Эндоваскулярный гемостаз при легочном кровотечении

Резюме

В данной статье представлены последние сведения о такой хирургической патологии, как легочное кровотечение (ЛК). Описана этиология, патогенез, основные виды классификации ЛК, а также лечебно-диагностический алгоритм проведения эндоваскулярного гемостаза для окончательной остановки ЛК. Кроме того в статье дан подробный разбор клинического случая эмболизации видоизмененных бронхиальных артерий. Проиллюстрировано их выявление и результат проведения окклюзии аберрантных бронхиальных артерий в бассейне наружной грудной артерии. Данная технология показала себя не только эффективной, но и попросту необходимой для оказания специализированной помощи в отделении торакальной хирургии.

Ключевые слова:легочное кровотечение, эндоваскулярныйгемостаз, клиническийслучай, торакальная хирургия

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 77-80.

Легочное кровотечение (ЛК) - осложнение целого ряда заболеваний, среди которых первенствуют легочный туберкулез, хронические неспецифические воспалительные процессы, острая бактериальная деструкция и рак легкого, а также повреждения груди. Существуют прямые и кос- венные признаки ЛК, выявляемые при эндоваскулярном исследовании, чаще в варианте БАГ [2-4].

В основу классификации ЛК положены а) объем кровопотери и б) темп геморрагии (I) (Астафь- ев В.И., Григорьев Е.Г., 1983):

степень I (кровохарканье) - объем кровопотери за сутки:

I А - 50 мл/сут; I Б - 50-200 мл/сут; I В - 200-500 мл/сут;

степень II (массивное кровотечение) - объем кровопотери за час:

II А - 30-200 мл/ч; II Б - 200-500 мл/ч;

степень III (профузное кровотечение) - одномоментное поступление крови:

III А - 100 мл и более, с выраженными нарушениями вентиляции легких;

III Б - острая обструкция трахеoбронхиального дерева кровью и асфиксия - независимо от объема кровопотери [1].

Лечебно-диагностический алгоритм

Оценка эффективности разработанного алгоритма проведена ретроспективно в 1974-2012 гг., при этом БАГ выполнена 1449 больным, ЭОБА проведена в 1436 наблюдениях, ЭОЛА - 47. Непосредственная эффективность эндоваскулярного гемостаза составила 94,4%. ЛК рецидивировало у 14,9% больных в ближайшем послеоперационном периоде и у 17,8% в отдаленном. Основной причиной раннего рецидива ЛК является наличие аберрантных бронхиальных артерий (БА), не выявленных во время первичной процедуры [3, 4]. Прямыми признаками ЛК являются экстравазация контрастированной крови и тромбоз ветвей БА вследствие состоявшегося кровотечения.

Результаты применения эндоваскулярного гемостаза

Клиническое наблюдение. Пациент К., 25 лет, поступил в рентгенооперационную с ЛК 3Б степени. Основной диагноз - аномалия развития левого легкого, ангиодисплазия левого легкого. Предварительно установлен оклюдер в левый главный бронх. Пациенту выполнена БАГ, в ходе которой выявлены и эмболизированы измененные бронхиальные артерии (рис. 1).

В ходе дальнейшего селективного поиска обнаружены аберрантные артерии из бассейнов межреберных артерий, левой внутренней грудной артерии и левого щитошейного ствола (рис. 2-8).

Пациент в стабильном состоянии транспортирован в палату интенсивной терапии, где через 12 ч при попытке удалить бронхооклюдер возник рецидив ЛК. Повторно доставлен в рентгенооперационную. Продолжен селективный поиск аномально отходящих бронхиальных артерий. Обнаружены и эмболизированы выраженные аберрантные бронхиальные артерии в бассейне наружной грудной артерии (рис. 9).

Рис. 9. (а) Аберрантное кровоснабжение из бассейна левой наружной грудной артерии. Выраженное артериовенозное шунтирование с контрастированием легочной вены (стрелка); (б) аберрантное кровоснабжение из бассейна левой грудоакромиальной артерии (белая стрелка). Выраженное артериоартериальное шунтирование с контрастированием бассейна левой ветви легочной артерии (черная стрелка); (в) после ЭОБА (черная стрелка - культя грудоакромиальной артерии; белая стрелка - культя наружной грудной артерии)

Других источников рецидивного кровотечения не выявлено. В общей сложности проведена эмболизация 11 бронхиальных артерий, из них 8 аберрантных. Через 10 ч после повторной процедуры удален бронхооклюдер. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и пульмонолога.

Заключение

Таким образом, 40-летний опыт клиники в части проведения эндоваскулярных вмешательств для окончательной остановки ЛК убеждает в эффективности этой технологии, необходимой для оказания специализированной помощи в пульмонологии/торакальной хирургии.

Литература

1. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная терапия и хирургия заболеваний легких. - Иркутск: Изд- во Иркут. ун-та, 1983. - 132 с.

2. Rabkin J.E., Astafjev V.I., Gothman L.N. et al. Transcatheter embolization in the management of pulmonary hemorrhage // Radiology. - 1987. - Vol. 163. - P. 361-365.

3. Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8, No 3. - С. 88-90.

4. Григорьев Е.Г. Легочное кровотечение // Клиническая хирургия: национальное руководство: В 3 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. III. - С. 114-125.