Лучевая навигация в диагностике обструктивных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны
Резюме
Актуальность. Пациентов с обструктивными формами холестаза с каждым годом становится больше. Определение при этом уровня обструкции билиарного тракта имеет решающее значение для выработки лечебной тактики.
Цель исследования - оценить возможности методов лучевой навигации в уточнении причин развития обструкции билиарного тракта и панкреатических протоков, уровня окклюзии и определении хирургической тактики при данной патологии.
Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования с применением лучевых методов [ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МсКТ)] 1033 пациентов с обструктивными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны. УЗИ проведено всем пациентам, МРТ - 810, МсКТ - 219, из них в 117 наблюдениях с контрастированием.
Результаты. Чувствительность УЗИ при определении проксимальной обструкции билиарного тракта (БТ) составила 94,9%, при определении типа обструкции по Bismuth-Corlette и варианта стриктуры по Э.И. Гальперину - 42,6%, а МРТ-холангиографии - 98,7%. Полученные при МсКТ данные по инвазии сосудов совпали с данными интраоперационной ревизии в 18 (86,0%) наблюдениях, а для определения распространенности опухолевого процесса и варианта формирования конфлюенса - 100%. Чувствительность МРТ при определении центральной обструкции БТ составила 98,9%. Чувствительность лучевых методов диагностики при определении резектабельности опухоли составила 95,4%. В группе пациентов с дистальной обструкцией БТ чувствительность лучевых методов диагностики для определения уровня и характера окклюзии и степени распространенности опухолевого процесса составила 97,6%.
Заключение. Наиболее информативными методами диагностики уровня обструкции билиарных и панкреатических протоков и распространенности патологического процесса данной зоны являются МРТ и МсКТ с 3D-реконструкцией.
Ключевые слова:обструктивный холестаз, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, билиарный тракт, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, лучевые методы исследования
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Меджидов Р.Т., Султанова Р.С., Караева А.К. Лучевая навигация в диагностике обструктивных за- болеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, No 1. С. 37-46. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-37-46
Статья поступила в редакцию 29.03.2019. Принята в печать 05.02.2020.
Пациентов с обструктивными заболеваниями (ОЗ) гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) становится больше. При этом во многих случаях имеет место желчная и панкреатическая гипертензия. Их нужно рассматривать как срочных больных, которым одновременно должно проводиться интенсивное лечение и обследование. Причины ОЗ известны, но в проведении дифференциальной диагностики и определении уровня обструкции билиарной и панкреатической систем нередко возникают определенные сложности. В решении данных задач исключительное значение имеют лучевые методы диагностики [1-14].
В настоящее время наиболее информативными методами диагностики обструктивных заболеваний ГПДЗ являются ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МсКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Они позволяют отличить патологические изменения от нормы, получить изображение протоков в условиях естественного растяжения, определить уровень обструкции и ее протяженность. Кроме того, МсКТ- и МРТ-изображенияв 3D-реконструкции дают возможность определить степень местного распространения опухолевого процесса и инвазию сосудистой системы, т.е. дооперационно определить показания к радикальной операции [15-29]. В то же время в литературе мало данных об эффективности лучевой навигации при определении уровня обструкции билиарного тракта (БТ) и показаний к радикальному хирургическому лечению.
Цель исследования - оценить возможности методов лучевой навигации в уточнении причин развития ОЗ ГПДЗ и уровня обструкции для определения хирургической тактики при данной патологии.
Материал и методы
В течение последних 10 лет в исследование, согласно критериям отбора, были включены 1033 пациентов с ОЗ ГПДЗ, находившиеся на лечении в клинике общей хирургии ФГБОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" МЗ РФ. УЗИ выполнено всем пациентам, МРТ - 810, МсКТ - 219 пациентам, причем в 117 наблюдениях с контрастированием.
УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны проводили на аппарате Aloca SSD-5500, LOGIQ-p5, VIVIQ; МРТ - на аппарате GENERAL ELECTRIC I.5, МсКТ - на аппарате SIEMENS. Кроме того, всем пациентам в дооперационном периоде и в динамике после операции выполняли клинические и биохимические лабораторные исследования. Для контрастирования БТ внутривенно вводили омнипак 350 (100,0 мл) и по холангиостомическому катетеру 20,0 мл урографина. Результаты статистически обработаны с помощью программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Первым наиболее доступным методом лучевой навигации в диагностике ОЗ ГПДЗ является УЗИ. При этом учитывали следующие критерии: диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков (ЖП), размеры желчного пузыря, степень визуализации внепеченочных ЖП, состояние головки поджелудочной железы (ПЖ) и главного панкреатического протока (ГПП). Согласно данным УЗИ, проксимальная обструкция БТ была диагностирована в 136 (13,2%) наблюдениях. При этом к характерным эхотомоскопическим признакам можно было отнести дилатацию внутрипеченочных ЖП, спавшийся и без жидкого содержимого желчный пузырь и общий ЖП (рис. 1А). Центральная обструкция БТ отмечена у 272 (26,3%). Из них у 29 (10,7%) пациентов в желчном пузыре не определялось жидкое содержимое и общий ЖП был спавшийся. Гепатикохоледох, долевые и внутрипеченочные протоки расширены. В 24 (8,8%) наблюдениях желчный пузырь был увеличен в виде окклюзионного холецистита на фоне вышеописанных изменений со стороны БТ (рис. 1Б). Дистальная обструкция БТ выявлена у 588 (56,9%) пациентов, при этом отмечалась дилатация почти всего БТ, начиная от терминального отдела общего желчного протока либо от большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Во многих случаях определялось расширение ГПП (рис. 1В).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Эхосонограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - эхопризнаки проксимальной обструкции билиарного тракта (БТ); Б - эхопризнаки центральной обструкции БТ; В - эхопризнаки дистальной обструкции БТ
Fig. 1. Echosonograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - echo signs of proximal obstruction of biliary tract (BT); В - echo signs of central obstruction of BT; С - echoes of distal obstruction of BT
По данным УЗИ в 216 (20,9%) наблюдениях имелся сопутствующий холецистолитиаз. В 819 (79,3%) наблюдениях для точной верификации уровня окклюзии БТ, ее протяженности, степени вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и сосудов, т.е. выбора способа хирургического лечения, выполняли МРТ с 3D-реконструкцией протоков и сосудов ГПДЗ. При анализе томограмм проксимальная обструкция БТ была подтверждена у 127 (12,2%) пациентов. Из них в 23 (18,1%) случаях имелась доброкачественная (рубцовая) стриктура ЖП, а у 104 (81,9%) - опухолевая обструкция БТ. Согласно классификации Bismuth-Corlette, тип I опухоли выявлен у 14 (13,4%) пациентов, тип II-у 17 (16,3%), тип III - у 36 (34,6%) и тип IV- у 37 (35,7%) (рис. 2).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
В наблюдениях с рубцовой проксимальной обструкцией БТ вариант "+1" по Э.П. Гальперину имелся у 9 (39,1%) пациентов (рис. 3А); "0" по Э.П. Гальперину - у 11 (47,8%) больных (рис. 3Б); "-1" по Э.П. Гальперину - у 3 (13,1%) пациентов (рис. 3В).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. МР-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - проксимальная стриктура билиарного тракта (БТ), вариант "+1"; Б - проксимальная стриктура БТ, вариант "0"; В - проксимальная стриктура БТ, вариант "-1"
Fig. 3. MR- omograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - proximal BT stricture, option “+1”; В - proximal stricture BT, option “0”; С - BT proximal stricture, option “-1”
МсКТ с контрастированием в данной группе пациентов проведена в 32 (25,0%) случаях. Ее выполняли, чтобы определить степень вовлечения в патологический процесс сосудов ворот печени и распространения опухолевого процесса по стенке желчного протока, а также для определения варианта формирования конфлюенса. Эти пациенты в основном были со II или III типом опухоли.
