Ранние и отдаленные результаты хирургической реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца
Резюме
Цель - оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического ремоделирования
постинфарктных аневризм левого желудочка (ЛЖ) на работающем сердце. В исследование
вошли 149 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и обширным постинфарктным
кардиосклерозом, которым была выполнена пластика ЛЖ и аортокоронарное шунтирование
на работающем сердце без кардиоплегии.
Материал и методы. В исследование были включены 140 (93,9%) мужчин и 9 (6,06%) женщин
(средний возраст - 53,9±7,9 года). При выполнении реконструктивных вмешательств использовали 3 вида пластики ЛЖ: линейную (41 пациентов; 28,7%), эндовентрикулопластику по Dor
(49 пациентов; 30,8%) и пластику ЛЖ по Stoney. Аутосептопластика выполнена 59 (40,4%)
пациентам, пластика ЛЖ + тромбэктомия - 99 (66,7%) пациентам.
Результаты. По данным эхокардиографии, отмечалось достоверное увеличение фракции
выброса и уменьшение конечно-диастолического объема ЛЖ. В госпитальном периоде умер
1 (0,5%) больной вследствие развития острой сердечной недостаточности.
Выводы. При выполнении пластики ЛЖ без кардиоплегии ранние и отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности данной методики. При сравнении ближайших и отдаленных результатов различных видов пластики ЛЖ лучшие результаты наблюдались после
линейной пластики.
Ключевые слова:аневризма левого желудочка, пластика левого желудочка на работающем сердце, кардиоплегия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 27-33.
DOI: 10.24411/2308-1198-2018-00004
Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018.
В современном обществе ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается с высокой
частотой. В России на 100 тыс. взрослого населения зарегистрировано 6210 больных ИБС.
Одним из ее самых грозных осложнений является инфаркт миокарда (ИМ). Количество пациентов, перенесших ИМ, составляет 140 на 100 тыс.
населения [1]. Частота формирования постинфарктных аневризм (ПИА) левого желудочка (ЛЖ)
в результате ИМ варьирует от 10 до 35% [2]. Медикаментозная терапия у пациентов с ПИА ЛЖ малоэффективна: по данным различных авторов, 5-летняя выживаемость при медикаментозном лечении
больных с ПИА ЛЖ варьирует от 47 до 70% [3].
Бесспорный факт на сегодняшний день: хирургическое лечение ПИА ЛЖ позволяет значительно
улучшить прогноз и клиническое течение заболевания. В настоящее время традиционным подходом
к реконструкции ЛЖ является операция на остановленном сердце.
Впервые связь между формированием ПИА ЛЖ
и атеросклеротическим поражением коронарных
артерий была указана в 1881 г. Ангиографический
диагноз ПИА ЛЖ впервые был установлен в 1951 г.
История хирургического лечения ПИА ЛЖ начинается до внедрения искусственного кровообращения
(ИК) в клиническую практику. Так, в 1944 г. Beck выполнил пликацию аневризмы ЛЖ [4]. Likoff и Baily
в 1955 г. успешно резецировали у 6 пациентов аневризмы ЛЖ через торакотомный доступ (применив
специальный зажим) без использования аппарата
ИК [5]. В 1958 г. Cooley впервые выполнил резекцию
ПИА ЛЖ и линейную пластику ЛЖ с ИК [6]. В 1973 г.
Stoney модифицировал резекцию и линейную пластику переднеперегородочной аневризмы ЛЖ [7].
В 1985 г. Jatene и Dor независимо друг от друга
представили вариант новой анатомической реконструкции ЛЖ, которая заключалась в эдовентрикулярном циркулярном редуцировании его полости
и формировании новой с использованием заплаты
[8, 9]. Одной из основных проблем оперативного
лечения ПИА ЛЖ на остановленном сердце остается высокая летальность, которая, по данным ряда авторов, составляет 5-7% и может увеличиваться до
20% у пациентов с крайне низкими функциональными резервами миокарда [10]. Наиболее частой
причиной хирургической летальности является
острая левожелудочковая недостаточность, которая
наблюдается у 64% оперированных больных [11].
