Опубликованная в 1987 г. статья французских нейрохирурга P. Galibert и нейрорадиолога H. Deramond c результатами использования разработанной ими технологии чрескожного введения акрилового цемента при лечении позвоноч- ных ангиом положила начало эпохи пункционных технологий в лечении травм и заболеваний позвоночника [1].
В последствии, с разработкой специального инструмента и цемента для проведения этой манипуляции, вертебропластика (так была названа эта технология) стала общемировым "золотым стандартом" в лечении не только гемангиом позвоночной локализации, но и неосложненных переломов позвоночника и литических метастазов. К тому же на основе принципа чрескожного цементирования позвонков было разработано несколько технологий для лечения различных травм и заболеваний позвоночника.
Принцип пункционной вертебропластики достаточно прост: в тело поврежденного позвонка чрескожно под местной анестезией вводят специальную иглу с мандреном (одну или две в зависимости от ситуации). Иглу в тело поясничных и грудных позвонков вводят транспедикулярно, в некоторых случаях парапедикулярно, в тела шейных позвонков - вентрально, непосредственно в тело позвонка. Введение иглы контролируется с помощью компьютерной томографии или рентген-мониторинга. После корректного введения иглы (или игл) тело позвонка заполняют костным цементом (рис. 1), далее иглу извлекают.
)
С конца 1980-х гг. было опубликовано мно- жество работ, показывающих высокую эффективность вертебропластики в лечении новообразований позвонков [2, 3]. Со второй половины 1990-х гг. появились работы, доказывающие эффективность пункционной вертебропластики для стабилизации и купировании болевого синдрома при компрессионных неосложненных переломах позвонков [4-6]. Высокая эффективность метода в сочетании с его малой инвазивностью и безопасностью сделали его операцией выбора для пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза. Согласно наиболее репрезентативным исследованиям, проведенным к настоящему моменту [7, 8], обезболивающий эффект от использования пункционной вертебропластики при остеопоротических переломах тел позвонков превышает 90%.
Использование вертебропластики позволяет стабилизировать сломанный позвонок, однако полученная в результате травмы деформация сохраняется пожизненно, что негативно изменяет биомеханику поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и, как следствие, всего позвоночника в целом. Это сужает показания к вертебропластике и делает ее использование нецелесообразным при лечении переломов тел позвонков у пациентов молодого возраста, ведущих активный образ жизни. Первой попыткой восстановить высоту сломанного позвонка перед его цементированием стало создание метода кифопластики. Ее создатели предлагали перед введением цемента через уже установленные иглы вводить в тело позвонка сдутые полимерные баллоны, надувать их под высоким давлением с помощью гидравлической системы и таким образом восстанавливать высоту тела позвонка. Потом баллоны сдуть и извлечь, а уже затем заполнить расправленные тела позвонков цементом [9]. Последние публикации показывают, что в большинстве случаев невозможно добиться существенного восстановления высоты позвонка по сравнению с расправлением, полученным в результате гиперэкстензионной укладки пациента [10]. Даже если при помощи введенных баллонов и удавалось в некоторой степени восстановить высоту тела сломанного позвонка, в момент сдувания баллонов и их извлечения большая часть достигнутой коррекции терялась до введения цемента.
Следующим эволюционным этапом стала технология стентирования сломанных позвонков: авторы предлагали вводить в тела позвонков металлические стенты, по конструкции схожие с теми, что используются в эндоваскулярной хирургии [11]. Установленные стенты расправляли с помощью гидравлической системы, что позволяло не только восстановить высоту позвонка, но и сохранить достигнутую коррекцию до введения костного цемента и на время его застывания.
С 2003 г. в отделении хирургии позвоночника РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН с помощью пункционной вертебропластики было прооперировано 248 пациентов с переломами тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника, из них 7 пациентов с переломами на 3 уровнях, 32 пациента с переломами на 2 уровнях и 209 пациентов с единичным переломом тела позвонка, а также 24 пациента были оперированы повторно из-за переломов позвонков на других уровнях (всего про- ведена вертебропластика 318 позвонков). На этапе освоения технологии манипуляции проводили под контролем компьютерной томографии, после набора кривой обучения все операции проводили под контролем рентгеновской установки с ЭОП. У всех пациентов был достигнут обезболивающий эффект в ближайшем послеоперационном периоде. В 32% проведенных вертебропластик отмечено клинически не манифестирующее распространение цемента за пределы тела позвонка: вытекание цемента в паравертебральные вены или в полость смежного диска. У части этих пациентов (7% от общего числа) отмечено распространение цемента в позвоночный канал, под заднюю продольную связку без невральной компрессии. У 2 пациентов было отмечено вытекание цемента в позвоночный канал с корешковой компрессией и соответствовавшей неврологической симптоматикой, что потребовало проведение ревизионной операции по удалению цемента из позвоночного канала. Анализ результатов использования пункционной вертебропластики показал, что:
- пункционная вертебропластика является вы- сокоэффективным средством для купирования болевого синдрома у пациентов с переломами тел позвонков;
-для обезболивающего эффекта достаточно введения в тела позвонка даже небольшого количества цемента (от 1-2 мл в зависимости от степени компрессии), при дальнейшем введении цемента обезболивающий эффект не увеличивается, однако существенно возрастает вероятность распространения цемента за пределы тела позвонка;
- для адекватного введения цемента в подавляющем большинстве случаев достаточно одностороннего введения иглы в тело позвонка с ее позиционированием по центру тела позвонка;
- при вертебропластике до введения цемента обязательно проведение спондилографии, однако строго обязательно полное вымывание контраста из тела позвонка после проведения спондилографии. Остаточный контраст зачастую ведет к значительному ухудшение визуализации и может стать причиной распространения цемента за пределы тела позвонка;
-после проведения вертебропластики повышается вероятность развития переломов смежных с цементированными позвонков, особенно при распространении цемента в межпозвонковый диск.