При этом инвазия сосудов ворот печени отмечена в 11 (34,3%) случаях. Бифуркация ЖП имелась в 28 (87,5%) случаях, трифуркация - в 3 (9,4%), квадрифуркация - в 1 (3,1%) наблюдении.
Из 104 пациентов с проксимальной опухолевой обструкцией БТ радикально оперированы 22 (21,2%). Все пациенты были оперированы в 2 этапа. На первом этапе проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). Изолированную резекцию ЖП без резекции печени выполнили в 5 (22,7%) наблюдениях, резекцию протоков в сочетании с щадящей хиатальной резекцией печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора провели в 10 (45,4%) случаях, резекция внепеченочных ЖП в сочетании с гемигепатэктомией выполнена в 7 (31%) наблюдениях. Резекцию внепеченочных сосудистых структур при выполнении данных оперативных вмешательств не проводили. В остальных 82 (78,8%) наблюдениях проведено чрескожное чреспеченочное наружное (49) и наружно-внутреннее (33) дренирование БТ. Во всех случаях доброкачественной проксимальной обструкции БТ проведены реконструктивно-восстановительные операции, направленные на внутреннее отведение желчи путем формирования различных вариантов билиодигестивных анастомозов с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Чувствительность УЗИ в определении проксимальной обструкции БТ составила 94,9%, а при определении типа обструкции по Bismuth-Corlette и варианта стриктуры по Э.П. Гальперину - 42,6%. Чувствительность МРТ-холангиографии при определении уровня обструкции БТ, типа опухоли по Bismuth- Corlette и варианта стриктуры по Э.П. Гальперину составила 98,7% (результаты сопоставили с данными интраоперационной ревизии и данными ретроградной и антеградной холангиографии). Полученные при МсКТ данные по инвазии сосудов совпали с данными интраоперационной ревизии в 18 (86,0%) наблюдениях, а при определении распространенности опухолевого процесса и варианта формирования конфлюенса - 100%.
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. МсК-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - нет явной инвазии опухоли в сосуды глиссоновых ворот; Б - квадрифуркация желчных протоков; В - билиарный тракт при опухоли терминального отдела общего желчного протока
Fig. 4. MSC- tomograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - no apparent invasion of the tumor into the vessels of the glisson gate; В - quadrifurcation of biliary tract; С - biliary tract for a tumor of the terminal part of the common bile duct
По данным лучевых методов диагностики, центральная обструкция БТ отмечена в 272 (26,5%) наблюдениях. В основном это больные раком желчного пузыря (240 наблюдений). Доброкачественная стриктура БТ имелась в 18 (6,6%) случаях, а в 7 (2,5%) наблюдалась холангиокарцинома общего ЖП и в 6 (2,2%) метастазы в перихоледохиальные лимфатические узлы (рис. 5).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
При центральной обструкции БТ проведенные исследования с помощью методов лучевой навигации тоже позволили оценить показания к радикальной операции у 44 (16,2%) пациентов. Резекция гепатикохоледоха с гепатикоеюностомией проведена в 24 (54,5%) наблюдениях; холецистэктомия с клиновидной резекцией печени и резекция гепатикохоледоха - в 18 (40,9%) случаях. В 2 (4,6%) наблюдениях интраоперационная ревизия определила нерезектабельность опухоли. Данные оперативные вмешательства выполнялись на втором этапе после ЧЧХС при уровне билирубина <80 мкмоль/л. Па- циентам с центральной обструкцией БТ, у которых не имелись условия для проведения радикальной операции, чрескожное чреспеченочное наружное дренирование БТ выполнено в 103 (44,7%) случаях, наружно-внутренние - у 92 (33,8%). В 33 (12,1%) наблюдениях не было условий даже для проведения декомпрессии БТ.
