Значение прокальцитонина в кардиохирургической практике
Резюме
Определение прокальцитонина (ПКТ) в крови является "золотым стандартом" при диагностике
сепсиса. Ретроспективно был проведен анализ уровня ПКТ, количества лейкоцитов в периферической крови, этиологии бактериемии (грамотрицательная или грамположительная)
у 70 пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца (20 детей, 50 взрослых). Количество лейкоцитов (WBC×109/л) в периферической крови определяли на автоматическом гематологическом анализаторе "Sysmex XT
2000i" (Sysmex Corporation, Япония) методом проточной цитофлуорометрии, концентрацию ПКТ (пг/мл) в сыворотке крови - на иммунохимическом анализаторе "Cobas с 411"
(Roche Diagnostics, Германия) электрохемилюминесцентным методом. Обнаружение микроорганизмов в биологическом материале (кровь, смывы с трахеобронхиального дерева,
моча), идентификацию и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили на бактериологических анализаторах "Vitek 2 Compact 30"
и "Bact/Alert 3D 60" (BioMerieux, США).
Изучение уровней ПКТ у кардиохирургических больных с осложненным послеоперационным
периодом позволило сделать следующие выводы:
1. Уровень ПКТ у кардиохирургических пациентов с инфекционно-воспалительным процессом (сепсисом) варьировал от 2,0 до 79,22 нг/мл.
2. При уровне ПКТ >79,23 нг/мл у кардиохирургических пациентов с осложненным послеоперационным периодом в 1-е сутки после оперативного вмешательства диагностировать сепсис
невозможно. Необходимо динамическое наблюдение за уровнем ПКТ наряду с микробиологическими исследованиями.
3. По однократно определенному уровню ПКТ трудно оценить течение послеоперационного
периода у кардиохирургических пациентов с осложненным послеоперационным периодом.
Необходимо определять уровень ПКТ в динамике.
4. Снижение уровня ПКТ на фоне проводимой терапии указывает на благоприятное течение
послеоперационного периода и эффективность проводимой терапии.
Ключевые слова:прокальцитонин, сепсис, инфекция, кардиохирургия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 51-61.
DOI: 10.24411/2308-1198-2018-00008
Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018.
Летальный исход отмечается у половины кардиохирургических пациентов при развитии
сепсиса [1, 2, 19, 20]. Такой высокий процент летального исхода сепсиса у пациентов после кардиохирургических вмешательств во многом
обусловлен отсутствием надежного специфичного
лабораторного маркера.
"Золотым стандартом" в диагностике сепсиса
являются микробиологические исследования, направленные на выявление (обнаружение) возбудителя (микроорганизма) и определение его антибиотикочувствительности. Однако микробиологические
исследования имеют низкую чувствительность
и специфичность. Кроме того, у пациентов, принимающих антибактериальные препараты, результаты
микробиологических исследований чаще всего бывают отрицательными. Но отрицательный результат
не всегда указывает на отсутствие микроорганизма,
в то же время положительные результаты могут быть
обусловлены неправильным забором биологического материала на исследование [22, 23].
На сегодняшний день для диагностики сепсиса используют клинико-лабораторные критерии, разработанные на согласительной конференции American College of Chest physicians и Society
of Critical Care Medicine [22, 23, 25, 31].
К лабораторным критериям сепсиса относятся
изменение концентрации глюкозы и количества тромбоцитов в крови, содержания общего билирубина и трансаминаз, изменение протромбинового
времени и активированного частичного тромбопластинового времени свертывания крови, количества
фибриногена в плазме крови и лейкоцитов в периферической крови [13, 16-18, 22, 23, 25].
Все вышеперечисленные критерии у пациентов после операций на сердце могут изменяться и без развития инфекционно-воспалительного процесса (сепсиса) [9, 11, 12, 15].
В литературе имеются данные о попытках использовать уровни С-реактивного белка (СРБ)
и цитокинов для диагностики сепсиса [3-7, 10].
Однако после операции отмечается повышение СРБ
и цитокинов, что связано с индукцией острой фазы
и с неинфекционным синдромом системного воспалительного ответа. Это повышение может длиться
долго и отражать течение послеоперационного
периода: возникновение осложнений неинфекционного генеза. При развитии инфекционно-воспалительного процесса отмечается дополнительное
увеличение СРБ и цитокинов, кратность увеличения СРБ и цитокинов у каждого пациента индивидуальна. В литературе нет данных о том, во сколько
раз должна быть увеличена концентрация СРБ
и цитокинов у пациентов после операций на сердце,
для того чтобы диагностировать инфекционно-
воспалительный процесс [8, 14].
