Конгресс Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности - 2017 (Heart Failure - 2017)
Резюме
В Париже (Франция) состоялся конгресс Европейского общества кардиологов по сердечной
недостаточности - 2017. В настоящей статье автор дает краткую информацию о самых запомнившихся докладах и об основных приоритетных современных направлениях в диагностике
и лечении пациентов с сердечной недостаточностью.
Ключевые слова:сердечная недостаточность, Европейское общество кардиологов (ESC)
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 92-95.
DOI: 10.24411/2308-1198-2017-00013
Статья поступила в редакцию: 20.06.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
Заседание ежегодного Всемирного конгресса
Европейской ассоциации кардиологов по сердечной недостаточности - 2017 и 4-го Всемирного конгресса по острой сердечной недостаточности, проходившее с 29 апреля по 2 мая
2017 г. в Париже (Франция), собрало мультидисциплинарную команду врачей и ученых для захватывающего путешествия по проблеме персонифицированного подхода к качественной этиологической
диагностике и лечению пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Полиэтиологичность патологии обусловила и масштабность кардиологических
секций.
Представителей Российской Федерации на этом
конгрессе было много. Российский научный центр
хирургии им. акад. Б.В. Петровского был представлен 3 постерными докладами, посвященными
персонализированной диагностике и лечению неишемических кардиомиопатий (КМП).
Актуальными темами дискуссии по-прежнему
были диагностика и этиотропное лечение хронических вирусных миокардитов и неишемической дилатационной КМП. В основе ее диагностики лежат
магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
с гадолинием и биопсия миокарда (гистология
и иммуногистохимия).
Непосредственная оценка степени фиброза
миокарда по данным МРТ является независимым
прогностическим предиктором выживаемости
и внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов
с неишемической дилатационной КМП. Для первичной профилактики ВСС имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется пациентам
с фракцией выброса (ФВ) <35%. Однако 70-80%
сердечных арестов случаются при ФВ >35%.
5-летний предикторный риск ВСС у пациентов
с ФВ левого желудочка (ЛЖ), равной 45%, составляет 7,8%, без оценки данных МРТ - 3,2%, с оценкой
МРТ - 20,2%.
По-прежнему лидером в диагностике и лечении миокардитов при экспертном анализе методом биопсии миокарда (как левого, так и правого желудочка) является Германия. Heinz-Peter
Schultheiss (Германия) представил свои клинические данные и сообщил, что 50% всех пациентов
с острым миокардитом выздоравливают в течение
2-4 нед, а оставшиеся 50% имеют плохой прогноз заболевания: из них в 25% случаев развивается персистирующая СН, а у 12-25% пациентов
стремительно прогрессирует конечная стадия
дилатационной КМП. На анализе 2822 пациентов
с 2014 по 2016 г. с неясной этиологией развития
и прогрессирования систолической дисфункции
ЛЖ доказаны высокая чувствительность и специфичность эндомиокардильной биопсии при постановке и лечении острого/хронического вирусного
миокардита, воспалительной дилатационной КМП;
кроме того, впервые представлены положительные
результаты терапии 649 вирус-позитивных пациентов иммуносупрессорной терапией.
В сообщении Stephane Heymans (Маастрихт,
Германия) освещалась роль мРНК в патогенезе
миокардитов. На сегодняшний день уже известна
роль активации Th17-IL17, TLR2/3/4-рецепторов
в пусковом механизме развития миокардитов
и дилатационной КМП: именно отсутствие остеоглицина (TLR4-рецептора) уменьшает воспаление
кардиомиоцитов при цитомегаловирусных миокардитах; ингибирование мРНК-155 предупреждает повреждение кардиомиоцитов при вирусном миокардите. Важно было еще раз услышать
подтверждение, что будущее в таргетном лечении миокардитов и дилатационной КМП именно за РНК-терапией. Авторы предлагают определять
специфические гены, ассоциированные с вирусной или воспалительной КМП, и более конкретно,
на основании патофизиологических механизмов,
генетических основ и факторов окружающей
среды, определять стратификационные риски развития дилатационной КМП.
Не менее интересной стала дискуссия по TTR-
амилоидозу (сенильная форма или сердечный
Альцгеймер), насчитывающему более 100 мутаций и составляющему около 5% всех гипертрофических КМП; продолжительность жизни в течение 3 лет при тяжелой СН не превышает 30-40%.
