Отдаленные результаты после анатомической трансплантации сердца
Резюме
В статье приведен анализ основных событий 18-летнего наблюдения за пациентом с постинфарктной дисфункцией миокарда и ишемической кардиомиопатией после выполнения оригинальной операции анатомической трансплантации сердца на 6 анастомозах. Особое внимание обращено на исходно тяжелую дислипидемию, прогрессирующую на фоне активной
иммуносупрессивной терапии, и опасность окклюзирования коронарных сосудов трансплантата. На протяжении всего периода наблюдения пациенту проводили сеансы плазмафереза
(3-4 раза в год), коронарографии для предупреждения жизнеугрожающих дисфункций транс-
плантата и биопсии с электронно-гистологическим контролем. В дискуссии авторы анализируют необходимость персонализированной диагностики для выбора эффективной тактики лечения таких пациентов и обращают внимание на онкологические проблемы, которые наряду
с посттрансплантационной кардиомиопатией являются основными факторами послеоперационной летальности в отдаленном периоде после ортотопической трансплантации сердца.
Ключевые слова:посттрансплантационная кардиомиопатия, анатомическая трансплантация сердца, плазмаферез после трансплантации сердца, онкозаболевания у трансплант-пациентов, иммуносупрессорная терапия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 3. С. 60-64.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00046
Статья поступила в редакцию: 11.05.2017. Принята в печать: 15.06.2017.
Трансплантация сердца (ТС) сегодня является
радикальным и эффективным методом лечения пациентов, находящихся в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности в результате прогрессирования ишемической и некоронарогенной кардиомиопатии. Более 50% пациентов переживают 10-летний период после операции,
практически возвращаясь к нормальному образу
жизни и физической активности [1]. Две основные
проблемы стоят на пути такого беспроблемного
отдаленного периода: посттрансплантационная
кардиомиопатия и онкологические заболевания
[2-7]. В основе первой причины лежит дисфункция
трансплантата, обусловленная полиэтиологичными
факторами (длительность ишемии пересаженного сердца, особенности техники трансплантации,
воздействие кардиотоников, дислипидемия, повторные реакции отторжения и интенсивность
иммуносупрессии). Выраженность необходимой
иммуносупрессии и вызываемое ей состояние иммунодефицита в свою очередь определяют риск
возникновения злокачественных новообразований, существенно ухудшающих статистику отдаленных результатов [3, 4, 8]. Предупреждение, равно
как и ранняя диагностика таких патологических
состояний - основа улучшения эффективности
операции.
В настоящей статье мы приводим свой клинический опыт отдаленного послеоперационного мониторирования пациента после анатомической ТС,
представляющей сегодня наиболее физиологическую методику техники пересадки сердца.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 1944 г.р., наблюдался в ФГБНУ
"Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России с 1996
по 2014 г. с диагнозом "состояние после анатомической трансплантации сердца в 1996 г. (по поводу
постинфарктной ишемической кардиомиопатии)".
С 1993 г. страдал ишемической болезнью сердца.
В 1996 г. поступил в ФГБНУ "Российский научный
центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" с диагнозом постинфарктная (множественные инфаркты
миокарда) ишемическая кардиомиопатия (фракция
выброса, ФВ, - 16%), непрерывно-рецидивирующие
частые желудочковые тахиаритмии, требовавшие
электроимпульсной терапии (ЭИТ) в условиях кардиореанимации. В связи с критическим состоянием
пациента, а также рефрактерностью к проводимой
массивной кардиальной, антиангинальной и антиаритмической терапии, по жизненными показаниям 30 апреля 1996 г. выполнена анатомическая
ТС (консервирующий раствор "Консол"; хирург -
профессор С.Л. Дземешкевич) (рис. 1). Совпадение пары "донор-реципиент" по гистосовместимости не было оптимальным: донор - A(II); A 1,2;
B 12, 41; DR B1:7,7; реципиент - A(II); A 28; B 5,21;
DR B1:5,6. На протяжении всего периода наблюдения использовался стандартный 3-компонентный режим иммуносупрессорной терапии (сандимун-неорал, азатиоприн, метипред), принятый
в РНЦХ с 1990 г., с постоянным мониторированием концентрации циклоспорина в крови, общего
и биохимического анализов крови, ежегодной эндомиокардиальной биопсии правого желудочка.
В раннем послеоперационном периоде отмечались
клинические признаки дыхательной недостаточности на фоне цитомегаловирусной пневмонии,
требовавшие длительного пребывания в условиях кардиореанимации. Пациент был выписан
в удовлетворительном состоянии. С 1996 по 2014 г.
пациенту ежегодно проводили селективную коронароангиографию (с 2008 г. - 1 раз в 6 мес)
и эндомиокардиальную биопсию правого желудочка с морфологическим и вирусологическим исследованием (рис. 1, 2).