В настоящее время в клинической практике
для диагностики сепсиса используется уровень
прокальцитонина (ПКТ); его определение включено в стандарты диагностики инфекционно-воспалительных процессов (сепсиса) в Германии,
во Франции, в Швеции, Испании, США, Китае, Японии и в Российской Федерации.
ПКТ имеет белковую природу, состоит из
116 аминокислот, продуцируется в щитовидной железе. При отсутствии инфекционно-воспалительного процесса из ПКТ образуются гормоны (кальцитонин, катакальцин и М-концевой пептид), которые
регулируют фосфорно-кальциевый обмен в организме человека. ПКТ не обладает гормональной
активностью. У здорового человека ПКТ в крови не
определяется либо его концентрация <0,05 нг/мл
[21, 24, 26, 34-36].
При развитии инфекционно-воспалительного
процесса концентрация ПКТ в крови увеличивается,
значения ПКТ >0,5 нг/мл интерпретируются как
патологические. При развитии сепсиса провоспалительные цитокины стимулируют продукцию ПКТ
в тканях печени, легких и лейкоцитах. Показано,
что при тяжелой бактериальной и грибковой инфекции, паразитарной инвазии концентрация ПКТ
в крови значительно увеличивается; при вирусных,
онкологических, аутоиммунных и аллергических
заболеваниях концентрация ПКТ не изменяется
или повышается незначительно. Концентрация ПКТ
в крови >2 нг/мл указывает на развитие инфекционно-воспалительного ответа (сепсиса). Мониторинг уровня ПКТ позволяет оценить эффективность
антибактериальной терапии, течение и исход заболевания [27-33].
Однако, несмотря на то что ПКТ в настоящее
время достаточно хорошо изучен и широко внедрен в клиническую практику, на наш взгляд,
остаются нерешенными вопросы о возможности
определения ПКТ у кардиохирургических больных,
периоперационно получающих антибактериальные
препараты для профилактики инфекционно-воспалительных процессов в послеоперационном периоде, дискутабелен вопрос интерпретации высоких
значений ПКТ (>100 нг/мл) у пациентов в 1-е сутки
после оперативного вмешательства с осложненным
ранним послеоперационным периодом.
Цель - изучить уровни ПКТ у кардиохирургических пациентов с осложненным послеоперационным периодом и оценить возможность использования данного показателя в кардиохирургической
практике.
Материал и методы
В исследование включены данные обследования 70 пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца (20 детей, 50 взрослых), поступивших на хирургическое лечение в ФГБУ "Федеральный центр
сердечно-сосудистой хирургии" (г. Астрахань)
с 2012 по 2016 гг.
Критерий включения: пациенты с осложненным послеоперационным периодом и уровнем ПКТ
>2 нг/мл (оптимальное пороговое значение ПКТ,
выше которого диагностируется сепсис с чувствительностью 98% и специфичностью 99%).
Ретроспективно был проведен анализ уровня
ПКТ, количества лейкоцитов в периферической
крови, этиологии бактериемии (грамотрицательная
или грамположительная).
Количество лейкоцитов (WCL×109/л) в периферической крови определяли на автоматическом
гематологическом анализаторе "Sysmex XT 2000i"
(фирмы Sysmex Corporation, Япония) методом проточной цитофлуорометрии, концентрацию ПКТ
(пг/мл) в сыворотке крови - на иммунохимическом анализаторе "Cobas с 411" (фирмы Roche
Diagnostics, Германия) электрохемилюминесцентным методом.
Обнаружение микроорганизмов в биологическом материале (кровь, смывы с трахеобронхиального дерева, моча), идентификацию и определение
чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили на бактериологических анализаторах "Vitek 2 Compact 30" и "Bact/
Alert 3D 60" фирмы BioMerieux (США).
Пациентам с врожденными и приобретенными
пороками сердца были выполнены операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Пациентам с ишемической болезнью сердца
(ИБС) операции коронарного шунтирования были
выполнены на работающем сердце.
Периоперационно для профилактики развития
инфекционно-воспалительного процесса использовали антибактериальную терапию, согласно протоколам ведения кардиохирургических больных.
