низкий процент рецидива грыж и улучшение качества
жизни в отдаленном периоде. Это позволяет рекомендовать выполнение задней сепарационной пластики
для лечения данной категории пациентов.
Литература
1. Breuing K., Butler C.E., Ferzoco S., et al. Incisional
ventral hernias: review of the literature and recommendations
regarding the grading and technique of repair. Surgery. 2010; 148:
544-58.
2. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C. et al. Long-term
follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh
repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004; 240: 578-83.
3. De Vries Reilingh T.S., van Goor H., Charbon J.A. et al. Repair
of giant midline abdominal wall hernias: “components separation
technique” versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized
controlled trial. World J Surg. 2007; 31: 756-63.
4. Flum D.R., Horvath K., Koepsell T. Have outcomes
of incisional hernia repair improved with time? A population-based
analysis. Ann Surg. 2003; 237: 129-35.
5. Kingsnorth A.N., Sivarajasingham N., Wong S., Butler M.
Open mesh repair functional hernias with significant loss of domain.
Ann R Coll Surg Engl. 2004; 86: 363-6.
6. Orenkov M., Sauerland S., Arndt M., et al. Randomized clinical
trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty
for incisional hernia. Br J Surg. 2002; 89: 50-6.
7. e Huu Nho R., Mege D., Ouaissi M., et al. Incidence and
prevention of ventral incisional hernia. J Visc Surg. 2012; 149: 3-14.
8. Ovitsky Y.W., Fayezizadeh M., Majumder A., et al. Outcomes
of posterior component separation with transversus abdominis
muscle release and synthetic mesh sublay reinforcement. Ann Surg. 2016; 264 (2): 226-32.
9. aul A., Korenkov M., Peters S., et al. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur
J Surg. 1998; 164: 361-7.
10. Stoppa R.E. The treatment of complicated groin and
incisional hernias. World J Surg. 1989; 13: 545-54.
11. Wheeler A.A., Matz S.T., Bachman S.L., et al. Retrorectus
polyester mesh repair for midline ventral hernias. Hernia. 2009;
13: 597-603.