Рис. 2. Электронная
микроскопия биоптата
правого желудочка
через 17 лет после
анатомической
трансплантации сердца:
А - апоптоз
в донорском сердце -
результат нарушения
микроциркуляции
и хронической
ишемии (?);
Б - маргинация
хроматина в ядре:
накопление мелких
просветленных
митохондрий, лишенных
межмитохондриальных
контактов
В связи с исходно повышенными величинами
общего холестерина (7,9-10,2 ммоль/л) в течение
всего срока наблюдения 3-4 раза в год проводили
сеансы плазмафереза (1, 2), несмотря на непрерывную медикаментозную терапию статинами (с 1996
по 2010 г. - флувастатин, 40-80 мг/сут, с 2010 по
2014 г. - аторвастатин 20-40 мг/сут). После сеансов плазмафереза общий уровень холестерина
снижался до 5,1-4,4 ммоль/л. Ежегодно пациенту
выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию сердца (КТ), сцинтиграфию миокарда в покое в сочетании с нагрузкой для выявления скрытой ишемии миокарда (рис. 3). В 2008 г.,
через 12 лет после операции, в связи с гемодинамически значимым поражением огибающей артерии
выполнена ее баллонная ангиопластика, в 2011 г.,
через 15 лет после операции, - эффективная баллонная ангиопластика правой коронарной артерии
(70-процентный стеноз).
На протяжении всего периода наблюдения не
отмечено выраженных реакций отторжения трансплантированного сердца; повышения интенсивности иммуносупрессии, тем более пульс-терапии,
не требовалось. ФВ через 17 лет после операции
составляла 69% при наличии признаков очагового
поражения миокарда в базальных отделах задней
стенки левого желудочка (ЛЖ). Несмотря на относительное морфологическое и функциональное
благополучие пересаженного миокарда, возникли
серьезные проблемы онкологического характера.
В апреле 2011 г. впервые была диагностировано злокачественное образование левой почки;
в связи с этим выполнена левосторонняя геминефрэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. С августа 2013 г. по март
2014 г. отмечалось постепенное снижение уровня
гемоглобина крови (с 122 до 87 г/л) с признаками железодефицитной анемии. По данным
колоноскопии выявлена опухоль слепой кишки
с распространением на баугиниеву заслонку.
По данным морфологического исследования диагностирована аденокарцинома. 2 июля 2014 г. пациенту выполнена правосторонняя гемиколэктомия.
На 2-е сутки развилась двусторонняя пневмония
с прогрессирующим развитием полиорганной не-
достаточности. 8 июля 2014 г. констатирована
смерть пациента.
Обсуждение
Продолжительность и качество послеоперационного этапа у трансплант-пациентов определяется многими факторами, но лидирующим патологическим органом-мишенью является донорское
сердце. Несмотря на усовершенствование совре-
менной иммуносупрессивной, гиполипидемической
и кардиальной терапии, посттрансплантационная
кардиомиопатия остается основной клинической
проблемой (рис. 4). На наш взгляд, это понятие
более точно описывает те процессы, которые развиваются в донорском сердце уже с момента его
эксплантации и консервации, и васкулопатия среди
них является важной, но далеко не единственной
причиной [5, 6, 9-11, 12].
Своевременное и ежегодное проведение сеансов обменного плазмафереза, которое мы впервые в мире стали делать регулярно у пациентов
после пересадки сердца, позволяет, по нашему
мнению (которое нуждается в дополнительной
оценке), предупредить васкулиты мелких мышечных артерий и уменьшить риск окклюзии крупных
субэндокардиальных сосудов. В основе первого
предположения - удаление циркулирующих иммунных комплексов, играющих важную роль
в гуморальном отторжении трансплантата [8],
в основе второго - контроль уровня липидемии.
Настоящее 18-летнее наблюдение за пациентом
крайне высокого риска (несовпадение иммунного статуса "донор-реципиент" и чрезвычайно
высокая исходная гиперлипидемия), где благодаря именно плазмаферезу удалось сохранить донорское сердце, убедительно подтверждает нашу
концепцию.
Проведение селективной коронароангиографии c последующей баллонной ангиопластикой
необходимо, причем значение этого исследования
возрастает по мере увеличения продолжительности жизни реципиента, в то время как потребность
в диагностической биопсии практически снижается из-за отсутствия кризов отторжения.
Результаты ультраструктурной оценки миокарда донорского сердца через два десятилетия после анатомической пересадки уникальны в мировой научной литературе по трансплантологии.
