Американской ассоциации торакальных хирургов (AATS) - 100 лет (избранные комментарии)
Резюме
В Бостоне (США) состоялся юбилейный, 100-й по счету, конгресс одного из самых эффективных и представительных хирургических сообществ - Американской ассоциации торакальных
хирургов. В настоящей статье авторы дают краткую информацию о наиболее запомнившихся
докладах и некоторые выводы об основных путях развития современной сердечной хирургии.
Ключевые слова:AATS - Американская ассоциация торакальных хирургов, 100-летний юбилей, прогресс сердечной хирургии
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 3. С. 90-92.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00050
Статья поступила в редакцию: 20.05.2017. Принята в печать: 15.06.2017.
С29 апреля по 3 мая 2017 г. в Бостоне (США)
состоялся исторический конгресс самого авторитетного международного хирургического сообщества - Американской ассоциации торакальных хирургов (AATS). Историчность этого события -
во времени, потому что организация отмечает свое
100-летие, и в смысле, потому что даже вопрос
"в пути или на распутье" перед нашей хирургией
не вставал: будучи практической специальностью -
более того, искусством рукоделия, - современная
хирургия уверенно объединяется с новейшими
технологиями и фундаментальными открытиями
в биологии и медицине. Современная хирургия -это прежде всего интеллектуальная хирургия, и сегодня такой вывод уже никого не удивляет.
Представителей России на этом конгрессе
было откровенно мало, поэтому мы хотим хотя бы
частично поделиться своими впечатлениями и заключениями. Частично, потому что детально проанализировать все доклады в одной публикации
нереально.
Клапанная хирургия
Этот раздел сердечной хирургии всегда занимает особое место на встречах AATS. Особенность сегодняшнего в том, что Бостону предшествовал
Нью-Йорк с интенсивной программой обсуждения
проблем митрального клапана (Mitral Conclave -
2017).
Обескуражило сообщение Graig Miller из Стэндфордского университета “Hold your Horses, Let’s
look at the date for TAVR”. Уже одно название говорит о многом, да и результаты действительно
настораживают: госпитальная летальность - 7,5%,
у 31% пациентов не отмечено хороших результатов к 12 мес после операции, при этом из 30 тыс.
к анализу были доступны лишь 7000 пациентов.
Почти у 50% к 8-му году после вмешательства отмечены дисфункции биопротезов. Однако методику осваивает все больше хирургических
центров, потому что увеличение числа пожилых
пациентов с аортальными стенозами подобно
цунами: в США в 2016 г. было 188 тыс. человек
с преимущественно инволюционными стенозами
аортального клапана (Michael Mack, Baylor. TAVR
for Treatment of Aortic Stenosis: Here Comes the Tsunami!)
Наиболее демократичный подход к этой процедуре в Германии, где основная часть ответственности за выбор типа вмешательства передана самому
пациенту: 50% операций на аортальном клапане
в Германии выполняют по методу TAVI. И это несмотря на то, что тромбозы биопротезов отмечены
в 10% случаев, и с такой же частотой возникает
потребность в имплантации электрокардиостимулятора (Patrick O’Gara, Brigham Women’s Hospital).
Приятно было услышать, что термин "узкая
аорта" можно применять лишь к патологии развития в виде гипоплазии корня аорты; у взрослых
пациентов следует говорить о малом аортальном
кольце как об особой анатомической характеристике. Соответственно и стратегический подход
к любым пластическим реконструкциям корня
аорты очень взвешенный: только для молодых активных пациентов либо для пациентов с низкой
фракцией выброса (ФВ) и тяжелой дисфункцией
миокарда, а это не более 10% от всех вмешательств
на аортальном клапане с малым аортальным кольцом (Harzell Schaff, Mayo Clinic).
Конечно, многие демонстрировали варианты
и возможности мини-инвазивных вмешательств на
восходящей аорте. Сегодня (Michael Borger, New
York Presbyterian Hospital) это составляет около
15% от всех операций.
В хирургии митрального клапана также достаточно много противоречий, требующих своего
разрешения в обозримом будущем. Одна из существенных проблем американской кардиохирургии
заключается в том, что более 50% операций на ми-
тральном клапане выполняют малообъемные центры, не являющиеся экспертными по этой проблеме
(Gorav Ailawadi, University of Virginia).
Основная проблема обсуждалась в дискуссии
о тактике при выраженной/тяжелой митральной
недостаточности вторичного генеза при дилатационной кардиомиопатии или как осложнение
ишемической болезни сердца. По мнению Michael
Acker (University of Pennsylvania), метод выбора -
протезирование клапана с сохранением хорд; если
пластика - то жестким сплошным кольцом.
Если требуется одновременное вмешательство
на трикуспидальном клапане, принять решение
чрезвычайно непросто, потому что при всех технических средствах диагностики мы плохо улавливаем разницу между слабой и умеренной клапанной недостаточностью, поэтому все сомнения
надо решать в пользу пластики (Gilles Drifts, Centre
of Monaco).
Дисфункции миокарда и сердечная
недостаточность
Сегодня невозможно представить значимый
кардиологический, кардиохирургический или генетический конгресс, на котором бы не озвучивалась
проблема дисфункций миокарда, кардиомиопатий
и сердечной недостаточности. Причем речь всегда
идет о фундаментальных исследованиях и их переносе в практическую медицину, т.е. о том, что принято называть термином "трансляционная медицина". И настоящий юбилейный конгресс AATS не
стал исключением. Специалисты этой экстремальной области медицины тесно общаются в системе
ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).
