Лапароторакоскопическая эзофагэктомия по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно- желудочного анастомоза при раке пищевода: непосредственные результаты
Резюме
Радикальные хирургические вмешательства остаются основным видом лечения резектабельного рака пищевода. Среди них одним из наиболее прогрессивных вариантов является эзофагэктомия лапароторакоскопическим доступом (ЛТСЭ) с формированием внутриплеврального анастомоза механическими или неаппаратными швами, причем каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки.
Цель - провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием неаппаратного пищеводно-желудочного внутриплеврального анастомоза с традиционной операцией Ivor Lewis.
Материал и методы. Проведено ретро- и проспективное клиническое исследование, включающее 60 пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака I и II типов по классификации Siewert (уровень доказательности II).
Результаты. По сравнению с открытой эзофагэктомией (ОЭ) продолжительность ЛТСЭ больше на 136,57 мин (р=0,012); длительность анестезии и искусственной вентиляции легких меньше на 77,5 мин (р=0,042); объем кровопотери в среднем на 550 мл меньше (р=0,000); продолжительность этапа послеоперационного голодания меньше на 2 дня (р=0,034); длительность стационарного лечения меньше на 8 сут (р=0,021). Частота развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза выше в группе ОЭ, но результат статистически незначим (χ2=1,89; р=0,075). Частота легочных и сердечно-сосудистых осложнений достоверно ниже в группе ЛТСЭ (р<0,05). Разница по уровню 30-дневной летальности между группами ОЭ и ЛТСЭ статистически незначима (χ2=2,56; р=0,0253).
Заключение. Очевидными преимуществами лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis являются четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, адекватность лимфодиссекции, малый травматизм доступа, меньшая потребность в опиоидных анальгетиках для послеоперационного обезболивания, ранняя активизация пациентов. Это создает условия для сокращения срока стационарного лечения и более раннего начала адъювантной химиотерапии. Все эти факторы, без сомнения, могут определить не только лучшие непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.
Ключевые слова:рак пищевода, эзофагэктомия, лапароторакоскопическая эзофагэктомия, внутриплевральный пищеводно-желудочный анастомоз
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Аллахвердян С.Н., Анипченко А.Н., Анипченко С.Н. Лапароторакоскопическая эзофагэктомия по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза при раке пищевода: непосредственные результаты // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 29-36. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-29-36
Статья поступила в редакцию 10.09.2019. Принята в печать 05.02.2020.
Эзофагэктомия относится к операциям высокого риска, характеризуется большой частотой развития периоперационных осложнений, летальности и сопровождается значительным ухудшением качества жизни [1, 2]. Открытая эзофагэктомия по Льюису - исторически сложившийся "золотой стандарт" хирургического лечения рака пищевода [2, 5].
Ключевой недостаток любого открытого подхода - существенная травматичность доступа, которая определяет раннее развитие синдрома системного воспалительного ответа, опосредованного иммунной дисфункцией и компенсаторным синдромом противовоспалительной реакции. К тому же к недостаткам относят послеоперационную боль с частой потребностью проведения эпидуральной аналгезии, затруднение ранней послеоперационной активизации пациента и нарушение послеоперационной легочной функции. В худшем случае нормальное качество жизни после открытой эзофагэктомии не восстанавливается, а в лучшем случае для этого требуется не менее 6 мес [1-3, 7].
С развитием лапароскопической и торакоскопической хирургии в начале 1990-х гг. результаты многочисленных исследований, касающихся минимально инвазивной резекции пищевода, свидетельствовали об ограниченном успехе подобных операций. Однако методика и опыт, описанные J.D. Luketich и соавт., подтвердили, что полностью минимально инвазивная эзофагэктомия может быть выполнена с низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности [4]. Особое внимание ученых было направлено на частое и наиболее грозное осложнение, возникающее после эзофагэктомии, - несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА), развитие которого играет ключевую роль в статистических показателях летальности пациентов с раком пищевода в раннем послеоперационном периоде. Были предложены различные пути снижения частоты развития НПЖА. Среди них прежде всего следует отметить выбор оптимального способа минимально инвазивной эзофагэктомии и попытку привлечь внимание к необходимости разработки и всестороннего анализа способов формирования пищеводно-желудочного анастомоза [1-3, 6]. Однако в настоящее время в литературе существуют очевидные противоречия в отношении оптимального хирургического метода лечения рака пищевода. Отсутствуют единые стандарты выполнения лапароторакоскопической эзофагэктомии, начиная от показаний и противопоказаний к конкретному оперативному вмешательству и заканчивая методикой ее отдельных этапов.
