Метод локального отрицательного давления при лечении послеоперационной гнойной раны мягких тканей головы у пациента с костным дефектом свода черепа (клиническое наблюдение)
Резюме
В статье представлен клинический случай инфекционных раневых осложнений после удаления менингиомы и успешного применения метода локального отрицательного давления при
лечении послеоперационной раны мягких тканей головы у пациента с обширным костным
дефектом свода черепа.
Ключевые слова:менингиома, раневые осложнения, метод локального отрицательного давления
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 65-69.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00009
Статья поступила в редакцию: 02.03.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
По экспертным оценкам, в структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.)
в США достигает 36%, в России - 24% [1]. Несомненно, ведущим методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является хирургический, однако полная хирургическая
обработка раны возможна у 70-80% больных,
а первичный шов реально наложить только в 35%
наблюдений [2]. Заживление раны представляет
собой единый активный динамический процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности
ткани. Репаративный процесс включает механизмы
гемостаза, воспаления, пролиферации, ремоделирования и их регуляцию с участием цитокинов [3].
Безусловно, существуют препараты и методы,
влияющие на скорость течения фаз раневого процесса. Однако с высокой степенью доказательности описан и метод, ускоряющий все стадии данного процесса, - метод локального отрицательного
давления (ЛОД) [англоязычные аналоги - Topical
negative pressure (TNP) с использованием вакуум-ассистированных повязок (Vacuum-assisted
closure (VAC®-therapy), Negative pressure wound
therapy (NPWT)]. В настоящее время в мировой
и отечественной медицинской литературе представлено достаточно работ, посвященных применению метода ЛОД в лечении ран при самой
различной патологии: при острой травме, ожогах
и отморожениях, остеомиелите, некротизирующем
фасциите, пролежнях, гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, трофических язвах,
диабетической стопе, лимфостазе, в челюстно-
лицевой, спинальной, торакальной, пластической
и реконструктивной хирургии, в ортопедии, педиатрии, абдоминальной и торакальной хирургии т.д.
[4-7].
Мы нашли упоминание об использовании вакуум-ассистированной повязки при протезировании свода черепа и пластическом пособии [8],
однако в доступной литературе (в том числе на
ресурсах PubMed и MedLinе) нет упоминаний
о применения методи ЛОД при лечении послеоперационной гнойной раны мягких тканей головы
у пациентов с остеомиелитом и дефектом костей
черепа. Данный клинический случай демонстрирует успешное применение метода ЛОД в лечении
такого пациента.
Клиническое наблюдение
Пациент Р., 28 лет, 22.07.2016 поступил в НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с жалобами на гнойное отделяемое в области послеоперационного рубца.
Из анамнеза настоящего заболевания известно,
что 25.05.2016 в НИИ нейрохирургии им. акад.
Н.Н. Бурденко пациенту удалена менингиома средней и задней третей верхнего сагиттального синуса
справа. Биопсия от 25.05.2016: атипическая менингиома (WHO grade II).
На контрольной послеоперационной спиральной компьютерной томографии головного мозга
от 26.05.2016: в аксиальной проекции в правой
теменной области визуализируется зона послеоперационных изменений со скоплением воздуха
и геморрагическим пропитыванием. Сохраняется зона перифокального отека в правом полушарии
головного мозга. Желудочковая система не расширена, смещена влево до 5 мм. Околоносовые пазухи
воздухоносны. Охватывающая цистерна прослеживается.
При контрольном осмотре нейроофтальмолога
до и после операции в динамике при остроте зрения (с коррекцией): OD = с sph -1,0 д = 1,0; OS = 1,0
перед операцией выявлены начальные признаки
внутричерепной гипертензии с тенденцией к регрессу в послеоперационном периоде.
Ранний постоперационный период протекал
спокойно. Рана зажила первичным натяжением
без признаков воспаления, швы сняты на 7-е сутки
после операции. 03.06.2016 пациент выписан из
стационара в удовлетворительном состоянии без
воспалительного процесса по клинико-лабораторным данным.
В неврологическом статусе после операции сохранялся грубый парез в левой стопе до 1 балла.
