Хирургическое лечение эхинококкоза миокарда левого желудочка сердца
Резюме
Несмотря на развитие современных методов диагностики, сохраняются трудности в своевременном выявлении эхинококка, что продолжает оставаться актуальной проблемой медицинской паразитологии. Выбор оптимальной тактики ведения данных пациентов позволяет получить хорошие результаты радикального хирургического лечения. Представлены 2 редких случая
мультифокального эхинококкоза, в том числе с расположением в миокарде левого желудочка.
Ключевые слова:эхинококкоз сердца, диагностика, хирургическое лечение
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 72-76.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00036
Статья поступила в редакцию: 25.03.2017. Принята в печать: 19.04.2017.
Сложность диагностики эхинококкоза состоит
в отсутствии патогномоничных симптомов, на
основании которых можно было бы заподозрить данную патологию. Поражение сердца составляет до 3,0% от всех локализаций эхинококкоза
[1, 2, 7, 9]. Исходами эхинококкоза сердца могут
быть кальцинирование кисты и гибель паразита,
разрыв живой кисты в полости сердца или перикарда, сопровождающийся анафилактическим шоком
и высокой летальностью; эхиноккоз может быть находкой на аутопсии [6, 11, 14].
Ниже представлены 2 клинических наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
Больной А., 21 год, поступил в ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" в сентябре 2016 г. с жалобами на болевые ощущения в правой половине грудной клетки, в области сердца, не связанные с нагрузками. Пациент -
гражданин Ирака. Около 2 лет назад стал отмечать
периодическое повышение температуры, к врачам не
обращался. В марте 2016 г. - появление болей в эпигастрии, в грудной клетке. При обращении к врачу
ситуация была расценена как энтерит, назначена
антибактериальная терапия; без эффекта. В апреле
2016 г. - повышение температуры, появление болей
в правом подреберье, грудной клетке. Обратился
к врачу, выполнена компьютерная томография, диагностирована большая эхинококковая киста (около
12 см) печени, киста в полости перикарда, интимно
связанная с верхушкой левого желудочка (ЛЖ) размером 3,3×3,2 см и в сегменте S6 правого легкого
размером 1,4×0,7 см (рис. 1).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,243,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Компьютерная
томография:
эхинококковая киста
печени (слева) и верхушки левого
желудочка (справа),
обозначены стрелками
По месту жительства выполнена операция -
удалена эхинококковая киста печени, проведены холецист- и аппендоэктомия. Учитывая расположение кисты миокарда ЛЖ и высокий риск ее разрыва, пациенту рекомендовано продолжить хирургическое лечение в условиях кардиохирургической
клиники. Проведена противопаразитарная терапия
по стандартной схеме (мебендозол). В августе
2016 г. консультирован в РНЦХ, рекомендовано
одномоментное удаление кисты ЛЖ и правого легкого. Поступил для оперативного лечения.
26.09.2016 выполнена операция эхинококкэктомия из миокарда ЛЖ и сегмента S6 правого легкого (хирурги - В.А. Иванов, Д.В. Базаров).
Операция выполнена доступом через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой
кардиоплегии.
На первом этапе операции удалена эхинококковая киста из миокарда ЛЖ (рис. 2). При ревизии
в области верхушки ЛЖ по боковой стенке выявлено объемное (3,3×3,2 см) образование в плотной
капсуле, спаянное с перикардом, неоднородное по
структуре Выполнена пункция объемного образования, в полость введен 98% стерильный глицерин
(экспозиция - 10 мин). Свободная стенка кисты
рассечена, содержимое эвакуировано (в том числе
хитиновая оболочка). Остаточная полость обработана глицерином. Участок свободной стенки новообразования резецирован. Остаточная полость
наглухо ушита двурядным швом на тефлоновых
прокладках.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,243,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
На втором этапе операции, после отключение
аппарата ИК, из того же оперативного доступа
вскрыта правая плевральная полость. В сегменте
S6 легкого в непосредственной близости к междолевой борозде выявлено мягкоэластическое овоидное образование (ненапряженная киста) размерами 1×2 см - полностью спавшаяся хитиновая
оболочка без жидкостного содержимого. Хитиновая оболочка удалена с резекцией фиброзной
капсулы. Оставшийся дефект паренхимы легкого
и прилежащая область легкого многократно обработаны раствором глицерина. Дефект легкого ушит
Z-образными швами (викрил 2-0).
