Возможности малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки
Резюме
Цели - изучение и доказательство возможностей малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки (ДМПП).
Материал и методы. В 2010-2018 гг. были прооперированы 33 взрослых пациента с ДМПП диаметром от 34 до 40 мм, что в среднем составило 35,3±2,1 мм. По данным эхокардиоскопии при поступлении у всех пациентов была выявлена легочная гипертензия с систолическим давлением от 35 до 120 мм рт. ст., что в среднем составило 45,39±18,6 мм рт. ст. Всем пациентам проведена рентгенэндоваскулярная имплантация окклюдера ASD (Atrium Septum Defect) трансфеморальным доступом.
Результаты. Все ДМПП были окклюзированы в условиях рентгеноперационной. Каждому пациенту были имплантированы двухдисковые окклюдеры типа ASD. Период послеоперационного динамического наблюдения составил 8 лет. Дислокаций окклюдера, протрузий краев ДМПП и тромбозов устройства за весь период наблюдений не замечено.
Заключение. Рентгенэндоваскулярное лечение ДМПП путем имплантации окклюзирующего устройства является высокоэффективной и безопасной процедурой.
Ключевые слова:врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, имплантация окклюзирующих устройств, легочная гипертензия, эндоваскулярное лечение
Для цитирования: Корж Д.А., Самко А.Н., Горбунов М.Г., Гапонов Д.П., Ларионов А.А., Ткачев И.В., Кузнецов С.А., Тарасов Д.Г. Возможности малоинвазивной хирургии при больших дефектах межпредсердной перегородки // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, No 1. С. 69-72. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11009. Статья поступила в редакцию 20.11.2018. Принята в печать 06.02.2019.
Первый опыт закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) относится к концу прошлого века и принадлежит T. King и N. Mills [1]. В конце 1995 г. впервые в России в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева E. Sideris и Б.Г. Алекяном было выполнено успешное вмешательство в [2]. С тех пор в мире разрабатываются и применяются различные устройства для закрытия ДМПП. Совершенствование методик эндоваскулярной окклюзии ДМПП шло по пути модификации окклюзирующих устройств: в 1993 г. появился окклюдер Das Angel Wings [3], в 1996 г. - устройство ASDOS [4], в 1995 г. - Amplatzer Septal Occluder [5], в 2000 г. - Helex [6].
В последнее время эндоваскулярное закрытие ДМПП с использованием устройств стало стандартной процедурой. Имплантация окклюдера в центральный вторичный ДМПП с достаточными краями в руках опытного оператора не представляет особых трудностей. Некоторые сложности при имплантации окклюдеров могут возникнуть при больших ДМПП в сочетании с дефицитными остаточными краями межпредсердной перегородки (МПП). Техника имплантации при подобных ДМПП достаточно подробно описана в литературе [7-9].
Целью настоящей публикации является обсуждение наблюдений успешного эндоваскулярного лечения пациентов с большими ДМПП, осложненными легочной гипертензией (ЛГ) и относительно высоким хирургическим риском при длительно ствующем ДМПП.
Материал и методы
В ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (Астрахань) в 2012-2018 г. были прооперированы 33 пациента с большими ДМПП, осложненными ЛГ. Примененный вид операции - рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО) ДМПП с имплантацией окклюдеров.
Всем пациентам интраоперационно выполнено эндоваскулярное внутриполостное измерение ДМПП с помощью специального диагностического баллона диаметром 40 мм. По результатам данных измерений диаметр ДМПП варьировал от 34 до 40 мм.
Клиническое и инструментальное исследование: стандартная электрокардиограмма (ЭКГ) покоя, эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) (рис. 1), в некоторых случаях чреспищеводное ЭхоКГ (рис. 2); зондирование правых отделов сердца и легочной артерии (ПОС и ЛА) у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии (ЛА) >70% системного артериального давления по данным эхокардиоскопии (ЭхоКС).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,342,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
До операции по данным ЭхоКС давление в легочной артерии варьировало от 35 до 120 мм рт.ст. и в среднем составило 45,39±18,6 мм рт.ст. Недостаточность трикуспидального клапана не превышала II степени. Данных за патологию системных клапанов не выявлено.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,342,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Зондирование ПОС и ЛА с измерением величины сброса (Qp/Qs) выполняли у 3 пациентов, так как давление в ЛА до операции было около 60-65% системного артериального давления, но не превышало 70%. Qp/Qs у данных 3 пациентов варьировал в пределах 1,8-2,0, у остальных пациентов зондирование ПОС и ЛА не проводили.
Анестезиологического пособия и интубации не требовалось.
Во всех случаях использовался правосторонний бедренный доступ с пункцией и катетеризацией общей бедренной вены (ОБВ).
РЭО ДМПП с имплантацией окклюдера проводилась в условиях рентгеноперационной под рентген- и ЭхоКС-контролем. В качестве окклюдирующего устройства использовался классический двухдисковый окклюдер ASD (atrium septum defect) (рис. 3).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,342,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Результаты
Как уже было сказано, диаметр перешейка окклюдера варьировал от 34 до 40 мм, из 33 окклюдеров было имплантировано 34 мм - 20 шт., 36 и 38 мм - по 4 шт., 40 мм - 5 штук.