Все статистические процедуры выполняли
с помощью программного пакета Statistica 6.0 для
Windows (StatSoft Inc., США). Для описания и анализа данных применяли параметрические и непараметрические методы статистики. Данные представлены в виде - минимальных значений (min),
максимальных значений (max), среднего значения
(M), стандартной ошибки (m), медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-75%). Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции r.
В зависимости от величины r оценивали выраженность взаимосвязи: >0,7 - выраженная, 0,4-0,69 -
умеренная, <0,39 - слабая. Достоверность отличий
средних величин оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности 95% (p<0,05), r счи-
тали значимым при уровне p<0,05.
Результаты и обсуждение
При поступлении тяжесть состояния пациентов
была обусловлена степенью выраженности порока
сердца и гемодинамическими нарушениями.
У всех пациентов при поступлении в клинику
оценивали степень сердечной недостаточности
(недостаточность кровообращения) по классификации хронической сердечной недостаточности
(ХСН) Н.Д. Стражеско и определяли функциональный класс ХСН по классификации Нью-Йоркской
кардиологической ассоциации (NYHA, 1964).
Количество лейкоцитов в периферической
крови у пациентов находилось в пределах референтных интервалов. ПКТ при поступлении не
определялся ввиду отсутствия клинических и лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса.
Характеристика кардиохирургических больных
представлена в табл. 1.
ПКТ определяли у пациентов с развитием инфекционно-воспалительного процесса, диагностированного по критериям согласительной конференции American College of Chest Physicians
и Society of Critical Care Medicine [31].
В литературе имеются данные о различиях
уровней ПКТ у детей и взрослых с инфекционно-
воспалительными процессами [31, 32, 35]. В связи с этим пациентов разбили на 2 группы - дети
и взрослые, результаты определения ПКТ в этих
группах представлены в табл. 2 и 3.
Кроме того, наряду с определением уровня
(концентрации) ПКТ исследовали количество лейкоцитов в периферической крови как маркера инфекционно-воспалительного процесса.
Результаты статистического анализа ПКТ и WBC
у детей и взрослых представлены в таблице 4.
Достоверных различий в средних значениях
уровня ПКТ и количества лейкоцитов у детей
и взрослых не выявлено.
Для определения взаимосвязей между уровнем ПКТ и количеством лейкоцитов провели корреляционный анализ. Коэффициент корреляции
между ПКТ и количества лейкоцитов у детей составил +0,31, у взрослых - r=+0,15, что указывает
на слабую взаимосвязь между изучаемыми показателями. Отсутствие взаимосвязи между уровнем
ПКТ и количеством лейкоцитов позволило отказаться от дальнейшего анализа количества лейкоцитов как маркера инфекционно-воспалительного
процесса у кардиохирургических больных. Ввиду
отсутствия достоверных различий в средних значениях уровня ПКТ у детей и взрослых пациентов данные выборки больных объединили в одну
группу.
Для систематизации полученных данных
у пациентов (уровня ПКТ и течение послеоперационного периода) были составлены ранговые интервалы, согласно которым пациентов разделили
на 7 групп.
1-я группа (14 детей и 34 взрослых): уровень ПКТ у детей и взрослых находился в диапазоне 2,09-17,51 нг/мл, среднее значение ПКТ -
7,05 нг/ мл. У пациентов 1-й группы в первые
часы после оперативного вмешательства развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность,
20 пациентам потребовались экстракорпоральная
мембранная оксигенация (ЭКМО) и длительная искусственная вентиляция (ИВЛ).
20 пациентов погибли на 27-28-е сутки после
оперативного вмешательства, причины смерти -
острая сердечно-сосудистая недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис.
28 пациентов выжили, они находились в реанимационном отделении в среднем 30 сут, на 35-
38-е сутки были выписаны из стационара. В послеоперационном периоде проводилась длительная
ИВЛ, на фоне которой развилась пневмония. При
микробиологическом исследовании крови обнаружены Klebsiella pneumonia, Enterobacter cloacae,
Acinetobacter baumanil, Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Proteus murabilis.
2-я группа (1 ребенок, 6 взрослых): уровень
ПКТ - в диапазоне 17,52-32,94 нг/мл, среднее значение ПКТ - 18,46 нг/мл.