Цель - провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза и открытой эзофагэктомии Ivor Lewis при раке пищевода.
Материал и методы
Проведено ретро- и проспективное клиническое исследование, включающее 60 пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака I и II типов по классификации Siewert (уровень доказательности II) в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2013-2019 гг.
Все больные раком пищевода были разделены на 2 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства:
1-я группа (ретроспективная, n=30) - эзофагэктомия лапароторакотомным доступом (ОЭ);
2-я группа (ретро- и проспективная, n=30) - эзофагэктомия лапароторакоскопическим доступом (ЛТСЭ) с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза по методу профессора А.С. Аллахвердяна (патент на изобретение No 2408304).
Анализируя гендерный состав исследуемых групп, пришли к заключению: в группе ОЭ мужчин - 26 (86,7%), женщин - 4 (13,3%), в группе ЛТСЭ мужчин - 22 (73,3%), женщин - 8 (26,7%). Средний возраст больных в группе ОЭ - 58 лет, в группе ЛТСЭ - 61 год. Крайние возрастные показатели в группе ОЭ - 42 и 75 лет, в группе ЛТСЭ - 51 и 74 года. Со- гласно данным нашего исследования, рак пищевода наиболее часто встречается у лиц позднего зрелого (46-60 лет) и пожилого (60-74 лет) возраста - 97% от общего числа пациентов (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
Распределение пациентов по стадиям TNM представлено в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Чаще всего сопутствующая патология у больных раком пищевода была представлена заболеваниями легких и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Всем пациентам проводилось тщательное предоперационное обследование согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья Российской Федерации от 2018 г. [5].
Больным 2-й группы неаппаратный пищеводно-желудочный внутриплевральный анастомоз формировали по методике профессора А.С. Аллахвердяна (на рис. 1 представлены точки хирургических доступов для введения портов при лапароторакоскопической операции по типу Ivor Lewis).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Точки доступов у пациента после операции (А - лапароскопический доступ, Б - торакоскопический доступ) после лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза при раке пищевода
Fig. 1. Patient Access Points after Surgery (A - laparoscopic access, B - thoracoscopic access) after laparothoracoscopic esophagectomy according to the Ivor Lewis type with the formation of an intrapleural non-hardware esophageal-gastric anastomosis in case of esophageal cancer
Анастомоз формируют по типу "конец пищевода в переднюю стенку желудочного стебля" либо, при высоких соустьях, "конец пищевода в конец желудочного стебля". Серозно-мышечный слой передней стенки желудка выворачивают таким образом, что образуется дупликатура. Формируют анастомоз между концом пересеченного пищевода и концом желудочного трансплантата с совмещением мышечного слоя пищевода с внутренней поверхностью дупликатуры манжетки желудка в области соустья. Для этого на стенку желудочного стебля в зоне формирования анастомоза на расстоянии 1,5-2 см от линии анастомоза и на боковые и заднюю стенки пищевода накладывают 3 отдельных серозно-мышечных узловых шва. При этом вколы и выколы иглы через мышечный слой стенки пищевода выполняют в косом направлении по отношению к оси пищевода на 1,0 см выше края резекции мышцы.
При завязывании лигатур после прошивания желудка и пищевода узлы завязывают путем умеренного натягивания с одновременным подведением стенки желудка к задней стенке пищевода. После завязывания лигатуры по задней стенке пищевода ее концы отсекают, а боковые лигатуры используют для тракций в процессе дальнейшего наложения швов анастомоза.
С помощью электрокоагуляционного крючка на передней стенке желудка вдоль края резецированного пищевода в поперечном направлении формируют коагуляционную борозду глубиной до подслизистой оболочки. Затем по этой линии рассекают слизистую оболочку желудка на ширину диаметра пищевода (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Рассечение стенки желудка при формировании пищеводно-желудочного анастомоза
Fig. 2. Dissection of the wall of the stomach during the formation of esophageal-gastric anastomosis
Для формирования внутреннего ряда пищеводно-желудочного соустья накладывают узловые швы между слизистой оболочкой желудка и слизистой оболочкой пищевода по задней и передней стенкам. Сначала накладывают ряд узловых швов между дупликатурой задней стенки серозно- мышечной оболочки желудка и задней стенкой мышечной оболочки пищевода. Для этого отдельными нитями через все слои на расстоянии 0,5 см от краев прокалывают стенку желудка и заднюю стенку пищевода. Нити завязывают, концы их отсекают. Всего между желудком и пищеводом накладывают 4-5 швов. При выраженном супрастенотическом расширении пищевода возможно наложение 2 обвивных швов на заднюю губу анастомоза. Концы лигатур этих швов связывают между собой. Так можно достичь большего герметизма линии шва.