Чувствительность МРТ при определении центральной обструкции БТ составила 98,9% [результаты сопоставлены с данными холангиографии после ЧЧХС и ретроградной холангиопанкреатикографии (РХПГ)]. МсКТ с контрастированием проведена в 27 (24,0%) случаях. Чувствительность лучевых методов диагностики при определении резектабельности опухоли составила 95,4%.
По данным лучевых методов диагностики дистальная обструкция БТ была определена в 588 (59,1%) наблюдениях. Из них стриктура доброкачественного генеза имелась у 92 (15,6%) пациентов. Среди пациентов с доброкачественной дистальной обструкцией БТ в 13 (4,1%) случаях причиной желчной гипертензии послужили кистозные образования головки поджелудочной железы, в 2 (0,4%) - парафатериальные дивертикулиты, а в остальных наблюдениях в основном стеноз БСДК. В 496 (84,4%) случаях имелись периампулярные опухоли (рис.6).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 6. МР-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - непаразитарная киста головки поджелудочной железы; Б - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки; В - рак головки поджелудочной железы
Fig. 6. MR-tomograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - non-parasitic cyst of the head of the pancreas; В - cancer of the Vater papilla; С - cancer of the head of the pancreas
При периампулярных опухолях чрезвычайно важно определить резектабельность опухоли, т.е. степени вовлечения крупных сосудов данной области в патологический процесс. По данным лучевых методов диагностики резектабельность периампулярной опухоли была определена в 137 (27,4%) случаях. Особенно важны данные МсКТ в 3D-реконструкции сосудистой системы, которые позволяют уточнить степень вовлечения верхнебрыжеечно-портального венозного ствола, верхней брыжеечной и печеночной артерий в опухолевый процесс. Кроме того, важно до операции определить анатомическое строение указанных сосудов для профилактики интра- и послеоперационных осложнений (рис. 7).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo7,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 7. Мультиспиральная компьютерная томограмма гепатопанкреатодуоденальной зоны пациентов с периампулярной опухолью
Fig. 7. MSCT of the hepatopancreatoduodenal zone of patients with a periampular tumor
В группе пациентов с доброкачественной дистальной обструкцией БТ у 3 (3,2%) человек интраоперационно была выявлена холангиокарцинома терминального отдела общего желчного протока и в 1 (1,1%) случае конкремент, вклинившийся в БСДК. В наблюдениях с предполагаемой опухолевой дистальной обструкцией БТ в 4 (2,9%) случаях опухолевый процесс не подтвержден, причиной дистальной обструкции БТ оказался индуративный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Пациентам с дистальной доброкачественной обструкцией БТ наложены билиодигестивные анастомозы, при опухолевой дистальной обструкции БТ (133 пациента) выполнена панкреатодуоденальная резекция. У 4 (2,9%) больных отмечено прорастание опухоли в верхнебрыжеечные сосуды, им проведено оперативное вмешательство паллиативного характера. У пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом (n=359) в 319 (88,8%) случаях выполнены паллиативные оперативные вмешательства, направленные на внутреннее отведение желчи, в 9 (2,8%) - ЧЧХС и в 28 (7,6%) - холецистостомия, в 3 (0,8%) наблюдениях имелись условия для проведения панкреатодуоденальной резекции (ПДР), и она им была выполнена. Среди пациентов, которым выполнены паллиативные оперативные вмешательства, в 3 (0,9%) наблюдениях имело место метастатическое поражение перихоледохиальных лимфатических узлов с вовлечением терминального отдела общего ЖП.
Чувствительность лучевых методов диагностики для определения уровня и характера окклюзии и степени распространенности опухолевого процесса в группе с дистальной обструкцией БТ составила 97,6%.
Среди пациентов, включенных в данное исследование, у 37 выявлены осложненные формы хронического панкреатита.