Ребенок с врожденным пороком сердца,
2 взрослых с хронической ревматической болез-
нью сердца и 4 пациента с ИБС.
3 взрослых пациентов погибли на 6-8-е сутки
после операции. В первые часы после операции
отмечалось нарушение гемодинамики. Диагностирована острая сердечно-сосудистая недостаточность,
которая потребовала подключения ЭКМО. Причина
смерти пациентов - острая сердечно-сосудистая
и полиорганная недостаточность. При микробиологическом исследовании крови микроорганизмов
не обнаружено.
У 4 взрослых пациентов послеоперационный
период осложнился сердечно-сосудистой, дыхательной и почечно-печеночной недостаточностью,
пневмонией и сепсисом. Им проводилась длительная ИВЛ (7-9 сут), пациенты на 8-10-е сутки
переведены из отделения реанимации в кардиохирургическое отделение, из стационара выписаны
в удовлетворительном состоянии на 23-25-е сутки.
При микробиологическом исследовании крови
у 4 пациентов обнаружена Klebsiella pneumoniae.
3-я группа (3 взрослых, 1 ребенок до 1 года
жизни): уровень ПКТ - 32,95-48,36 нг/мл, среднее
значение ПКТ - 31,89 нг/мл.
Взрослые пациенты поступили с ИБС, им выполнена операция коронарного шунтирования на работающем сердце. Ребенок с врожденным пороком
сердца.
2 пациентов погибли на 28-е и 19-е сутки (ребе-
нок и 1 взрослый), 2 взрослых пациента выписаны
из стационара на 14-18-е сутки в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период у всех
пациентов осложнился острой сердечной недостаточностью, которая потребовала рестернотомии,
у 2 пациентов подключения ЭКМО. При микробиологическом исследовании биологического материала (кровь) результаты отрицательные.
4-я группа (3 детей, средний возраст -
18,5 сут); все дети с врожденными пороками
сердца: значения ПКТ - 48,35-63,79 нг/мл, среднее
значение ПКТ - 53,08 нг/мл. Выполнены операции клапанной коррекции в условиях ИК. У 2 пациентов послеоперационный период осложнился
острой сердечной недостаточностью, потребовалось подключение ЭКМО. На фоне длительной
ИВЛ развились пневмония и сепсис. В реанимации
в среднем дети находились 13 суток, 2 детей погибли на 14-е и 19-е сутки, 1 ребенок выписан
из стационара в удовлетворительном состоянии
на 19-е сутки. Причины смерти детей - острая
сердечно-сосудистая недостаточность, сепсис,
полиорганная недостаточность. При микробиологическом исследовании крови у всех детей обнаружены Acinetobacter baumannii и Pseudomonas
aeruginosa.
5-я группа (1 взрослый с ИБС): уровень ПКТ -
63,80-79,22 нг/мл, среднее значение ПКТ -
71,81 нг/мл. Операция на сердце выполнена в условиях ИК. В первые часы послеоперационный
период осложнился острой сердечной недостаточностью, потребовалась повторная рестернотомия,
а после операции длительная ИВЛ. Послеоперационный период осложнился сепсисом, сердечно-
сосудистой и почечно-печеночной недостаточностью. В реанимации находился 12 сут, из стационара выписан на 29-е сутки. При микробиологическом исследовании в крови обнаружена
Escherichia coli.
6-я группа (3 взрослых с ИБС): уровень ПКТ -
79,23-94,65 нг/мл, среднее значение ПКТ -
85,40 нг/мл. Операции на сердце выполнены в условиях ИК. В первые часы послеоперационный
период осложнился острой сердечной недостаточностью, потребовалась повторная рестернотомия.
Длительная ИВЛ. Послеоперационный период осложнился сепсисом, сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточностью. В реанимации эти пациенты в среднем находились 9 сут, из
стационара выписаны на 20-22-е сутки. Результаты
микробиологического исследования крови отрицательные.
7-я группа (вариационный ряд; 4 взрослых с ИБС, 1 ребенок с врожденным пороком
сердца - тетрадой Фалло): значения ПКТ - 94,66-
110,00 нг/мл, среднее значение ПКТ - 98,86 нг/мл.
Операции на сердце выполнены в условиях ИК.
В первые часы послеоперационный период осложнился нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, потребовалась рестернотомия.
Длительная ИВЛ. Послеоперационный период осложнился пневмонией, сепсисом, сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточностью.