Гладкое течение послеоперационного периода,
выписан из стационара на 6-е сутки с рекомендацией продолжить профилактический курс специфической химиотерапии.
Клиническое наблюдение 2
Пациент Г., 27 лет. Проживает в Республике
Карачаево-Черкессия, в сельской местности, имеет приусадебное хозяйство. Летом 2016 г. попал
в дорожно-транспортное происшествие, получил тяжелую закрытую черепно-мозговую травму
с последующим длительным нахождением в стационаре по месту жительства. В ноябре 2016 г. стал
отмечать слабость, потливость, периодическое повышение температуры. Госпитализирован с подозрением на пневмонию. При рентгенологическом
исследовании паракардиально слева обнаружено
кистозное образование с жидкостным содержимом
размерами 4,0×4,2×3,7 см. Выполнена мультиспиральная компьютерная томограмма (МСКТ) грудной
клетки и брюшной полости: в волокнах миокарда
боковой стенки ЛЖ визуализируется однокамерное
образование овальной формы с четкими ровными
контурами, размером 40×35×40 мм и примерным
объемом 30 мл, с однородным содержимым, жидкостной плотности (15-25 ед. HU), паразитарного генеза. В 8-м сегменте печени определяется
многокамерное округлое образование с четкими
ровными контурами, размером 11×8,5×9,3 см, примерным объемом 415 мл, однородным содержимым,
жидкостной плотности (рис. 3).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,243,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Учитывая высокий риск разрыва эхинококковой кисты миокарда ЛЖ, принято решение первым
этапом удалить ее.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,243,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Выполнена эхинококкэктомия из миокарда ЛЖ
(хирург - В.А. Иванов).
Операция осуществлена доступом через продольную срединную стернотомию в условиях ИК
и холодовой кардиоплегии.
При ревизии в нижней боковой области ЛЖ
обнаружено объемное образование (3,3×3,2 см)
в миокарде на широком основании с плотной капсулой, спаянное с перикардом, неоднородное по
структуре (рис. 5).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,243,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Выполнена пункция объемного образования
с удалением небольшого количества жидкости
(32 мл). В полость введен 98% стерильный глицерин (экспозиция - 10 мин). Свободная стенка
кисты рассечена, содержимое эвакуировано
(в том числе хитиновая оболочка) (рис. 6). Остаточная полость обработана глицерином. Участок
свободной стенки новообразования резецирован.
Остаточная полость ушита четырьмя отдельными
П-образными швами на прокладках с захватом
задней стенки и непрерывным обвивным швом
(рис. 7).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,243,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Гладкое течение послеоперационного периода,
пациент выписан из стационара на 7-е сутки. Рекомендовано продолжить профилактический курс
специфической химиотерапии, операция по удалению эхинококковой кисты печени в плановом порядке через 1 мес после выписки.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,243,,4,photo7,00000000,)&hide_Cookie=yes)
При гистологическом исследовании операционного материала в обоих случаях диагноз эхинококкоза подтвержден.
Обсуждение
В представленных клинических наблюдениях
эхинококк миокарда ЛЖ выявлен случайно. В первом случае на основании жалоб пациента диагностика была направлена на исключение патологии
желудочно-кишечного тракта. Во втором наблюдении пациент после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы длительно находился в стационаре, и диагностический поиск был сосредоточен
на исключение внутрибольничной пневмонии.