Во-первых, у нашего пациента ни разу не отме-
чено морфологических признаков острой реакции отторжения. Во-вторых, полученные данные
убедительно подтверждают нашу концепцию
о посттрансплантационной кардиомиопатии пересаженного сердца, высказанную более 15 лет
назад [4]: прогрессируют процессы редукции
микроциркуляторного русла в сердце донора, увеличивается количество диффузно расположенной
фиброзной ткани и участков локального фиброза
(возможно в местах иммунной инфильтрации при
обострении реакции несовместимости). На этом
фоне нарушенной микроциркуляции отчетливо
проявляется развернутая фаза апоптоза кардиомиоцитов. Такая запрограммированная гибель сократительных элементов миокарда - прямой путь
к развитию его дисфункции, что у нашего пациента
прежде всего проявлялось в нарушениях фазы
диастолы.
Онкологические проблемы сопровождают иммуносупрессию и могут быть нивелированы лишь
в том случае, если с помощью генно-молекулярных
методов удастся добиться иммунологической толерантности к донорскому органу со стороны иммунной системы реципиента. Сегодня клиническое
решение этой проблемы находится в зоне научной
фантастики. Поэтому наши рекомендации исходя
из почти 30-летнего опыта наблюдений за реципиентами с пересаженным сердцем заключается
в следующем: начиная с 3-5-го года после ТС наряду с коронарографией и биопсией миокарда все
трансплант-пациенты должны проходить ежегод-
ный полноценный онкологический скрининг. Раннее выявление опухоли любой локализации приводит к ее своевременной терапии.
Таким образом, мы уверены, что современный
персонализированный протокол обследования
и лечения у пациентов после анатомической ТС,
включающий ежегодный обменный плазмаферез,
коронароангиографию с баллонной ангиопластикой, гистоультраструктурный и вирусологический
анализ эндомиокардиальной биопсии правого
желудочка, является прогностически значимой
задачей и фактором, влияющими на прогноз выживаемости.
Дальнейший опыт и клинико-диагностическая
работа в этом направлении, без сомнения, помогут
разработать эффективные алгоритмы мониториро-
вания у данной категории пациентов с целью улучшения прогноза выживаемости.
Литература
1. Lund L.H., Edwards L.B., Dipchand A.I. et al. The Registry
of the International Society for Heart and Lung Transplantation:
thirty-third adult heart transplant report - 2016; focus theme:
primary diagnostic indications for transplant // J. Heart Lung
Transplant. 2016. Vol. 35. P. 1158-1169.
2. Khush K.K. Personalized treatment in heart transplantation //
Curr. Opin. Organ. Transplant. 2017. Vol. 22, N 3. P. 215-220.
3. Lim J.Y., Jung S.H., Kim M.S., Park J.J. et al. Cardiac allograft
vasculopathy after heart transplantation: Is it really ominous? //
Clin. Transplant. 2017. Vol. 31, N 2.
4. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Дисфункции миокарда
и сердечная хирургия. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
5. Фролова Ю.В., Воронина Т.С., Дземешкевич С.Л. Болезнь
коронарных артерий пересаженного сердца и системный атеросклероз - сходства и различия. Атеросклероз и дислипидемии.
2014. No 3. С. 16-20.
6. Дземешкевич С.Л., Цыпленкова В.Г., Фролова Ю.В., Кузина С.В. и др. Проблемы второго десятилетия после ортотопической трансплантации сердца: ультраструктурная организация
микроциркуляторного русла донорского миокарда // Кардиология
и серд.-сосуд. хир. 2012. Т. 5, No 1. С. 64-66.
7. Bosseau C., Lelong B., Pattier S., Trochu J.N. et al. Heart
transplantation in selected patients aged 60 years and older: a two-decade retrospective and multicentre analysis // Eur. J. Cardiotho-
rac. Surg. 2017. Vol. 51, N 5. P. 893-901.
8. Куприянова А.Г. Иммуноморфологические признаки
отторжения гуморального типа в разные периоды после аллотрансплантации сердца : дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
217 с.
9. Kirklin J.K., Naftel D.C., Pagani F.D., Kormos R.L. et al. Long-term mechanical circulatory support (destination therapy): on track
to compete with heart transplantation? // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2012. Vol. 144, N 3. P. 584-603.
10. Mulloy D.P., Bhamidipati C.M., Stone M.L., Ailawadi G. et
al. Orthotopic heart transplant versus left ventricular assist device:
a national comparison of cost and survival // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2013. Vol. 145, N 2. P. 566-573.
11. Jaquiss R. Not so bad... but not as good as we would like //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 150, N 6. P. 1463-1464.
12. Фролова Ю.В., Воронина Т.С., Федоров Д.Н., Каабак М.М.
и др. Злокачественные новообразования в отдаленном периоде
после ортотопической трансплантации сердца // Клиническая
и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровс-
кого. 2016. No 1. С. 6-10.