У всех пациентов имелись признаки панкреатической гипертензии. Желчная гипертензия, выраженная в разной степени, отмечена в 21 (56,7%) наблюдении, увеличение головки ПЖ >3 см - в 32 (86,5%), экстрапанкреатические кисты - в 19 (51,3%), вирсунголитиаз - в 7 (18,9%), нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки - в 8 (21,6%) и портальная гипертензия - в 7 (18,9%).
Наиболее информативный лучевой метод для определения обструктивных состояний при хроническом панкреатите - МР-холангиопанкреатография в 3D-реконструкции (рис. 8).
![](http://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,397,,4,photo8,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Резекционные технологии в объеме ПДР использованы в 10 (27,0%) наблюдениях. Резекция головки ПЖ по Фрею с продольной панкреатоеюностомией (ППЕС) - в 9 (24,3%) случаях, субтотальная резекция головки по Бегеру - в 8 (21,9%) наблюдениях; ППЕС - в 3 (8,0%) случаях; цистодигестивное соустье - в 4 (10,8%) наблюдениях, и 3 (8,0%) пациентам проведено наружное дренирование панкреатической системы.
Лучевые методы диагностики, в частности МРТ, позволяют с большей вероятностью определить уровень обструкции протока ПЖ, количество и локализацию псевдокист, их связь с главным панкреатическим протоком. Кроме того, МРТ определяет характер экстрапанкреатических осложнений ХП. Все перечисленные признаки ХП, выявляемые при МРТ в сочетании с клиническими данными, результатами УЗИ и МсКТ, дают возможность выбрать оптимальный вариант операции.
Заключение
Для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ОЗ ГПДЗ важнейшее значение имеет определение уровня обструкции БТ и протока ПЖ. Наиболее информативными методами диагностики в данной ситуации являются лучевые методы, а МРТ - более чувствительный, специфичный и точный. Лучевые методы диагностики также позволяют определить местнораспространенность патологического процесса и степень вовлечения в процесс сосудистых структур ГПДЗ, что имеет огромное значение при определении хирургической тактики. Наибольшей чувствительностью для решения данной задачи обладает МсКТ с контрастированием. При этом постпроцессорную обработку изображения следует проводить во все фазы контрастного усиления с построением всех видов реконструкции.
Литература
1. Боликова М.Я., Иукович И.Э., Розенгауз Е.В. и др. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в диагностике осложнений хронического панкреатита // Медицинская визуализация. 2013. No 1. С. 44-51.
2. Брамс Х.Ю. Лучевая диагностика желудочно- кишечного тракта. М. : Медпресс-информ. 2010: 101- 104.
3. Бурякина С.А., Кармазановский Г.Г. Опухоль Клацкина: современные аспекты дифференциальной диагностики // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, No 1. С. 100-109.
4. Гибетов К.Г., Дгажева Т.Г., Петрова Н.А. и др. Эндоскопическая трансплантация, стентирование желчных протоков металлическими самораскрывающимися эндопротезами // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, No 3. С. 65-74.
5. Забавина Н.И., Плотников А.Ф., Колпащиков И.Е. Малоинвазивные методы лучевой диагностики механической желтухи опухолевого генеза // Современные технологии в медицине. 2009. No 1. С. 57- 62.
6. Иванова И.В. Комплексная лучевая и дифференциальная диагностика при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей и ее влияние на хирургическую тактику : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 19 с.
7. Кармазановский Г.Г. МСКТ и МРТ диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 17, No 1. С. 11-16.
8. Макаров Е.С., Нечушкин М.И., Кукушкин А.В. и др. Внутрипросветная лучевая терапия в комбини- рованном лечении больных опухолью Клацкина // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 50-60.
9. Нерестюк Я.И., Кармазановский Г.Г., Кригер А.Г. и др. Локализация опухолевого поражения поджелудочной железы: влияние данных МсКТ на предсказание дуоденопанкреатэктомии // Медицинская визуализация. 2013. No 6. С. 27-45.
10. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Т. 1. М. : Мед- пресс; 2009: 102-118.
11. Aloia T.A., Charnsangavej C., FariaS. et al.High-resolution computed tomography accurately predicts resetability in hilarcholangiocarcinoma // Am. J. Surg. 2007. Vol. 193. P. 70-706.
12. Choi J.E., Kim M.J., lee J.M. et al. Hilarcholangiocarcinoma: releofpreoperafive imaging with sonography, MDCT, NRI, and direct cholangiography // Am. J. Roontgenol. 2008. Vol. 191 (5). P. 1448-1457. doi: 10.2214/ AJR.07.3992.
13. Kennedi T.J., Yopp A., Qin Y. et al. Role of preoperative biliary drainage of liver remmant prior extended liver resection fo hilar cholangiocarcinoma // HPB (Oxford). 2009. Vol. 11, N 5. P. 445-451.
14. Zidi S.H., Prat F. Guen O. et al. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the garaging of malignant hilar strictures // Gut. 2000. Vol. 46, N 1. P. 103-106.
15. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Отдалённые результаты радикальных и условно радикальных резекций при воротной холангиокарциноме // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 9-20.
16. Гальджен Э.И. Классификация тяжести механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, No 2. С. 26-33.
17. Журавлёв В.А., Русинов В.М., Булданов В.В. и др. Хирургия воротной холангиокарциномы // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 31-41.
18. Кукош В.М., Васенин С.А., Горохов Г.Г. и др. Интраоперационная оценка распространённости рака проксимальных желчных протоков методом оптической томографии // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 21-29.
19. Каримов Ш.И., Хакимов М.Ш., Адылхад- жаев А.А. и др. Выбор хирургического лечения больных с периампулярными опухолями, осложненными механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 61-68.
20. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Аленьтев А.В. Холангиоцеллярный рак: особенности диагностики и лечения // Практическая онкология. 2008. Т. 9, No 4. С. 229-236.
21. Меджидов Р.Т., Абдулаева А.З., Мамедова Э.Г. Выбор метода реконструкции билиарного тракта при высоких стриктурах и "свежих" травмах кишечных изотопов // Анналы хирургической гепатологии. 2013. No 1. С. 26-30.
22. Руммо О.О., Щерба А.Е., Авдей Е.Л. и др. Оценка эффективности различных способов хирургического лечения опухолей ворот печени // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, No 2. С. 43-49.
23. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко О.М. и др. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4, No 1. С.10-13.
24. Яковлев А.Ю., Зайцев Р.Р., Семенов В.Б. и др. Лекарственная коррекция оттока желчи у больных злокачественными новообразованиями желчевыводящих протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19, No 3. С. 81-85.
25. Chug J.E. Kim M.J., Park J.N. et al. Varyng appearances jf Cholangiocarcinoma: radiolagiepathologies correlation // Radiograph. 2009. Vol. 29, N 3. P. 683-700.
26. Cai W.K., Sima H., Chen B.D. et al. Riskfactorsfor hilarholanggiocarcinoma: a case-control stdy in China // Wed. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17, N 2. P. 249-253.
27. Sianani., Catalano O.A., Holal Kere N.S. et al. Cholangiocarcinoma: current and never imaging techniques // Radiograph. 2008. Vol. 28, N 5. P. 1263-1287.
28. Welzer T.M., Mc Glynn K.A., Hsing A.W. et al. Impact of classification of hilar cholangiocarcinoma. Klatskin tumors on the incidnce of intra- and extra-hepatic cholangiocarcinoma in the United States // J. Natl. Cancer Inst. 2006. Vol. 98, N 12. P. 873-875.
29. Zen J., Adsay N.V., Bardadin K. et al. Biliaru intraepidholiac neoplasia: an international interbserver agreement gfudu and proposal for diagnostic criteria // Mod. Pathol. 2007. Vol. 20, N 6. P. 701-709.