В реанимации в среднем находились 13 сут, из стационара в среднем выписаны на 28-е сутки. При
микробиологическом исследовании биологического материала результаты отрицательные.
Анализируя вышепредставленные данные,
можно сделать заключение, что у всех пациентов
ранний послеоперационный период осложнился
острой сердечно-сосудистой недостаточностью,
у 30 пациентов из 70 (42,86%) потребовалось
подключение ЭКМО. Кроме острой сердечно-
сосудистой, у пациентов наблюдалась дыхательная недостаточность, в связи с чем им потребовалась длительная ИВЛ, на фоне которой развилась
пневмония, приведшая к сепсису.
В литературе имеются данные [32-36] о том,
что высокие уровни ПКТ в 1-е сутки после операции
указывают на неблагоприятное течение послеоперационного периода. В нашем случае у пациентов
6-й и 7-й групп отмечались максимальные значения
ПКТ в 1-е сутки после операции, был зарегистрирован 1 летальный исход, в отличие от пациентов
1-й группы.
В то же время высокие значения ПКТ могут
быть обусловлены повышением количества лейкоцитов в периферической крови в ответ на развитие системного воспалительного ответа. При
развитии патологического процесса в лейкоцитах происходит синтез ПКТ. Уровень ПКТ коррелирует
с лейкоцитозом: чем больше количество лейкоцитов
в крови, тем выше значения ПКТ [37-40].
У 50% пациентов 6-й и 7-й групп со значительными значениями ПКТ количество лейкоцитов
в периферической крови было в пределах референтных значений; у 50% пациентов 6-й и 7-й групп
отмечался лейкоцитоз - количество лейкоцитов
в крови варьировало от 29×109/л до 63×109/л.
Считают, что значительное повышение ПКТ
в 1-е сутки после оперативного вмешательства является ложноположительным результатом, оно наблюдается при обширной хирургической травме
в результате массовой гибели клеток. Значения ПКТ
при массовой гибели клеток быстро повышаются,
затем при отсутствии инфекции в течение 3-5 сут
наблюдается снижение значений ПКТ до уровней
здорового человека: в такой ситуации на основании высоких значений ПКТ трудно диагностировать
развитие инфекционно-воспалительного процесса
(сепсиса).
Возможно, причиной значительного повышения
уровня ПКТ у пациентов 6-й и 7-й групп после операций на сердце мог быть массивный распад тканей
в результате обширной хирургической травмы.
Результаты анализа пациентов по группам
представлены в табл. 5.
Из данных табл. 5 следует, что 44 (65,38%) пациента выжили, 26 (34,62%) погибли. В 24 (34,29%)
случаях результаты микробиологического исследования крови были положительные. В то же время
в 46 (65,71%) случаях результаты микробиологического исследования крови были отрицательными.
Однако отрицательные результаты микробиологического исследования не всегда указывают на
отсутствие инфекции, особенно у кардиохирургических больных с осложненным послеоперационным периодом, получающих антибактериальную
терапию.
Вероятно, у пациентов 6-й и 7-й групп значительное повышение ПКТ обусловлено обширной
хирургической травмой. В динамике количество
ПКТ снижалось в течение 6-7 сут и коррелировало
с улучшением гемодинамики.
Клинический пример 1
Пациент В., 2013 г.р. 06.11.2014 выполнена
коррекция врожденного порока сердца.
Ранний послеоперационный период осложнился острой сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточностью (ИВЛ - 7 сут), а также почечно-
печеночной недостаточностью.
06.11.2014 концентрация ПКТ - 110 нг/мл,
07.11.2014 - 98 нг/мл, 08.11.2014 - 85 нг/мл,
09.11.2014 - 79 нг/мл, 10.11.2014 - 63 нг/мл,
11.11.2014 - 44,55 нг/мл, 13.11.2014 - 21,00 нг/мл,
14.11.2014 - 2,2 нг/мл, 17.11.2014 - 1,52 нг/мл.
Результаты микробиологического исследования крови в период наблюдения отрицательные.
Учитывая особенности течения послеоперационного периода и динамику изменения уровня
ПКТ, а также результаты микробиологического исследования крови в послеоперационном периоде
у пациентов 6-й и 7-й групп, мы решили исключить
их из дальнейшего анализа в связи с трудностями
интерпретации уровней ПКТ.
