Идея лечения расслоения аорты рентгенэндоваскулярным методом подкупает кажущейся простотой исполнения и минимизацией операционной травмы. И если сообщения о рентгенэндоваскулярном лечении проксимального расслоения аорты стали появляться лишь недавно, то рентгенэндоваскулярное лечение дистального расслоения осуществляется более 30 лет [1-5].
Задача данной работы - проанализировать первый опыт рентгенэндоваскулярных имплантаций не покрытого тканью аортального стента Djumbodis Dissection System® (Saint Come Chirurgie, Marseille, France) в качестве монометода для лечения расслоения аорты.
Стент Djumbodis Dissection System® (Saint Come Chirurgie, Marseille, France) выполнен из биосовместимой нержавеющей стали марки 316L (ISO 5832-1 Международная организация по стандартизации) (рис. 1). Устройство состоит из отдельных секции длиной 4 см, соединенных между собой артикулированными элементами в форме буквы "Z" длиной 1 см, что позволяет повторять форму аорты за исключением изгибов под острым углом. Таким образом, общая длина стента может составлять 4, 9 и 14 см. Стент имеет ячеистую структуру с длиной стороны ячейки 1 см, что обеспечивает свободную перфузию через его тело любой ветви, отходящей от аорты.
)
Имплантацию стента Djumbodis®, как правило, выполняли по следующей методике. Проводили катетеризацию бедренной артерии и аортоартериографию (ААГ). При этом уточняли диаметр, извитость и проходимость бедренных сосудов. При величине диаметра бедренной артерии более 6 мм, отсутствии гемодинамически значимых стенозов и патологической извитости осуществляли открытый доступ к бедренным сосудам в треугольнике Скарпа. В бедренную артерию c помощью клапансодержащего интродьюсера типа Desilet диаметром 6F вводили гибкий проводник 0,035′′ длиной 260 см. Проводниковый катетер диаметром до 6F, достаточно длинный, для того чтобы перекрыть зону имплантации стента, вводили по проводнику. Гибкий проводник заменяли жестким проводником super stiff длиной 260 см. Затем меняли интродьюсер диаметром 6F на интродьюсер диаметром не менее 20F производства Gore (W.L. Gore & Associates, Inc., США) длиной 28 см. Через контрлатеральную бедренную или плечевую артерию для ангиографического контроля вводили катетер типа "pig tail".
Систему Djumbodis® Dissection System позиционировали в зону имплантации по жесткому проводнику. После ААГ, уточняющей положение стента, раскрывали центральную часть путем раздувания баллона физраствором в сочетании с контрастным веществом. Далее проводили дилатацию вначале проксимального, а затем дистального сегмента стента. Катетер с баллоном смещали вниз и проводили ревизию его положения, наличия кровотока в ложном просвете и проходимости ветвей аорты при помощи аортографии. В случаях, требующих дополнительной дилатации участка стента, использовали баллон меньшей длины, входящий в комплект поставки. При установке стента в грудной отдел аорты в момент имплантации и постдилатации раздувание баллона проводили на фоне сверхчастой стимуляции до 140 уд./мин через электрод, помещенный в правый желудочек, и системном давлении 70 мм рт.ст. либо на фоне медикаментозной гипотонии.
Первая в отечественной практике рентгенэндоваскулярная имплантация не покрытого тканью аортального стента Djumbodis® была проведена 16 ноября 2011 г.
Пациент Ф., 64 лет был госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке за 6 дней до вмешательства. 2 года назад ему было проведено маммарокоронарное (МКШ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ). При коронарографии новых гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено, шунты полностью проходимы. При ААГ обнаружено локальное расширение в средней трети грудной нисходящей аорты протяженностью до 8 см, диаметром до 5 см с кровотоком внутри ложного просвета, диаметр истинного просвета - 3 см. Было принято решение о рентгенэндоваскулярной имплантации аортального стента Djumbodis® длиной 9 см на катере 120 см. При аортографии выявлено отсутствие кровотока в ложном канале. Вышеописанным способом проведено позиционирование стента Djumbodis® 9/120. На фоне сверхчастой стимуляции при системном давлении 70 мм рт.ст. проведено раскрытие стента. На контрольной ангиографии стент расправлен равномерно, плотно прилежит к стенке аорты. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан из клиники на 7-й день после операции.