С 2010 по 2012 г. была прооперирована группа пациентов с помощью технологии гидравлического стентирования (VBS, Synthes). Всего было прооперировано 12 человек, из них 3 пациентам проводили имплантацию стентов и цементирование 2 позвонков, 9 пациентам 1 позвонка (рис. 2).
)
Опыт показал, что технология имеет очень уз- кие показания: возможности оборудования не позволяют проводить реклинацию и восстановление высоты тел позвонков у пациентов с сохранной плотностью костной ткани даже в ранний период после травмы (до 3 сут), а у пациентов с остеопорозом и выраженной компрессией тела стент разрушает замыкательные пластинки и создает условия для последующего перелома смежных позвонков. С нашей точки зрения, технология стентирования позвонков с помощью гидравлического усиления:
- может быть использована у пациентов с умеренным остеопорозом без выраженной компрессии тела позвонка (не более 1/3) в ранние сроки после травмы;
-использовать технологию у пациентов молодого возраста нецелесообразно из-за недостаточного усилия баллонов для расправления тела позвонка даже на ранних сроках после травмы;
-у пациентов с выраженным остеопорозом и значительным снижением тела позвонка использование системы связано с высоким риском распространения стента за пределы тела позвонка и последующим переломом соседнего позвонка, притом что обезболивающий эффект от операции со стентированием статистически не отличается от операции веретбропластики.
В 2012 г. в России зарегистрирована и стала доступна к использованию новая система стентирования позвонков (OsseoFix, Alphatec Spine, США) (рис. 3), основанная на ином технологическом принципе: подъем позвонка осуществляют не за счет гидравлической помпы, стандартно используемой во всех предыдущих системах стентирования, а за счет механического расправления мощного толстостенного стента [12].
)
У молодых пациентов производитель позиционировал возможность стентирования и фиксации сломанного позвонка даже без введения в полость стента цемента. К тому же существенным отличием системы является возмож- ность установки 1 стента большого диаметра. В отделении хирургии позвоночника с использованием этой технологии было прооперировано 11 пациентов, из них 5 пациентам стенты устанавливали на 2 уровнях. Предварительные результаты использования показали, что:
- применение механического стентирования с восстановлением высоты тела сломанного позвонка возможно на ранних сроках после травмы у пациентов с сохранной плотностью костной ткани;
- в сроки после 2 нед после травмы у пациентов без остеопороза усилие, создаваемое стентом, может быть недостаточным для восстановления высоты тела позвонка;
- в раннем послеоперационном периоде установка стента без последующего цементирования у пациентов без остеопороза по обезболивающему эффекту статистически не отличается от проведения стентирования с цементированием;
- в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено потеря высоты коррекции в стентах без цементирования.
Клинический пример
Пациент К. 42 лет, травма в результате падения на спину с высоты 4 м. При поступлении предъявлял жалобы на выраженные боли в области грудопоясничного перехода, возникающие и усиливающиеся при движении и попытке совершить глубокий вдох, на невозможность совершить глубокий вдох.
По данным рентегенографии и МРТ, выявлены компрессионные переломы тел 12-го грудного и 2-го поясничного позвонков (рис. 4). Перелом Th12 позвонка с выраженной потерей высоты до половины, перелом L2 позвонка без потери высоты (диагностирован только на МР томограммах).
)
Пациенту провели операцию пункционного стентирования тел L2 и Th12 позвонков, учитывая выраженную компрессию Th12 позвонка для равномерного восстановления высоты в него установлены 2 стента и осуществлено цементирование, в тело же L2 позвонка введен 1 стент большего размера, цементирование не производилось.
В день операции пациент отметил полное купирование болей, сохранившееся во время всего периода наблюдения (6 мес). При контрольной рентгенографии отмечено восстановление высоты тела Th12 позвонка (рис. 5), при контрольной рентгенографии через 3 мес после операции отмечается сохранение высоты стента, установленного в L2 позвонок.
)
Таким образом, согласно нашим данным, технология механического стентирования является наилучшей из имеющихся на данный момент перкутанных систем интракорпоральной стабилизации переломов позвонков с предварительным восстановлением их высоты из-за возможности ее использования в раннем посттравматическом периоде у пациентов любого возраста.