В связи с этим в дальнейшем пациент проходил реабилитационно-восстановительное лечение в специализированном стационаре по месту жительства.
07.06.2016 во время прохождения реабилитации
развился судорожный приступ, назначена противосудорожная терапия. Через несколько дней пациент стал отмечать безболезненную припухлость
в послеоперационной области. Кожный лоскут неоднократно пунктировали с целью выведения ликвора (первые посевы стерильны, затем посевы не
брали), люмбальные пункции не выполняли.
22.07.2016 пациент отметил сливкообразное
отделяемое в области послеоперационного рубца,
в связи с чем обратился за консультацией в НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
При осмотре в асептических условиях перевязочной на фоне покраснения, припухлости, болезненности при пальпации послеоперационного
рубца выявлен кожный дефект в его нижней трети,
размером 0,5×0,5 см со сливкообразным отделяемым. Из-под кожного лоскута выведено около
20 мл густой бело-желтой жидкости, отделяемое
взято на посев.
Пациент в срочном порядке госпитализирован
в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
22.07.2016 выполнена ревизия операционной
раны с удалением остеомиелитического костного
лоскута размером 7×10 см и визуальными деструктивными изменениями. Целостность твердой мозговой оболочки (ТМО) сохранена, ликвор стерилен. Эмпирически назначена антибиотикотерапия
препаратом группы гликопептидов (ванкомицин
1000 мг 2 раза в сутки) - из анамнеза известно,
что у пациента в детстве отмечалась аллергическая
реакция на антибиотики пенициллинового ряда.
В течение нескольких дней верифицирован возбудитель - Staphylococcus epidermidis, MSSE. При повторных посевах дополнительно верифицирован
новый резистентный возбудитель - Acinetobacter
baumannii, резистентный ко всем препаратам,
кроме карбапенемов. Антибактериальная терапия скорректирована с учетом полученной
антибиотикограммы (дорипенем 1000 мг 3 раза
в сутки + тигециклин 100 мг однократно). Тактика ведения пациента неоднократно обсуждалась на консилиуме с участием эпидемиолога,
микробиологов, нейрохирургов. На фоне проводимой терапии удалось добиться стерильных посевов раневого отделяемого от 02.08.2016, однако
в области послеоперационной раны заживления
не отмечалось. Под кожным лоскутом образовалась раневая полость размером 9×12 см с поверхностным кожным дефектом 3 см и обильным
гнойным отделяемым с примесью крови, объемом
до 100 мл/сут (рис. 1).
Пациент консультирован гнойным хирургом,
решено применить метод ЛОД. 23.08.2016 пациенту повторно выполнены широкая ревизия и хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны. Во время операции целостность
ТМО сохранена. По окончанию операции края раны
разведены, установлены тампоны с антисептиком (повидон-йод). В последующем пациенту выполняли текущие перевязки с целью подготовки
мягких тканей для следующего этапа лечения.
29.08.2017 в асептических условиях наложена вакуум-ассистированная повязка (рис. 2), состоявшая из гидрофильной пенополиуретановой губки
с размером пор 400 мкм, прозрачного адгезивного
покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости
(аспиратор "ВаСта", Россия). Использовали постоянное отрицательное давление -50 мм рт.ст.
Во время использования вакуум-ассистированной
повязки уменьшились локальный отек и количество
раневого отделяемого. Следует отметить, что автономность, компактность и легкость используемого
аспиратора позволяла пациенту быть мобильным
в пределах палаты и отделения и не ограничивала
его двигательную активность.
01.09.2016 проведена смена вакуум-ассистированной повязки, при этом выявлены отсутствие
нежизнеспособных тканей и отделяемого, интенсивное образование сочной зернистой грануляционной ткани, уменьшение объема раны и диастаза
краев (рис. 3); наложены первые узловые швы для
стягивания краев раны, повторно наложена вакуум-ассистированная повязка меньшего объема
(рис. 4).