Пациентка А., 71 год. Диагноз "Расслаивающая аневризма аорты, III типа по De Bakey. Ожирение I степени. Артериальная гипертензия III степени. НК 1". Диагноз расслаивающей аневризмы установлен в 2006 г. Последнее ухудшение было около недели назад, когда появились резкие боли за грудиной.
При КТ грудного отдела аорты при отступе 2 мм от устья левой подключичной артерии отмечается расширение диаметром от 3,3 до 4,3 см, протяженностью до левой подвздошной артерии с расслоением. Четко прослеживается вход в ложный канал на уровне устья левой подключичнои артерии (ЛПА), ложный канал заполняется контрастным веществом неравномерно, но на всем протяжении.
Согласно заключению КТ, имела место хроническая расслаивающая аневризма III типа, осложненная кровоизлиянием в нисходящем отделе грудной аорты с начальными проявлениями разрыва аневризмы.
Пациентке 21 декабря 2011 г. проведена имплантация аортального стента Djumbodis® 14-120. Путем пункции левой бедренной артерии в истинный просвет аорты на уровне ее корня установлен катетер, проведена ААГ. Истинный просвет аорты неравномерно сужен, извит, поток контраста в нем снижен (рис. 2). Отмечается дистальная фенестрация на уровне левой подвздошной артерии и ток контраста в ложном канале. Устье ЛПА расширено. Правая бедренная артерия обнажена. По жесткому проводнику через интродьюсер производства Gore (W.L. Gore & Associates, Inc., США) длиной 28 см и диаметром 20F начато позиционирование системы Djumbodis®. Несмотря на многократные попытки, проведение стента на баллонном катетере выше перешейка аорты было невозможно. Учитывая выраженную компрессию истинного просвета и кинкинг на уровне границы дуги и нисходящего отдела, а также возможность угрозы разрыва аорты, решено стентировать грудную аорту. По стандартной методике проведена имплантация стента в условиях гипотонии и сверхчастой стимуляции. Расширен истинный просвет в верхней части грудного отдела до 20 мм, выровнялся контур аорты и заметно улучшился ток контраста по грудной аорте(рис. 3). Дальнейшие манипуляции решено было прекратить ввиду тяжести состояния пациентки. В послеоперационном периоде состояние пациентки заметно улучшилось. Прекратились боли и уменьшились проявления мальперфузии. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в послеоперационном периоде отмечалась хорошая проходимость истинного просвета аорты на уровне дуги и грудного отдела в области установки стента. Тем не менее фенестрация на уровне устья ЛПА и кровоток в ложном просвете аорты с ретроградным распространением сохранились. Через 1 мес после первого вмеша- тельства пациентке выполнена имплантация стентграфта на уровне дистальной порции дуги аорты ниже левой сонной артерии с предварительной имплантацией устья ЛПА в левую сонную артерию. По- слеоперационный период протекал гладко.
)
Пациентка К., 31 год. Диагноз "Синдром Марфана. Расслаивающая аневризма аорты I типа по De Bakey. Состояние после протезирования восходящей аорты кондуитом, протезирования дуги аорты с имплантацией брахиоцефальных сосудов в протез и низведением свободного конца сосуди- стого протеза по типу "хобот слона". Расслоение аорты от уровня дистального анастомоза до устий почечных артерий".
25 декабря 2012 г. выполнено стентирование аорты Djumbodis® 14-120. Справа обнажены бедренные сосуды. В левую бедренную артерию проведен катетере "pig tail". В правую бедренную артерию через проводник установлен ангиографический катетер, проведена аортография. Через интродьюсер Gore 20Fr в аорту введен Djumbodis® 14-120, затем в свободный конец сосудистого протеза установлен проксимальный конец стента на уровне границы верхней и средней третей нисходящей грудной аорты. Выполнено раскрытие протеза. Проведена контрольная ангиография, на которой выявлены недостаточное расправление стента в верхней трети и кровоток в ложном просвете. Проведено дополнительное раскрытие стента при помощи второго баллона. При контрольной ААГ ложный просвет не контрастируется, кровоток в нем отсутствует.