Результаты МСКТ позволили четко диагностировать эхинококковые кисты, дифференцировать
их от абсцесса и определить тактику хирургического лечения пациентов.
При обнаружении эхинококковой кисты любой
локализации дальнейшее обследование должно
иметь комплексный характер и не ограничиваться
обследованием органов, которые, по статистике,
наиболее часто поражает эхинококк (печень,
легкие) [4, 5].
При поражении эхинококком органов брюшной
полости или легких обязательным исследованием
должна быть двумерная эхокардиография, которая
позволяет выявить паразитарную кисту в сердце,
ее локализацию и размеры [12, 13]. Компьютерная
либо магнитно-резонансная томография дает полную информацию об анатомическом расположении
кист, она должна обязательно выполняться при
подготовке пациента к операции [2, 3, 7, 10].
Вследствие хрупкости внешней оболочки кисты
высок риск разрыва кисты с попаданием содержимого в полость перикарда или в системный кровоток. При локализации кисты интрамиокардиально операцию по удалении эхинококка необходимо
выполнять в условиях ИК и кардиоплегии с соблюдением принципов предварительной стерилизации
[1-3, 5, 13].
Литература
1. Иванов В.А., Подчасов Д.А., Евсеев Е.П., Домнин В.В.
и др. Успешное хирургическое лечение эхинококкоза сердца //
Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2011. No 4. С. 89.
2. Маликова М.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В., Дземешкевич
А.С. и др. Сочетанное хирургическое лечение эхинококкоза
сердца и легких в условиях искусственного кровообращения //
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. No 2. С. 79.
3. Маликова М.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В., Федулова С.В.
и др. Успешное хирургическое лечение эхинококкоза левого
желудочка сердца // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад.
Б.В. Петровского. 2015. No 3. С. 73-76.
4. Tравин И.O. Хирургия эхинококкоза сердца и легких :
автореф. дис. ... д-ра мед. наук. M. 2007.
5. Шевченко Ю.Л., Мусаев Г.Х., Борисов И.А. Эхинококкоз сердца // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2006. No 1.
С. 11-16.
6. Di Bello R., Menendez H. Intracardiac rupture of hydatid
cysts of the heart: A Study Based on Three Personal Observations
and 101 Cases in the World Literature // Circulation. 1963. Vol. 27.
Р. 366-374.
7. Giorgadze O., Nadareishivili A., Goziridze M. et al. Unusual
recurrence of hydatid cysts of the heart: report of two cases and review of the clinical and surgical aspects of the disease // J Card.
Surg. 2000. Vol. 15. Р. 223-228.
8. Gundogdu F., Arslan S., Kantarci A.M. Intramyocardial echinococcal cyst demonstrated by multislice computed tomography //
Heart. 2006. Vol. 92 (10). Р. 1479.
9. Hazan E., Leblanc J., Robillard M. et al. Hydatid cyst of the
right ventricle revealed by an acute complication: emergency exeresis with prosthetic replacement of the tricuspid valve // Chirurgie.
1970. Vol. 96. Р. 257-260.
10. Kardaras F., Kardara D., Tselikost D. et al. Fifteen year
surveillance of echinococcal heart disease from a referral hospital
in Greece // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. Р. 1265-1270.
11. Kopp C.W., Binder T., Grimm M. et al. Left ventricular
echinococcosis with peripheral embolization // Circulation. 2002.
Vol. 106. Р. 1741-1742.
12. Munzer D. New perspectives in the diagnosis of Echinococcus disease // J. Clin. Gastroenterol. 1991. Vol. 13 (4). Р. 415-
423.
13. Rezaian G.R., Aslani A. Endocardial hydatid cyst: a rare presentation of echinococcal infection // Eur. J. Echocardiogr. 2008.
Vol. 9 (2). Р. 342-343.
14. Uysalel A., Aral A., Atalay S. et al. Cardiac echinococcosis
with multivisceral involvement // Pediatr. Cardiol. 1996. Vol. 17.
Р. 268-270.