Первый ряд швов передней губы анастомоза формируют с помощью 3-4 отдельных серозно-мышечных швов. При формировании передней губы прошивают серозный, мышечный и подслизистый слои желудочной стенки (рис. 3А, Б). Слизистую пищевода при этом прошивают на расстоянии 2 мм от края и погружают ее под мышечный слой с прошиванием последнего на расстоянии около 1 см от линии резекции. Тем самым достигаются лучшие условия адаптации анастомозируемых тканей пищевода и желудка без интерпозиции их слизистых оболочек. Через сформированное соустье в желудок проводят назогастральный зонд диаметром 11 мм. Далее формируют второй ряд передней губы анастомоза (рис. 3В).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза (пояснение в тексте)
Fig. 3. Stages of the formation of the esophageal-gastric anastomosis (explanation in the text)
Далее накладывают узловые швы между передней стенкой пищевода и через все слои дупликатуры серозно-мышечного слоя желудочного трансплан- тата (рис. 3Г). Для этого накладывают 3-4 узловых серозно-мышечных шва. Этими швами передней стенкой желудка накрывают первый (внутренний) ряд швов анастомоза и переднюю стенку пищевода. Таким образом, формируется циркуляр- ная манжета (по аналогии с фундопликационной) для профилактики рефлюкс-эзофагита в отдаленном послеоперационном периоде.
Полученные результаты исследования были проанализированы с помощью пакета статистической программы Statistica 10 фирмы Statsoft (www.statsoft.com).
Сравнение групп пациентов по средним значениям количественных характеристик проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных применяли таблицы сопря- женности с расчетом критерия χ2 (хи-квадрат) Пирсона с поправкой Йейтса. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного сравнительного анализа между стандартной открытой (лапаротомия, торакотомия) эзофагэктомией по типу Ivor Lewis и лапароторакоскопической эзофагэктомией с формированием внутриплеврального НПЖА получены результаты, позитивно характеризующие методику ЛТСЭ.
Среднее значение длительности оперативного вмешательства в группе ОЭ составило 405,62± 103,38 мин, в группе ЛТСЭ - 542,19±72,94 мин. Продолжительность открытой эзофагэктомии была статистически значимо меньше на 136,57 мин по сравнению с эзофагэктомией, выполненной лапароторакоскопическим доступом (р=0,012).
Длительность анестезии и продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в среднем в группе ОЭ составила 675 (610; 730) мин, в группе ЛТСЭ - 597,5 (535; 630) мин. Длительность анестезии и ИВЛ в группе ОЭ была статистически значимо больше на 77,5 мин по сравнению с группой ЛТСЭ (р=0,042).
Среднее значение длительности послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии в группе ОЭ составило 17,25 (16; 21) ч, в группе ЛТСЭ - 15 (14; 16) ч. Длительность послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии в группе ОЭ была статистически значимо больше на 2,25 ч по сравнению с ЛТСЭ (р=0,021).
Среднее значение объема кровопотери в группе ОЭ - 700 (600; 800) мл, в группе ЛТСЭ - 150 (100; 200) мл. Объем кровопотери в группе ЛТСЭ в среднем был на 550 мл меньше, чем в группе ОЭ (р=0,00).
Продолжительность этапа послеоперационного голодания в группе ОЭ - 7 (7; 8) сут, в группе ЛТСЭ - 5 (4; 6) сут. Продолжительность этапа послеоперационного голодания в группе ЛТСЭ была статистически значимо меньше на 2 дня по сравнению с группой ОЭ (р=0,034). Одна из причин такой разницы заключается в том, что в группе ОЭ частота несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза была выше по сравнению с группой ЛТСЭ (ОЭ - 13%, ЛТСЭ - 7%).