В последнее время появились отдельные публикации, свидетельствующие о том, что реконструкцию
ЛЖ можно проводить на работающем сердце. По
мнению ряда авторов, операция на работающем
сердце позволяет избежать длительной ишемии миокарда и уменьшить риск развития острой сердечной
недостаточности после операции [12, 13]. Важно отметить, что одним из первых такие операции стал
делать русский хирург Б.В. Петровский [14].
Материал и методы
В нашем центре с апреля 2009 г. по январь
2015 г. было выполнено 149 реконструктивных
вмешательств у больных ИБС с обширным постинфарктным кардиосклерозом, что и послужило
критерием включения их в исследование. Всем
больным была выполнена пластика ЛЖ и аортокоронарное шунтирование на работающем сердце
без кардиоплегии. Клиническая характеристика
данной группы представлена в табл. 1.
Обследуемая группа состояла преимущественно
из мужчин 140 (93,9%), также было прооперировано 9 (6,06%) женщин. Средний возраст составил 53,9±7,9 года (от 29 до 72 лет). У всех больных сформировалась аневризма ЛЖ вследствие
перенесенного ИМ, у большинства больных (70%)
аневризма ЛЖ сформировалась после первого ИМ,
остальные больные перенесли >2 ИМ. Большинство больных были прооперированы в сроки от
1 года до 2 лет после формирования аневризмы
ЛЖ. Основная масса больных имела клиническую
картину стенокардии напряжения, соответствующую III-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Все больные имели проявления сердечной недостаточности, у большинства она
соответствовала II-III классу по NYHA. По данным
коронарографии, у основного количества больных
было выявлено мультифокальное поражение коронарного русла.
По данным эхокардиографии сердца у данной группы больных отмечалось значительное
снижение сократительной функции сердца и увеличение объемных показателей ЛЖ. Больным измеряли фракцию выброса (ФВ) сокращающейся
части ЛЖ, средний показатель которой был снижен
(табл. 2).
Оперативная техника
Для выполнения реконструктивных вмешательств использовали 3 вида пластики ЛЖ: линейную, эндовентрикулопластику по Dor и пластику
ЛЖ по Stoney. В 99 случаях выполняли тромбэктомию (табл. 3).
Все операции выполняли через полную срединную стернотомию, далее выполняли аортокоронарное шунтирование. Если гемодинамика больного
была стабильной, данный этап выполняли по методике off-pump, если нет, шунтирование коронарных
артерий выполняли с использованием параллельного ИК.
При выполнении пластики ЛЖ по Dor проводили наложение эндовентрикулярного циркулярного шва (Fontan-маневр) на 1 см дистальнее
жизнеспособного миокарда для восстановления
нормальной формы ЛЖ. А затем имплантировали
дакроновую заплату непрерывным обвивным швом.
Заплату укрывали стенками аневризматического
мешка.
При выполнении пластики по Stoney после
вентрикулотомии выполняли исследование эндокардиальной поверхности межжелудочковой перегородки, определяя границу перехода рубцовой
ткани в миокард. Латеральный край резецированного аневризматического мешка непрерывным
швом фиксировали к перегородке в области переходной зоны. Далее вторым рядом непрерывного
обвивного шва рубцовую ткань медиального края
аневризматического мешка фиксировали к миокарду боковой стенки ЛЖ, что приводило к формированию дупликатуры.
При выполнении линейной пластики ЛЖ выполняли продольную вентрикулотомию, оценивая
размеры ЛЖ и вовлеченность межжелудочковой
перегородки в аневризму, а также степень тромбоза и кальциноза внутренней поверхности ЛЖ.
При их отсутствии выполняли линейную пластику
ЛЖ двухрядным непрерывным швом без использования перикардиальных и фетровых прокладок. При необходимости выполняли иссечение
избыточной рубцовой ткани аневризматического
мешка.
Результаты
Для анализа периоперационного периода оценивали время оперативного вмешательства, время
ИК и время аноксии миокарда, а также частоту использования инотропных препаратов, их дозировку
и длительность использования. Для анализа отдаленных результатов оценивали ультразвуковые
и объемные показатели сократимости ЛЖ, а также
качество жизни больных.
Результаты предоперационного анализа контрактильности ЛЖ и его объемных показателей
в 1-й группе представлены в табл. 4.
При анализе временных показателей более
длительный период ИК наблюдался при эндовентрикулопластике ЛЖ по Dor - 73,8±45,1 мин, наименьший - при линейной пластике (59,0±46,6 мин)
(табл. 5).