В течение 8 мес после операции, по данным МСКТ, кровоток в ложном просвете аорты отсутство- вал, диаметр аорты на уровне дистального анастомоза оставался стабильным, произошло частичное тромбирование ложного канала на уровне дистального анастомоза сосудистого протеза и аорты. Пациентка остается под динамическим наблюдением.
Пациентка М., 45 лет. Диагноз "Расслаивающая аневризма аорты III типа по классификации De Bakey. Тромбоз ЛПА. Тромбэмболэктомия из ЛПА в декабре 2012 г.". 29 декабря 2012 г. проведена имплантация Djumbodis® 14-120.
По данным ААГ, расслоение начинается от нижнего края угла дуги аорты и распространяется на верхнюю треть нисходящей грудной аорты, на уровне фенестрации определяется фло- тирующее образование, по-видимому, тромб. Через интродьюссер Gore 20Fr проведен аортальный стент Djumbodis 14-120 до устья ЛПА. Дальнейшее проведение стента за уровень устья подключичной артерии было невозможно. Начато раскрытие стента. Ввиду значительного изгиба в области дистальной части дуги и нисходящей грудной аорты (<90°) раскрытие проксимальной части стента затруднено, в связи с невозможностью проведения баллонного катетера вверх по ходу аорты. Баллон сдут. При попытке смещения баллона вперед произошло смещение стента с баллона, при попытке смещения назад произошло смещение стента назад. Баллон вновь раздут, стент установлен в исходную позицию. Дополнительно введено еще 50 мл смеси контрастного вещества и физраствора и раздут проксимальный участок на уровне угла и дуги аорты. Проведена контрольная ангиография, ложный просвет не контрастируется, кровоток по нему полностью отсутствует. Повторно проведено раздувание баллона введением 90 мл для закрепления проксимального и дистального участков стента в истинном просвете аорты. Введен дополнительный баллон длиной 4 см. Он раздут на уровне угла аорты для лучшего сопоставления стента со стенкой истинного просвета аорты.
При контрольной МСКТ через 1 мес после вме- шательства стент полностью прилежит к стенкам истинного просвета аорты. Кровотока по ложному просвету нет (рис. 4, 5).
)
Особенностью вмешательства стало наличие острого угла между дугой и нисходящим отделом расслоенной грудной аорты, что затруднило позиционирование стента. Тем не менее, использование дополнительного баллона позволило плотно прижать стент к стенке аорты и полностью купировать расслоение, а также избежать каких бы то ни было осложнений в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть, что для имплантации аортального стента Djumbodis® в дугу аорты целесообразно позиционировать его внутри интродьюсера длиной 70 см во избежание скарификации интимы и смещения стента с баллона. Пациент У., 38 лет. Диагноз "Злокачественная артериальная гипертензия (АД 200/130 мм рт.ст.). Острое расслоение аорты III типа по классификации De Bakey".
26 января 2013 г. имплантированы стент Djumbodis® 9-120 и 2 стента Djumbodis® 14-120. Путем пункции левой подмышечной артерии установлен катетер "pig tail" на уровне дуги аорты. Обнажены бедренные сосуды слева. Проведена аортография. Расслоение начинается от устья ЛПА. Диаметр истинного просвета составляет примерно 1 см, ложного - 2,5 см. Выше диафрагмы истинный просвет сужен до 0,5-0,7см и изогнут под прямым углом (рис. 6). На уровне висцеральных ветвей истинный просвет составляет 0,8-1,0 см, ниже уровня почечных артерий диаметр истинного просвета - до 2,0 см, расслоение распространяется на обе подвздошные артерии, дистальной фенестрации не обнаружено. В левую бедренную артерию через интродьюсер Gore 22Fr введен стент Djumbodis® 9-120. Протез указанной длины был избран ввиду значительной извитости аорты на уровне перехода дуги в нисходящий отдел и ее угла <90° (рис. 7).