Длительность стационарного лечения в среднем в группе ОЭ составила 24,5 (21; 32) сут, в группе ЛТСЭ - 16,5 (14,5; 18) сут. Количество койко-дней в группе ОЭ было статистически значимо больше на 8 сут по сравнению с группой ЛТСЭ (р=0,021).
При морфологическом исследовании краев резекции препаратов у всех пациентов (ОЭ и ЛТСЭ) опухолевые клетки не обнаружены.
Количество удаленных лимфатических узлов в группе ОЭ в среднем составило 24 (14; 38), в группе ЛТСЭ - 32 (24; 40). Разница между группами по количеству удаленных лимфатических узлов оказалась статистически незначимой (р=0,142).
НПЖА - одно из самых грозных непосредственных осложнений эзофагэктомии, развитие которого сопровождается высокой вероятностью летального исхода. В связи с этим анализ результатов по данному критерию считаем наиболее важным, поскольку это позволяет оценить безопасность ЛТСЭ по сравнению с ОЭ.
По-прежнему неясно, связана ли относительно высокая частота развития НПЖА с диаметром желудочного стебля и особенностями его формирования в брюшной полости. Имеются некоторые свидетельства того, что предварительное ишемическое кондиционирование желудка может улучшить васкуляризацию желудочного стебля [2, 3].
Эксперименты на животных и клинические исследования А. Hölscher и соавт. (2007) показали, что после лигирования левой желудочной и левой желудочно-сальниковой артерий значительно повышается уровень pCO2 в слизистой оболочке, играющий роль индикатора микроциркуляции, а желудочный кровоток снижается примерно на 50% с возвратом до исходных значений через 4-5 дней после деваскуляризации [3].
Мнение, что некроз желудочного стебля после эзофагэктомии связан с несовершенством минимально инвазивного метода оперативного вмешательства, L. Ramage и соавт. (2013) в своем исследовании опровергают, придя к заключению, что определяющее значение имеет опыт хирурга. Некроз желудочного стебля связан с пересечением желудочно-сальниковой аркады, натяжением зоны пищеводно-желудочного анастомоза и неверным позиционированием желудочного стебля [6].
В опубликованном в 2013 г. метаанализе S. Markar и соавт. указано на отсутствие существенных различий в вероятности развития НПЖА после миниинвазивных эзофагэктомий (МИЭ) и ОЭ, а также в случае проведения ишемического кондиционирования желудочного стебля. Кроме того, было выделено 4 рандомизированных контролируемых исследования (298 пациентов), которые сравнивали шейный и грудной пищеводно-желудочные анастомозы. НПЖА чаще наблюдалась в группе пациентов с анастомозом на шее (13,64%) по сравнению с группой с грудным пищеводно-желудочном анастомозом (2,96%) (р<0,005). В результате авторами был сделан вывод, что индивидуальный хирургический подход к анатомо-физиологическим особенностям пациента и стадии рака пищевода - наиболее важные факторы, влияющие на целостность пищеводно-желудочного анастомоза после эзофагэктомии [7, 8].
В нашем исследовании НПЖА чаще была зарегистрирована в группе ОЭ. Так, доля НПЖА в группе ОЭ составила 4 (13%) случая, в группе ЛТСЭ - 2 (7%) случая (см. рис. 2), однако результат анализа оказался статистически незначимым (χ2=1,89; р=0,075).
В структуре легочных осложнений лидирующую позицию занимала пневмония. В группе ОЭ пневмония развилась у 7 (23,3%) пациентов, в группе ЛТСЭ - у 4 (13,3%). Разница между группами по частоте развития послеоперационной пневмонии была статистически значимой (χ2=4,37; р=0,042).
Хилоторакс возник у 4 (13,3%) пациентов из группы ОЭ, все они выздоровели в результате консервативного лечения. В группе ЛТСЭ случаев хилоторакса не было. Разница между группами ОЭ и ЛТСЭ по частоте развития хилоторакса статистически значима (χ2=4,79; р=0,035).
Парез голосовой связки (левой) в группе ОЭ развился у 6 (20%) пациентов, в группе ЛТСЭ - в 2 (6,67%) случаях. Разница между группами ОЭ и ЛТСЭ по частоте развития пареза голосовой связки статистически значима (χ2=4,52; р=0,046). Согласно данным прямой ларингоскопии, функция голосовых связок восстановилась у всех (100%) пациентов в период от 1 до 4 мес.