При оценке частоты и длительности использования инотропных препаратов учитывали случаи
применения адреномиметиков в средних дозировках и более, длительность назначения последних
в течение более 4 ч. Инотропные препараты после
изолированной пластики ЛЖ назначали 37 (21,9%)
больным. Явления левожелудочковой недостаточности чаще всего встречались после выполнения
аутосептопластики, что потребовало использования инотропных препаратов в 28,8% случаев
(17 больных); средняя продолжительность их применения составила 31,1±25,9 ч. После пластики
ЛЖ по Dor инотропные препараты использовались в 25% случаев (12 больных) в течение 21,7±
12,6 ч. После линейной пластики адреномиметические препараты применялись в 19,5% (8 больных), продолжительность применения составила
18,25±13,2 ч (рис. 1, 2).
У 5 больных применялась механическая поддержка кровообращения: в 4 случаях после аутосептопластики использовали внутриаортальную
баллонную контрпульсацию (ВАБК), у 1 пациента -
экстракорпоральную мембранную оксигенацию
(ЭКМО) (больному была выполнена линейная пластика ЛЖ).
По данным эхокардиографии, перед выпиской
отмечалось достоверное увеличение фракции вы-
броса ЛЖ и уменьшение его конечно-диастолического объема. Также отмечается соответствие дооперационной ФВ ЛЖ (46±6,7%) и послеоперационной
ФВ (44,4±6,2%), что может свидетельствовать о корректно выполненной пластике ЛЖ (табл. 6).
В раннем послеоперационном периоде возник
ряд осложнений (табл. 7).
Среднее время пребывания в кардиореанимации составило 35,4±33,2 ч. Средняя кровопотеря
в раннем послеоперационном периоде - 388,5±
72,3 мл. Кровотечений, требующих ревизии послеоперационной раны в раннем послеоперационном
периоде, не наблюдалось.
В госпитальном периоде погиб 1 (0,5%) больной вследствие развития острой сердечной недостаточности.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты были оценены
у 106 больных. Отмечалось улучшение клинических
проявлений сердечной недостаточности у проанализированной группы больных. Средний класс сердечной недостаточности по NYHA до оперативного
вмешательства составил 1,8±0,7, после операции
в отдаленном периоде - 1,4±0,8 (р>0,001).
По данным эхокардиографии, отмечалось улучшение ФВ ЛЖ и значительное снижение его объема
(табл. 8).
Была проанализирована динамика ФВ при различных видах пластики непосредственно после
оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде.
При выполнении линейной пластики ЛЖ отме-
чался значимый прирост ФВ, в отдаленном периоде
(рис. 3).
Аналогично был выполнен анализ динамики
изменений ФВ после эндовентрикулопластики
ЛЖ заплатой (рис. 4), а также после пластики ЛЖ
по Stoney (рис. 5).
Затем были выполнены анализ динамики изменений ФВ в процентном соотношении и сравнительный анализ данных изменений при различных
видах пластики ЛЖ.
Наибольший прирост ФВ в процентном соотношении в раннем послеоперационном периоде
наблюдался после пластики ЛЖ по Stoney и составил 13,66%, но при анализе отдаленных результатов максимальный прирост ФВ наблюдался после
линейной пластики - ФВ увеличилась на 24,39%
(табл. 9, рис. 6). Наименьший прирост ФВ наблюдался после пластики ЛЖ по Dor.
Также был проведен сравнительный анализ
ФВ ЛЖ, определенной в предоперационном периоде,
и ФВ, измеренной в отдаленном периоде (табл. 10)
В отдаленном периоде погибли 2 (1,6%) больных: первый - вследствие развившегося острого
ИМ, причина смерти второго пациента неизвестна.
Обоим больным была выполнена полная реваскуляризация миокарда. В обоих случаях была выполнена пластика ЛЖ по Stoney (аутосептопластика).
Обсуждение
ИБС - одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В настоящее время распространенность ИБС в России среди всего населения составляет 13,5±0,1%, среди мужчин - 14,3±0,3%, среди женщин - 13,0±0,2%. Развитие аневризм ЛЖ у людей, перенесших ИМ, по данным различных авторов, составляет 7,6%.