В 25% встречается у пожилых (80 лет и старше)
мужчин и в 33% случаев у пациентов с критическим
аортальным стенозом. Кроме того, отмечены положительные результаты в лечении AL-амилоидоза
бортезомибом и доксициклином; хотя будущее, видимо, за ингибиторами протеасомы нового поколения, а также за иммунотерапией - антиплазматическими клетками и антиамилоидом.
В выступлении Alexandra Mebazaa (Париж,
Франция) освещена важная проблема острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) - терапия кардиогенного шока. При низком сердечном
выбросе в приоритете малые дозы катехоламинов,
а норадреналин является препаратом выбора; необходимо помнить, что применение адреналина
ассоциируется с высоким уровнем смертности;
таргетными точками при лечении кардиогенного
шока являются адекватное кровяное давление
(среднее артериальное давление >65 мм рт.ст.),
адекватная перфузия внутренних органов на основании оценки уровня лактата, почечной функции
и печени; не доказаны клинические преимущества
почечных доз допамина. Конечно, основным методом лечения кардиогенного шока является имплантация экстракорпоральных поддерживающих
устройств кровообращения (ЭКМО), позволяющих
увеличить положительный прогноз выздоровления
до 40-42%.
Безусловно, самым завораживающим было выступление живой легенды современной кардиологии профессора E. Braunwald (Бостон, США). Его
прыжок на сцену был встречен бурными и продолжительными аплодисментами - ведь профессору
88 лет! За несколько минут до начала сессии мне
удалось взять у него 5-минутное интервью. Профессор, узнав, что я из России, прежде всего поинтересовался состоянием здоровья академика
Чазова и передал ему привет (по прибытии на родину я выполнила просьбу профессора). Далее наш
разговор затронул отношения между кардиологами
и кардиохирургами, поскольку профессор (как вы
понимаете, кардиолог) 40 лет прожил с супругой -
кардиохирургом. Профессор поведал интересную
жизненную историю об одном из основателей кардиохирургии - D. Cooly. В 1950-е гг. Cooly на
всех конгрессах заявлял о нулевой (!) летальности
после выполненных им лично кардиохирургических операций. E. Braunwald никак не мог понять
причину такой статистики и однажды отправился
в клинику, где тогда работал D. Cooly. Выходя из
операционной, потеряв пациента на хирургическом столе, снимая стерильные маску и шапочку,
D. Cooly произнес: "Сегодня я оперировал самый
тяжелый случай за всю мою практику!". Невозможно было не улыбнуться этим словам.
На основании анализа исследования ORION 1
профессор E. Braunwald представил новый эффективный и безопасный препарат для профилактики
и лечения атеросклероза - инклиризан (основа -
синтетическая сиРНК, которая эффективно снижает липопротеины низкой плотности). По мнению
E. Braunwald, наступает новая эра в лечении атеросклероза - "вакцинация от атеросклероза" 30-летних пациентов с высоким уровнем липопротеинов
низкой плотности (препарат вводится подкожно
однократно ежегодно).
В этом году исполняется 50 лет с момента первой пересадки сердца от человека человеку. Профессором М. Meehra (Бостон, США) были представлены пересмотренные ISHLT через 10 лет гайды
по трансплантации сердца, которые объединили
взрослых пациентов и детей. Что же принципиально нового появилось в листе отбора на трансплантацию? Прежде всего увеличен возраст реципиентов с 65 до 70 лет, а также расширен список
коморбидных состояний реципиентов, ранее расцениваемых как противопоказания, в частности
ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2), сахарный
диабет (HbA1с <7,5), злокачественные новообразования в анамнезе, почечная недостаточность, курение и употребление марихуаны, фармакологически
необратимая легочная гипертензия (пиковый VO2
<12 мл/кг/мин), HIV-положительная реакция, определенные генотипы гепатитов С и В (последний
с предварительным проведением биопсии печени).
Появилась возможность рассчитать риски развития васкулопатии донорского сердца с атеросклеротическим поражением коронарных артерий
пересаженного сердца в посттрансплантационном
периоде (в течение 7 лет). Кроме того, расширился спектр кардиальной патологии, конечные
стадии развития которых нуждаются в трансплантации сердца, в частности амилоидоз, саркоидоз,
гипертрофическая КМП, а также малоизвестная на
европейском континенте болезнь Чагаса, на долю
которой приходится до 21% всех трансплантаций
сердца в США и до 41% в Бразилии. Впервые предложены прогностические ступени в зависимости от
исходного уровня NТ-proBNP при AL-амилоидозе,
при котором показана трансплантация аутологичных стволовых клеток.