Эмпиема плевры справа развилась у 4 (13,3%) пациентов в группе ОЭ и у 1 (3,33%) пациента в группе ЛТСЭ со статистически значимой разницей между группами (χ2=4,62; р=0,041).
Сердечно-сосудистые осложнения включали аритмию, сердечную недостаточность, острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии.
В обеих группах наиболее часто было зарегистрировано развитие сердечной аритмии: в группе ОЭ - у 6 (20%) пациентов, в группе ЛТСЭ - у 4 (13,33%), со статистически значимой разницей между группами по развитию аритмии (χ2=3,92; р=0,047).
Острый инфаркт миокарда развился только в 1 (3,33%) случае в группе ОЭ, в группе ЛТСЭ данного осложнения не было. Разница между группами в отношении частоты развития острого инфаркта миокарда статистически незначима (χ2=2,53; р=0,064).
В группе ОЭ тромбоз глубоких вен развился у 3 (10%) пациентов, в группе ЛТСЭ - у 1 (3,33%) пациента. Разница между группами по развитию тромбоза глубоких вен статистически значима (χ2=4,75; р=0,033).
Тромбоэмболия легочной артерии возникла у 3 (10%) пациентов в группе ОЭ и у 1 (3,33%) в группе ЛТСЭ. Разница между группами по развитию тромбоэмболии легочной артерии статистически значима (χ2=3,99; р=0,041).
В группе ОЭ 30-дневная летальность составила 10% (n=3), в группе ЛТСЭ - 3,33% (n=1). Разница по уровню 30-дневной летальности между группами ОЭ и ЛТСЭ оказалась статистически незначимой (χ2=2,56; р=0,0253).
Заключение
В ходе проведенного нами клинического исследования по анализу непосредственных результатов открытого и лапароторакоскопического методов эзофагэктомии получены данные, позволяющие утверждать, что выполнение лапароторакоскопической эзофагэктомии с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза по методу профессора А.С. Аллахвердяна столь же безопасно в отношении развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза, что и традиционная эзофагэктомия по типу Ivor Lewis. Лапароторакоскопическая эзофагэктомия - безопасная операция с приемлемыми периоперационными и онкологическими последствиями.
Современное состояние хирургии позволяет выполнять видеоэндоскопические эзофагэктомии в сложных анатомических ситуациях даже после предшествовавших операций непосредственно в зоне хирургического вмешательства. Внедрение лапароторакоскопической эзофагэктомии в практику сделало возможным выполнение радикальной операции пациентам с сопутствующей патологией.
Очевидные преимущества лапароторакоскопической операции по типу Ivor Lewis - четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, адекватность лимфодиссекции, малый травматизм доступа, меньшая потребность в опиоидных анальгетиках для послеоперационного обезболивания, ранняя активизация пациентов. Это создает условия для сокращения срока стационарного лечения и более раннего начала адъювантной химиотерапии. Все эти факторы, без сомнения, могут определить не только лучшие непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.
Литература
1. J. Shen et al. Extensive mediastinal lymphadenectomy during minimally invasive esophagectomy: optimal results from a single center // J. Gastrointest Surg. 2012. Vol. 16, N 4. P. 715-721.
2. Pennathur et al. Oesophageal carcinoma // Lancet. 2013. Vol. 381, N 9864. P. 400-412.
3. Strosberg D.S., Merritt R.E., Perry K.A. Preventing anastomotic omplications: early results of laparoscopic gastric devascularization two weeks prior to minimally invasive esophagectomy // Surg. Endosc. 2017. Vol. 31, N 3. P. 1371-1375.
4. van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in oesophageal cancer // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2018. doi: 10.1016/j. bpg.2018.11.001. Epub 2018 Nov 21. Review.
5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья [Электронный ресурс]. Ред. Л.В. Болотина и др. М., 2014. 15 с. Режим доступа: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/34.pdf.
6. Ramage L. et al. Gastric tube necrosis following minimally invasive oesophagectomy is a learning curve issue // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2013. Vol. 95, N 5. P. 329-334.
7. Markar S.R. et al. Technical factors that affect anastomotic integrity following esophagectomy: systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. Oncol. 2013. Vol. 20, N 13. P. 4274-4281.
8. Zhou C. et al. Superiority of Minimally Invasive Oesophagectomy in Reducing In-Hospital Mortality of Patients with Resectable Oesophageal Cancer: A Meta- Analysis // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 7.