Хирургическое лечение аневризм ЛЖ улучшает качество и продолжительность жизни.
В наше исследование вошло 149 больных, которым выполняли пластику ЛЖ с использованием ИК без кардиоплегии. Данная группа больных была
разделена на 3 подгруппы: группа больных, которым выполняли линейную пластику ЛЖ, пластику
по Dor и аутосептопластику.
При анализе результатов после различных видов пластики ЛЖ мы оценивали ряд показателей
(явления сердечной недостаточности, прирост ФВ, летальность) в раннем послеоперационном
и в отдаленном периоде. Длительность использования инотропных препаратов выше в группе больных, которым была выполнена аутосептопластика,
ВАБК чаще применялась в этой же группе. Явления
сердечной недостаточности реже наблюдались
в группе больных, которым была выполнена линейная пластика, - в раннем послеоперационном периоде летальность составила 0,5%.
Прирост ФВ отмечался после выполнения всех
видов пластики. Максимальный прирост ФВ на-
блюдался в отдаленном периоде после линейной
пластики - ФВ возросла на 24,4%, после аутосептопластики - на 21,3%, после пластики ЛЖ по Dor - на
18%. Летальность в отдаленном периоде составила
1,6%, всем больным была выполнена аутопластика.
Выводы
1. При выполнении пластики ЛЖ без использования кардиоплегии ранние и отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности данной
методики.
2. При сравнении ближайших и отдаленных
результатов различных видов пластики ЛЖ лучшие
результаты наблюдались после линейной пластики.
Литература
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г Сердечно-сосудистая хирургия-2014. М., 2015. 9 с.
2. Meizlish J.L., Berger M.J., Plaukey M. et al. Functional left
ventricular aneurysm formation after acute anterior transmural
myocardial infarction: incidence, natural history, and prognostic
implications // N. Engl. J. Med. 1984. Vol. 311. P. 1001.
3. Chen J.S., Hwang C.L., Lee D.Y. et al. Regression of left
ventriculara neurysm after delayed percutaneous transluminal
coronary angioplasty (PTCA) in patients with acute myocardial
infarction // Int. J. Cardiol. 1995. Vol. 48. P. 39.
4. Beck C.S. Operation for aneurysm of the heart // Ann. Surg.
1944. Vol. 120. P. 34.
5. Likoff W., Bailey C.P. Ventriculoplasty: excision of myocardial
aneurysm; report of a successful case // JAMA. 1955. Vol. 158.
P. 915-920.
6. Cooley D.A., Collins H.A., Morris G.C.Jr, Chapman D.W.
Ventricular aneurysm after myocardial infarction: surgical excision
with use of temporary cardiopulmonary bypass // JAMA. 1958.
Vol. 167. P. 557-560.
7. Stoney W.S., Alford W.C., Burrus G.R., Thomas C.S. Repair
of anteroseptal ventricular aneurysm // Ann. Thorac. Surg. 1973.
Vol. 15. P. 394-404.
8. Jatene A. Left ventricular aneurysmectomy. Resection
or reconstruction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. Vol. 89.
P. 321-331.
9. Dor V., Saab M., Coste P., Kornaszewska M. et al. Left
ventricular aneurysm: a new surgical approach // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1989. Vol. 37. P. 11-19.
10. Dor V. Left ventricular reconstruction: the aim and the
reality after twenty years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004.
Vol. 128. P. 17-20.
11. Di Donato M., Sabatier M., Dor V. Akinetic versus dyskinetic
postinfarction scar: relation to surgical outcome in patients
undergoing endoventricular circular patch plasty repair // JACC.
1997. Vol. 29. P. 1569-1575.
12. Rivetti L.A., Gandra S.M. Initial experience using an
intraluminal shunt during revascularization of the beating heart //
Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 63, N 6. P. 1742-1747.
13. Campagnucci V.P. Aneurisma do ventriculo esquerdo
posinfarto do miocardio. Analise critica do tratamento cirurgico.
Revisao da Literatura. Dissertacao de Mestrado. Sao Paulo : Faculdade
de Ciencias Medicas da Santa Casa de Sao Paulo, 1999. 134 p.
14. Петровский Б.В., Козлов И.З. Аневризмы сердца. М. : Медицина, 1965. 277 с.