Представляет интерес изучить значения ПКТ
у выживших и умерших пациентов. По течению послеоперационного периода пациентов разделили
на 2 группы.
1-я группа - пациенты с благоприятным исходом послеоперационного периода; уровень
ПКТ - 2,55-39,80 нг/мл, среднее значение ПКТ -
11,85±1,94 нг/мл.
2-я группа - пациенты с неблагоприятным
течением послеоперационного периода; уровень
ПКТ - 2,1-85,48 нг/мл, среднее значение ПКТ -
12,85±2,34 нг/мл.
У пациентов 1-й и 2-й групп средние значения ПКТ были практически одинаковые. Полученные средние значения ПКТ у пациентов
с благоприятным и неблагоприятным послеоперационным периодом не отличались от значений других
авторов [1].
Таким образом, однократное определение
уровня (концентрации) ПКТ у больных с сепсисом не позволяет оценить течение послеоперационного периода (исход). Для оценки течения
послеоперационного периода (оценки эффективности проводимой терапии, исхода) необходимо
исследовать уровень (концентрацию) ПКТ в динамике.
Клинический пример 2
Пациент Т., 2014 г.р. 06.11.2014 выполнена
коррекция врожденного порока сердца - сужение
ветвей легочной артерии, атриосептостомия.
Ранний послеоперационный период осложнился сердечно-сосудистой, дыхательной и почечно-
печеночной недостаточностью.
11.06.2014 концентрация ПКТ - 6,2 нг/мл,
15.06.2014 - 6,52 нг/мл, 20.06.2014 - 5,39 нг/мл,
21.07.2014 - 17,33 нг/мл, 24.07.2014 - 62,52 нг/мл,
11.11.2014 - 44,55 нг/мл, 13.11.2014 - 21,00 нг/мл.
При микробиологическом исследовании крови
обнаружена Pseudomonas aeruginosa. Несмотря на
проводимые лечебные мероприятия, пациент погиб.
На основании определения в динамике уровня
ПКТ можно сделать заключение, что послеоперационный период протекал неблагоприятно (исход неблагоприятный, терапия неэффективна).
Клинический пример 3
Пациент У., 1956 г.р. 14.04.2011 выполнена
коррекция приобретенного порока сердца - протезирование митрального клапана, аннулопластика
трикуспидального клапана.
Ранний послеоперационный период осложнился дыхательной и почечно-печеночной недостаточностью.
21.04.2011 концентрация ПКТ - 11,73 нг/мл,
21.04.2011 - 12,10 нг/мл, 25.04.2011 - 8,92 нг/мл,
30.04.2011 - 4,56 нг/мл, 04.05.2011 - 2,92 нг/мл,
09.05.2011 - 1,65 нг/мл.
При микробиологическом исследовании крови
обнаружена Enterobacter cloacae. Пациент выписан
из стационара в удовлетворительном состоянии
на 51-е сутки.
Данные примеры демонстрируют возможность
использования определения уровня ПКТ в динамике у пациента с сепсисом для оценки течения
послеоперационного периода и эффективности
проводимой терапии.
В литературе имеются данные о различиях
в уровнях ПКТ в зависимости от обнаруженной
в крови микрофлоры: при грамотрицательной
микрофлоре уровни ПКТ выше, чем при грамположительной [38]. Подтвердить или опровергнуть имеющиеся данные в литературе мы не можем, так как у наших пациентов была обнаружена
только грамотрицательная микрофлора.
Выводы
1. Уровень ПКТ у кардиохирургических пациентов с инфекционно-воспалительным процессом
(сепсисом) варьировал от 2,0 до 79,22 нг/мл.
2. При уровне ПКТ >79,23 нг/мл у кардиохирургических пациентов с осложненным послеоперационным периодом в 1-е сутки после оперативного
вмешательства диагностировать сепсис невозможно. Необходимо динамическое наблюдение
за уровнем ПКТ наряду с микробиологическими ис-
следованиями.
3. По разовой оценке уровня ПКТ тяжело
оценить течение послеоперационного периода
у кардиохирургических пациентов с осложненным
послеоперационным периодом. Необходимо определять уровень ПКТ в динамике.
4. Снижение уровня ПКТ на фоне проводимой терапии указывает на благоприятное течение
послеоперационного периода и эффективность
проводимой терапии.
5. Повышение уровня ПКТ на фоне проводимой
терапии указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода и отсутствие эффекта
от проводимой терапии.