Заслуживает внимания сообщение М. Meehra
о том, что с помощью экспрессии генов на сегодняшний день можно определять степень отторжения пересаженного сердца, полученные им данные практически схожи с эндомиокардиальной
биопсией.
Интересной была дискуссия по проблемам механической перфузионной поддержки реципиента
в предтрансплантационный период. Необычной
была информация о том, что и потенциальным донорам сердца после констатации биологической
смерти на фоне кардиореспираторного ареста для
поддержания стабильных показателей гемодинамики и предотвращения необратимой гибели кардиомиоцитов в предтрансплантационный период
проводится ЭКМО.
Самым главным при отборе пациентов для искусственных насосов сердца является тщательный
анализ исходного и коморбидных состояний. Известно, что 86% пациентов выживают без осложнений после имплантации Heart-Mate III в течение
1 года, у 8-28% отмечаются неврологические проблемы, в 15-40% случаев наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, у 10% - тромбозы насоса. Следует всегда помнить, что пациенты
с имплантированным искусственным сердцем не
так быстро выздоравливают, что особое внимание
необходимо уделять развитию и прогрессированию правожелудочной недостаточности и помнить
о том, что более чем в 50% случаев возникают
проблемы с аортальным клапаном (Lars H. Lund,
Швеция).
Особое внимание в сообщениях было уделено
развитию и прогрессированию СН при клапанной
патологии, а также методам ее лечения. По мнению R. Rosenhek (Австрия) при СН и умеренном
аортальном стенозе TAVI является лучшим методом, улучшающим гемодинамические параметры
и клиническое состояние пожилого пациента.
Именно оценка глобальной функции ЛЖ положена в основу для принятия решения об оперативном лечении аортального стеноза при сохранной
ФВ ЛЖ. Согласно мульцентровому исследованию
TOPAS-TAVI (оценивались пациенты с ФВ <40%, амплитудой раскрытия аортального клапана <1 см2,
градиентом давления <35 мм рт.ст. и III-IV функциональным классом по NYHA), у 70% пациентов
улучшается ФВ ЛЖ в течение 1 года после хирургической операции; 30-дневная летальность составила 4,3%. У 6-20% пациентов были отмечены
бессимптомные тромбозы аортального протеза.
2-летние результаты применения чрескожной
митральной аннулопластики у пациентов с КМП
представил F. Maisano (Швейцария). Они оказались обнадеживающими - в 92% случаев митральная недостаточность оставалась на уровне ниже
II степени в совокупности с улучшением клинического состояния, подтвержденным данными 6-минутного теста. Однако всегда необходимо помнить,
что при вторичной митральной недостаточности
основная проблема заключается в функции самого
ЛЖ, именно она определяет прогноз течения СН.
10-50% пациентов с клиникой тяжелой трикуспидальной недостаточности лечат хирургическим
путем. Безусловно, будущее в клапанной хирургии
во взаимообогащении кардиохирургов высокотехнологическими инновационными решениями (интервенционные новейшие устройства), позволяющими обеспечить персонализированный подход
к каждому пациенту.
Приятно было слышать о положительных 5-летних результатах лечения генетическим таргетным
оральным препаратом Migalastat chaperone наследственной болезни накопления Фабри. Этот лекарственный препарат способствует стабилизации
скорости клубочковой фильтрации и уменьшает
степень прогрессирования гипертрофии миокарда ЛЖ. Но важно помнить, что 25% пациентов с этим
заболеванием толерантны к данному препарату.
Доказана клиническая и симптоматическая эффективность его применения: помимо улучшения качества жизни у пациентов отмечен регресс неврологической, кардиологической симптоматики: у 2%
пациентов отмечались желудочковые тахикардии,
у 8% - фибрилляция предсердий, у 6% - СН.
И в заключение, на конгрессе неоднократно
подчеркивалось, что только в тесном взаимодействии всех членов мультидисциплинарной команды
по СН и тщательном взвешивании рисков по стратификационным шкалам можно достичь заметных
успехов в лечении пациентов с СН. Эту мысль одной
фразой резюмировал в своем докладе кардиохирург F. Maisano (Цюрих): "Я всегда решаю судьбу
пациента коллегиально с моим лучшим кардиологом и моим лучшим эхокардиографистом".
29.04 - 02.05. 2017, Париж, Франция