По данным ЭхоКС, полной окклюзии ДМПП удалось добиться у всех 33 пациентов. Интраоперационно дополнительных ДМПП не выявлено.
У 1 пациента отмечалось исходное давление ЛА 120 мм рт.ст., зондирование ПОС и ЛА было выполнено повторно в связи с дополнительным контролем ЛГ(систолическое давление в ЛА составило не более 80 мм рт.ст.).
Госпитализация после операции составила 2-3 сут.
Период послеоперационного динамического наблюдения варьировал от 3 мес до 8 лет. Всем пациентам в течение этого периода наблюдения было выполнено ЭхоКС (рис. 4) по схеме 3, 6, 12 и каждые 24 мес. У всех пациентов ДМПП закрыты герметично, без остаточных сбросов, дислокаций и тромбозов окклюдеров не выявлено.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,342,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Эхокардио- скопия после рентгенэндоваскулярной окклюзии дефекта межпредсердной перегородки (4-камерная позиция и проекция по короткой оси)
Обсуждение
В связи с развитием техники и методик применения дисковых (каркасных) устройств расширились и показания к РЭО ДМПП. На сегодняшний день возможна РЭО ДМПП не только при дефиците, но и при полном отсутствии аортального края МПП. Также возможна РЭО и при больших ДМПП, осложненных ЛГ.
Выбор пациентов с большими размерами ДМПП в настоящем исследовании был обусловлен сложностью имплантации окклюдера в ДМПП. Сложность имплантации окклюдера в ДМПП в данной группе пациентов обусловлена не только наличием большого ДМПП, но и малыми (слабыми) остаточными краями МПП.
В целях безопасности все пациенты с большими ДМПП требуют дообследования на предмет операбельности: в качестве дообследования при высокой ЛА мы рекомендуем зондирование ПОС и ЛА с определением Qp/Qs.
При высокой запущенной ЛГ и переменного сброса на уровне ДМПП после зондирования ПОС и ЛА возможна РЭО ДМПП с имплантацией разгрузочного окклюдера с дальнейшим тщательным наблюдением пациента. Это так называемый окклюдер с отверстием внутри устройства. В дальнейшем центральное отверстие также закрывается другим окклюдером. В нашем случае необходимости в имплантации такого устройства не возникло.
При легочной гипертензии <70% системного давления и удобной анатомии ДМПП с остаточными краями рекомендована имплантация классического двухдискового устройства.
Данное наблюдение демонстрирует хорошие отдаленные результаты лечения у пациентов с большими ДМПП, осложненными ЛГ, и это потверждают немногочисленные литературные данные [9, 10].
Малоинвазивная хирургия при больших ДМПП путем имплантации окклюзирующего устройства является высокоэффективной и безопасной процедурой. Основные преимущества данной методики состоят в том, что операция выполняется без наркоза, разреза и искусственного кровообращения; при таких вмешательствах всегда есть возможность реимплантации, репозиционирования устройства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Литература
1. King N.D., Mills N. Secundum atrial septal defects: nonoperative closure during cardiac catheterization // JAMA. 1976. Vol. 235. Р. 2506-2509.
2. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Гарибян В.А., Пурса-нов М.Г. и др. Эндоваскулярная хирургия при лечении врожденных пороков сердца // Анн. хир. 1996. No 3.С. 54-63.
3. Das O.S., Voss G., Jamis G. et al. Experimental atrial defect closure with a new, trancatheter, self-centering device // Circulation. 1993. Vol. 88. С 1754-1764.
4. Schneider M., Babic J., Franzbach B., Hausdorf G. Transcatether closure of secundum atrial septal defect with the ASDOS device in children // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 27 (A). Р. 119A.
5. Masura J., GauoraP., Formenefc A., Hyazi Z.M. Transcatether closure of secundum atrial septal defects using the new self-cenetring Amplatzer septal occlude: initial human experience // Cathet Cardiovasc Diagn. 1997. Vol. 42. Р. 388- 393.
6. Latson L.A., Zahn E.M., Wilson N. Helex septal occluder for closure of atrial septal defect. Curr Interv. Cardiol. Rep.2000; 2: 268-73.
7. Алекян Б.Г. Врожденные аномалии сердца.Руководство в 4 т. Т. 1. 348 с. Москва: Литтерра. 576 с.
8. Корж Д.А., Горбунов М.Г., Ларионов А.А., Гапонов Д.П., Тарасов Д.Г., Самко А.Н. Эндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки с дефицитом аортального края // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, No 1. С. 39-43.
9. Zwijnenburg R.D., Baggen V.J.M., Geenen L.W., Voigt K.R., et al. The prevalence of pulmonary arterial hypertension before and atrial septal defect closure at adult age: a systematic review // Am. Heart J. 2018. Vol. 201.Р. 63-71. doi: 10.1016/j.ahj.2018.03.020. Epub 2018 Apr 6.
10. Sideris E.B., Leung M., Yoon J.H., Chen C.R., et al. Occlusion of large atrial septal defects with a centering buttoned device: early clinical experience //Am. Heart J. 1996. Vol. 131 (2). Р. 356-359.