)
Стент удалось провести до устья ЛПА, далее проведение стента невозможно ввиду значительной извитости области перехода дуги аорты в нисходящий отдел. Решено импланти- ровать стент в указанной позиции. Проведено расправление стента в дистальной и средней части. Раскрытие проксимальной части невозможно ввиду опасности разрыва. Удален катетер с баллоном. По проводнику введен баллон диаметром 8 мм. Проведено раскрытие проксимальной части стента на уровне дистальных отделов дуги аорты. Баллон диаметром 8 мм удален, введен дополнительный баллон Djumbodis® длиной 4 см. Под медикаментозной гипотензией до 80 мм рт.ст. начато раскрытие проксимальной части стента, которое путем нескольких раздуваний баллона удалось успешно завершить. Начата установка Djumbodis® 14-120 в верхние отделы нисходящей грудной аорты. Ввиду значительного угла аорты на уровне диафрагмы позиционирование данного стента оказалось довольно затруднительным, поскольку он цеплялся своей короной за ячейки ранее уже установленного стента длиной 9 см. Djumbodis® 14 расправлен в средней части и затем направлен несколько вверх. Проведено его полное расправление с помощью дополнительного баллона. Зона перекрытия между 2 стентами составила примерно 1 см. Далее проведена имплантация еще одного стента Djumbodis® 14, так, чтобы его дистальный конец находился ниже уровня почечных артерий. При контрольной аортографии кровоток в ложном просвете минимальный. Кровоток в висцеральных сосудах полностью сохранен (рис. 8).
)
При контрольной МСКТ через 2 мес после операции у пациента отмечена деформация аорты. В дистальной части дуги аорты на уровне приблизительно на 2 см дистальнее устья ЛПА у верхнего края стента Djumbodis® определяется затекание контраста округлой формы приблизительно до 3-4 см в диаметре. Истинный просвет - 2-2,5 см в диаметре на всем протяжении имплантации стентов Djumbodis®. Имеется умеренный кровоток в ложном просвете на уровне верхней трети грудной нисходящей аорты и в торакоабдоминальном отделе аорты с началом немного выше диафрагмы. Все висцеральные сосуды хорошо контрастируются (рис. 9). Учитывая опасность разрыва аневризмы дуги аорты, пациенту выполнено протезирование дуги аорты от устья ЛПА до начала нисходящего грудного отдела сосудистым протезом.
)
Пациентка Б., 72 года. Диагноз "Расслоение аорты III типа по De Bakey". 19 марта 2013 г. имплан- тирован стент Djumbodis® 14-120. Пункция правой лучевой артерии, введен катетер "pig tail". Обнажена правая бедренная артерия. При аортографии обнаружено расслоение, начиная от нижней трети нисходящей грудной аорты до уровня нижней брыжеечной артерии с сужением истинного просвета до 0,7-1,0 см, ниже отмечается кинкинг брюшной аорты до бифуркации, а также определяется дополнительный просвет на уровне левой подвздошной артерии. Через интродьюсер производства Gore 20Fr введен аортальный стент Djumbodis 14-120. Он установлен несколько выше начала расслоения с захватом устий почечных артерий. Под медикаментозной гипотонией начато раскрытие протеза от центральной части. Затем таким же способом расправлены верхний и нижний участки протеза. После контрольной аортографии введен дополнительный баллон длиной 4 см. Проведено дополнительное расправление протеза, так, чтобы он полностью прилежал к стенке аорты. При контрольной аортографии прилежание стента к стенкам аорты хорошее, кровотока по ложному каналу нет. При контрастировании левой подвздошнои артерии определяется слабый кровоток по ложному каналу. Решено провести стентирование левой подвздошной артерии в плановом порядке при прогрессировании величины кровотока в ложном канале.
Заключение
К достоинствам метода относятся: перфузия всех висцеральных ветвей аорты, отсутствие необходимости в переключении отходящих от аорты сосудов (дебранчинге) и в посадочных площадках.
К недостаткам метода относятся: диаметр протеза не более 4,5 см, возможность скарификации интимы, затруднения при проведении стента в дугу аорты при наличии острого угла аорты и сильного сдавления истинного канала, зацепление конца стента за ячейки ранее установленного стента.
Для предотвращения вышеуказанных затруднений необходимо позиционировать протез внутри интродьюсера под его защитой и при необходимости использовать более длинные интродьюсеры.
Для оценки перспективности методики необходимо большее число наблюдений в более длительные сроки.