05.09.2016 при перевязке отмечена анало-
гичная положительная динамика течения ране-
вого процесса (рис. 5), что позволило ушить рану
с адаптацией профилактической линейной вакуум-ассистированной повязки на линию швов (рис. 6). 06.06.2016 вакуум-ассистированная повязка снята: швы состоятельны, отделяемого между
швов нет, лоскуты плотно фиксированы по всей
площади, признаков перифокального воспалительного процесса нет (рис. 7).
Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем выполняли
текущие перевязки каждые 3 дня амбулаторно
в асептических условиях перевязочной. С 12.09.2016
начато поэтапное снятие узловых швов, 19.09.2016
швы полностью сняты, образовавшийся рубец состоятелен.
Катамнез в течение 6 мес: осложнений и рецидивов со стороны послеоперационного рубца
и мягких тканей головы не выявлено (рис. 8).
Обсуждение
ЛОД снижает контаминацию тканей раны, выраженность раневой экссудации, поддерживая умеренно влажную раневую среду, необходимую для
нормального течения репаративно-регенераторных
процессов. ЛОД повышает уровень факторов роста
и стимулирует ангиогенез в ране, причем способствует образованию наиболее физиологичных кровеносных сосудов по сравнению с другими видами
повязок и создает оптимальные условия для заживления ран. Все эти эффекты увеличивают интенсивность клеточной пролиферации, усиливают
синтез в ране основного вещества соединительной
ткани и протеинов, сокращая сроки заживления.
Вакуум-ассистированные повязки накладывают
бессменно на длительный срок. Это позволяет даже
в первую фазу раневого процесса обходиться без
частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы
и время медицинского персонала. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного,
а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, а также руками медицинского персонала снижает риск контаминации
раны госпитальными штаммами микроорганизмов,
что является дополнительной профилактикой внутрибольничных инфекций [4-6, 9-12].
Литература
1. Kozlov R., Edelstain M., Kretchikova O., Ivanchik N.
et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet
Study Group // Proceedings of the 48th Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC, 2008 Oct
25-28. P. 572. Abst. K-4108.
2. Светухин А.М., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А., Матасов В.М. и др. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных
хирургических заболеваний // Хирургия. 1990. No 12. С. 79-84.
3. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей /
под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючонок. М. : Медицина. 1990.
592 с.
4. Larichev A.B. Vacuum-Therapy of Wounds and Wound
Infections (Negative Pressure Wound Therapy). Carlsbad, CA :
BlueSky Publishing, 2005. 248 p.
5. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / ed. C. Willy.
Germany, 2006: 405 p.
6. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and
practice // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012. Vol. 28, suppl. 1.
P. 72-77. doi: 10.1002/dmrr.2243.
7. Obolenskiy V.N., Ermolov A.A., Rodoman G.V. Negative
pressure wound therapy in the treatment of acute pyo-inflammatory diseases of soft tissues // EWMA J. 2016. Vol. 16, N 2.
P. 19-25.
8. Prince N., Blackburn S., Murad G., Mast B. et al. Vacuum-assisted closure therapy to the brain: a safe method for wound
temporization in composite scalp and calvarial defects // Ann.
Plast. Surg. 2015. Vol. 74, suppl. 4. P. S218-S221. doi: 10.1097/
SAP.0000000000000374.
9. Erba P., Ogawa R., Ackermann M., Adini A. et al. Angiogenesis
in wounds treated by microdeformational wound therapy //
Ann. Surg. 2011. Vol. 253, N 2. P. 402-409. doi: 10.1097/
SLA.0b013e31820563a8.
10. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I.,
Sjogren J. et al. Negative-pressure wound therapy for deep sternal
wound infections reduces the rate of surgical interventions for early
re-infections // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012. Vol. 15,
N 3. P. 406-410.
11. Moffatt C.J., Mapplebeck L., Murray S., Morgan P.A. The
experience of patients with complex wounds and the use of NPWT
in a home-care setting // J. Wound Care. 2011. Vol. 20, N 11. P. 512,
514, 516.
12.Othman D. Negative pressure wound therapy
literature review of efficacy, cost effectiveness, and impact on
patients’ quality of life in chronic wound management and its
implementation in the United Kingdom // Plast. Surg. Int. 2012.
P. 374-398.