Если говорить о кратковременной поддержке кровообращения, это по-прежнему внутриаортальная
баллонная контрпульсация (ВАБК) как лечение
первой линии. Однако если ситуация не стабилизируется и необходимо инфузировать допамин
в дозе более 5 мкг, необходимо другое устройство.
При этом особо выделено, что выживаемость при
ВАБК не хуже, чем при использовании Impella
Abiomed. Таким образом, современные реаниматологи и анестезиологи позабыли о тысячах пациентов, спасенных в послеоперационном периоде
с помощью ВАБК. Но, естественно, надо помнить,
что ВАБК эффективна при лечении миокарди-
альных дисфункций, когда сердечный индекс -
около 2 л/мин/кг, а не при терапии кардиогенного
шока (Valluvan Jeevarandam. Choice of Temporary
Mechanical Support and Weaning Parameters for
Post-Cardiotomy Safford). Если речь идет о кардиогенном шоке, помощь первого уровня - это Maquet
или экстракорпоральная мембранная оксигенация
(ЭКМО) с возможностью объемной перфузии не
менее 8 л. При своевременном подключении ЭКМО
можно довести до выписки не менее 41% пациентов, уходящих в ситуацию кардиогенного шока
(Nahush Mokadam. Choise of temporary mechanical Support and Weaning Parameters for Cardiogenic
Shock for Bridge or Recovery). Наряду с этим докладчики подчеркнули, что найти донора для каждого пациента с пролеченным шоком нереально,
поэтому необходим арсенал вспомогательных
насосов для постоянного использования типа
Heart Mate 3.
Важная проблема в проблеме - дисфункция
правого желудочка при левожелудочковом обходе,
которая развивается в 20% наблюдений. Отмечено,
что 40% его сократимости приходится на межжелудочковую перегородку (Edwards Salters, Cleveland
Clinic Foundation. New surgical and Transcatheter
Therapies for Right Ventricular Failure).
Трансплантология
Основные дискуссии развернулись по проблемам длительной консервации сердца и легких
ex vivo, а также по механической перфузионной
поддержке реципиента в предтрасплантационный
период. Отдельные выделенные доклады об использовании условно приемлемых по своей кондиции
донорских органах и о ранних послеоперационных дисфункциях. Это были очень специфические
заседания и экспертные дискуссии, в которых,
к сожалению, мы сегодня не можем принимать участие.
В клинике Майо (nassin Thaliiotal., High-Risk Conventional Cardiac Surgery in Pts with Profound
LV Dysfunction) с 1993 по 2014 г. 892 пациентам
с ФВ <25% вместо трансплантации сердца выполняли органосохраняющие ремоделирующие операции. Выживаемость к 5-му году составила 40%.
Авторы доклада считают, что при добавлении
в пред- и послеоперационный хирургический протокол механической поддержки сердца эти результаты могут быть улучшены не менее чем до 70%.
Из докладов, поразивших и шокирующих
православное мировоззрение, хотим отметить сообщение Dirk van Raemdonck (University Hospitals,
Leuven, Belgium): сегодня в мире 8 стран приняли закон об эвтаназии, кроме того, он действует
в 5 штатах США. В конце концов это не медицинская проблема и не вопрос биомедицинской этики - это
мировоззренческая позиция общества. Но вот то,
что у 43 пациентов после так называемой доктор-ассоциированной смерти были взяты донорские
органы в режиме мультидонорства - это уже проблема нравственная, где очень близка та грань, за
которой человек превращается в набор запчастей.
Несомненно, этот доклад будет иметь особый резонанс, и не только в среде трансплантологов.
Образование и тренинг
хирургической смены
Это всегда одна из самых серьезных тем и на
конгрессах AATS, и на страницах официального
журнала “Journal Thoracic CardioVascular Surgery”.
Естественно, юбилейный конгресс не стал исключением. Много сказано о перегрузках хирургов,
которые ведут к усталости, выгоранию и депрессии,
а в конечном итоге к снижению качества хирургическом помощи (Peter Provonist, Johns Hopkins
University. Organizational Structure and Process
Factory for improving Cardiac Surgery Quality and
Safety). В нескольких докладах, в том числе на
одном из пленарных заседаний, подчеркнули тезис, нам всем хорошо известный: хирургия требует
почти военной дисциплины (Douglas Johnston,
Cleveland Clinic. What Surgical Teams Can Learn
from Jighter Pilot, Special Ops Forces and Other Elite
Performers). В основе улучшения команды и ее координации лежат образование, тренировка и мониторинг. А что лидер? А лидер команды, должен
помнить, что "Changes are Progressing at the Speed
of Trust".
Заключение
Настоящее сообщение основано на восприятии
докладов AATS-2017. Всем, кто хочет посмотреть
и ознакомиться с опубликованными тезисами, сообщаем координаты: AATS Centennial 1917- 2017/
April 29 - May 3, 2017, Boston, MA, USA Abstract Book
(Available through iTunes Store and Android Market.
To download, search AATS Week).