Литература
1. Белобородова Н.В., Туманян М.Р., Черневская Е.А., Попов Д.А. и др. Современные биомеркеры инфекции в кардиохирургической практике // Детские болезни сердца и сосудов.
2009. No 1. С. 48-56.
2. Закляков, К.И., Шашин С.А., Панцулая Г.Е., Габуков А.А.
и др. Компактотомия и остеотрепанация в лечении критической
ишемии верхних и нижних конечностей // Ангиология и сосуд.
хир. 1998. No 2. С. 169.
3. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А. Диагностическая и прогностическая ценность белков острой фазы при остром панкреатите // Инфекции в хир. 2009. Т. 7, No 2. С. 45-47.
4. Зурнаджьянц В.А., Чупров П.И., Жидовинов А.А., Чу-
пров М.П. Изучение некоторых белков и пептидов у детей, больных перитонитом // Астрахан. мед. журн. 2007. Т. 2, No 4.
С. 23-26.
5. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Сердюков М.А., Бондарев В.А. Ферритин и лактоферрин в оценке степени тяжести состояния больных с перитонитом // Инфекции в хир. 2014. Т. 12,
No 2. С. 26-28.
6. Егорова Т.Г., Петрова О.В. Динамика С-реактивного белка
при инфекционном эндокардите // Астрахан. мед. журн. 2011. Т. 6, No 4. С. 66-69.
7. Кчибеков Э.А., Никулина Д.М., Зурнаджьянц В.А. Комплексная программа прогнозирования осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Астрахан.
мед. журн. 2011. Т. 6, No 2. С. 182-184.
8. Петрова О.В., Шашин С.А., Тарасов Д.Г. Динамика интерлейкина-6 и С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов
после плановой коронарного шунтирования // Поликлиника.
2014. No 1-3. С. 27-29.
9. Петрова О.В., Егорова Т.Г., Бренцис З.Ю. Динамика интерлейкина-6, С-реактивного белка и ферритина в сыворотке крови
пациентов после коронарного шунтирования // Астрахан. мед.
журн. 2012. Т. 7, No 2. С. 83-86.
10. Петрова О.В., Шашин С.А., Тарасов Д.Г. Маркеры системного воспалительного ответа у больных, оперированных по поводу осложненного инфекционного эндокардита // Клин. мед. 2015.
Т. 93, No 7. С. 26-30.
11. Петрова О.В., Шашин С.А., Тарасов Д.Г. Значение незрелых гранулоцитов в диагностике инфекционно-воспалительных
процессов у кардиохирургических больных // Клин. лаб. диагностика. 2014. Т. 59, No 5. С. 25-40.
12. Петрова О.В., Гордеева О.Б., Шашин С.А., Тарасов Д.Г.
Значение С-реактивного белка у кардиохирургических больных //
Астрахан. мед. журн. 2015. Т. 10, No 1. С. 63-71.
13. Петрова О.В., Гордеева О.Б., Шашин С.А., Тарасов Д.Г.
Значение фибриногена белка у кардиохирургических больных //
Астрахан. мед. журн. 2014. Т. 9, No 4. С. 44-51.
14. Петрова О.В., Уртаева З.А., Гордеева О.Б., Шашин С.А.
и др. Референтные интервалы антиромбина III при применении
автоматического коагулометра STA COMPACT // Клин. мед. 2015.
Т. 93, No 10. С. 43-46.
15. Савенков М.С., Петрова О.В., Бисалиева Р.А., Нику-
лина Д.М. Комплексная лабораторная оценка выраженности воспалительных изменений при деструктивном холецистите // Волгоград. науч.-мед. журн. 2006. No 2. С. 51.
16. Шашин С.А. К вопросу о пластике магистральных сосудов
аутотканями // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2010. Т. 3, No 1.
С. 25-27.
17. Шашин С.А. Сравнительная оценка некоторых методов
пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Астрахань, 2010. 35 с.
18. Barati M., Alinejad F., Bahar M.A. Comparison of WBC, ESR,
CRP and PCT serum levels in septic and non-septic burn cases //
Burns. 2008. Vol. 34, N 4. P. 770-774.
19. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. THE ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest.
1992. Vol. 101. P. 1644-1655.
20. Chalupa P., Beran O., Herwald H., Kaspiikova N. et al.
Evaluation of potential biomarkers for the discrimination of bacterial
and viral infections // Infection. 2011. Vol. 39, N 5. P. 411-417.
21. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. Surviving sepsis
campaign guidelines for management of severe sepsis and septic
shock // Crit. Care Med. 2004. Vol. 32. P. 858-873.
22. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock // Crit. Care Med. 2008. Vol. 36. P. 296-327.
23. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock // Crit. Care Med. 2013. Vol. 41, N 2. P. 580-637.
24. Dou Y.H., Du J.K., Liu H.L., Shong X.D. The role of
procalcitonin in the identification of invasive fungal infection-a
systemic review and meta-analysis // Diagn. Microbiol. Infect. Dis.
2013. Vol. 76, N 4. P. 464-469.
25. Flayhart D., Borek A.P., Wakefield T., Dick J. et al. Comparison
of BACTEC PLUS blood culture media to BacT/Alert FA blood culture
media for detection of bacterial pathogens in samples containing
therapeutic levels of antibiotics // J. Clin. Microbiol. 2007. Vol. 45,
N 3. P. 816-821.
26. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. International pediatric
sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. Vol. 6, N 1. P. 2-8.
27. Khilnani P., Deopujari S., Carcillo J. Recent advances in sepsis
and septic shock // Indian J. Pediatr. 2008. Vol. 75, N 8. P. 821-830.
28. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/
ATS/SIS international sepsis definitions conference // Crit. Care
Med. 2003. Vol. 31, N 4. P. 1250-1256.
29. Limper M., de Kruif M.D., Duits A.J., Brandjes D.P.M.
et al. The diagnostic role of Procalcitonin and other biomarkers in
discriminating infectious from non-infectious fever // J. Infect.
2010. Vol. 60, N 6. P. 409-416.
30. Osei-Bimpong A., Meek J.H., Lewis S.M. ESR or CRP?
A comparison of their clinical utility // Hematology. 2007. Vol. 12,
N 4. P. 353-357.
31. Puskarich M.A., Trzeciak S., Shapiro N.I. et al. Association
between timing of antibiotic administration and mortality from
septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation
protocol // Crit. Care Med. 2011. Vol. 39, N 9. P. 2066-2071.
32. Reinhart K., Bauer M., Riedemann N.C., Hartog C.S. New
approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers //
J. Clin. Microbiol. 2012. Vol. 25, N 4. P. 609-634.
33. Riedel S., Melendez J.H., An A.T., Rosenbaum J.E. et al.
Procalcitonin as a marker for the detection of bacteremia and sepsis
in the emergency department // Am. J. Clin. Pathol. 2011. Vol. 135,
N 2. P. 182-189.
34. Sakr Y., Sponholz C., Tuche F., Brunkhorst F. et al. The role
of procalcitonin in febrile neutropenic patients: review of the literature // Infection. 2008. Vol. 36, N 5. P. 396-407.
35. Shorr A.F., Micek S.T., Welch E.C., Doherty J.A. et al.
Inappropriate antibiotic therapy in Gram-negative sepsis increases
hospital length of stay // Crit. Care Med. 2011. Vol. 39, N 1. P. 46-51.
36. Tsalik E.L., Jaggers L.B., Glickman S.W. et al. Discriminative
value of inflammatory biomarkers for suspected sepsis // J. Emerg.
Med. 2012. Vol. 43, N 1. P. 97-106.
37. Tschaikowsky K., Hedwig-Geissing M., Braun G.G.,
Radespiel-Troeger M. Predictive value of procalcitonin, interleukin-6,
and C-reactive protein for survival in postoperative patients with
severe sepsis // J. Crit. Care. 2011. Vol. 26, N 1. P. 54-64.
38. Uzzan B., Cohen R., Nicolas P., Cucherat M. et al.
Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and
after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis //
Crit. Care Med. 2006. Vol. 34, N 7. P. 1996-2003.
39. Wacker C., Prkno A., Brunkhorst F.M., Schlattmann P.
Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review
and meta-analysis // Lancet Infect. Dis. 2013. Vol. 13, N 5. P. 426-435.
40. Zadroga R., Williams D.N., Gottschall R. et al. Comparison
of 2 blood culture media shows significant differences in bacterial
recovery for patients on antimicrobial therapy // Clin. Infect. Dis.
2013. Vol. 56, N 6. P. 790-797.