Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и
злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза - две
наиболее частые причины смертности населения во всем мире [1, 2]. Нередко
они могут сочетаться у пациентов, особенно в пожилом и старческом
возрасте, поэтому при выполнении обширных оперативных вмешательств
требуется более тщательная оценка периоперационных рисков.
Ежегодно из 200 млн человек, которым было
выполнено абдоминальное оперативное вмешательство, у 10 млн развиваются
сердечно-сосудистые осложнения, что приводит к значительному увеличению сроков
пребывания пациента в стационаре и затрат на лечение [3]. Так, согласно
статистике США, 1/3 всех причин периоперационной летальности при
операциях на органах брюшной полости и малого таза приходится на
кардиоваскулярные осложнения, а 30-дневная летальность, по данным различных
авторов, варьирует от 1,5 до 1,8% [4]. Отмечена высокая вероятность
развития острого повреждения миокарда (до 42%), нарушения ритма сердца и
проводимости (16-20%), а также сердечной недостаточности (СН, 5-8%).
Согласно исследованию британских коллег, такая кардиологическая нозология,
как фибрилляция предсердий, по сравнению с другими общехирургическими
операциями чаще всего встречается после эзофагогастрэктомии, колэктомии,
нефрэктомии [4].
За последние два десятилетия значительно
увеличилась выживаемость больных раком, что обусловлено улучшением
современных подходов к комплексному лечению, включающему
хирургию, лекарственную и лучевую терапию. Однако при проведении
такого интенсивного противоопухолевого лечения возрастает частота
нежелательных эффектов, которые проявляются дисфункцией жизненно
важных систем организма [5]. Так, кардиотоксичность может поставить под угрозу
клиническую эффективность лечения рака независимо от онкологического прогноза и
повлиять на выживаемость и качество жизни. На сегодняшний день,
несмотря на длительную историю изучения столь актуального вопроса,
по-прежнему отсутствуют комплексные персонифицированные алгоритмы диагностики и
лечения пациентов старше 65 лет с онкологической патологией
органов брюшной полости, малого таза и коморбидными ССЗ, не изучены
объем и спектр кардиологического обследования, в том числе необходимость и
целесообразность определения уровня сердечных биомаркеров.
Неологизм "кардиоонкология" впервые был
введен в литературу в 1996 г. D. CardinaLe для описания новой области
интегративной медицины, подразумевающей тесное сотрудничество между
кардиологами и онкологами [6-10]. В частности, к задачам кардиоонкологии
относятся оценка рисков и профилактика сердечно-сосудистых осложнений при
проведении онкологических операций [3, 11]. Важным остается
поиск оптимального плана обследования перед операцией.
Цель исследования - оценить безопасность оперативных вмешательств у пожилых
онкологических пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.
Материал и методы
С января 2018 г. по декабрь 2019 г. в РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского 52 пациентам старше 65 лет (28 мужчин и 24
женщины) были выполнены различные по объему радикальные вмешательства по поводу
рака ободочной кишки, рака прямой кишки, рака желудка, рака пищевода, гепатоцеллюлярного
рака, колоректальных метастазов в печень, рака поджелудочной железы, рака желчных
протоков, рака матки и яичников, рака почки и рака предстательной железы.
Все пациенты обсуждались на онкологическом консилиуме учреждения с
участием ведущих экспертов с определением онкологической тактики
комбинированного лечения. Распределение пациентов представлено на
рис. 1.
Рис. 1. Распределение больных по патологии (n=52)
Fig. 1. Distribution of patients according to pathology (n=52)
У большинства пациентов в предоперационном
периоде диагностирована сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертензия
- в 94% случаев, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - в 61%,
ишемическая болезнь сердца (ИБС) - в 35%, фибрилляция/трепетание предсердий - в
36%, пороки сердца - в 6%. Коморбидная патология всех пациентов представлена
на рис. 2. Средний возраст больных составил 73,2±3,6 лет. У 25 (49%)
пациентов использована мини-инвазивная технология: лапароскопическая или робот-ассистированная
техника вмешательства.
Рис. 2. Коморбидная патология (n=52)
Fig. 2. Comorbid pathology (n=52)
Критерии включения:
• мужчины и женщины
старше 65 лет;
• намеченное плановое
хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований на
органах брюшной полости и малого таза;
• сопутствующее
заболевание сердечно-сосудистой системы.
Критерии исключения:
• противопоказания к
намеченному объему планового вмешательства;
• несогласие пациента на
продолжение участия в исследовании.
Пациенты были консультированы кардиологом
как минимум за 7-10 дней до намеченной даты хирургического вмешательства. Проводили сбор анамнеза, физикальное
обследование, учитывали факторы риска развития периоперационных
осложнений. Всем пациентам проводили:
• лабораторное
исследование, включающее анализ крови на NТ-proBNP до операции и
перед выпиской, креатинин, калий, глюкозу, липопротеиды низкой плотности
(ЛПНП);
• регистрацию
электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях;
• трансторакальную
эхокардиографию (ЭхоКГ) по стандартному протоколу с
применением тканевого допплера;
• 24-48-часовое суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру с непрерывной записью ЭКГ в 12
каналах;
• 24-часовое суточное
мониторирование артериального давления;
• дуплексное
сканирование брахиоцефальных сосудов и вен нижних конечностей;
• рентгенографию органов
грудной клетки;
• исследование функции
внешнего дыхания;
• некоторым пациентам
(17,3%) выполнена стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.
Статистический анализ
Для анализа числовых данных использовали
медианные значения. Для определения значимости различий использовали тест χ2 и
τ-тест. Различия p<0,05
считались статистически значимыми. Для автоматизации статистической
обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и
пакет Statistica для Windows 10.0.
Результаты
Поскольку основной коморбидной патологией
являлась сердечно-сосудистая, все пациенты получали кардиальную терапию (рис.
3). На дооперационном этапе требовалась коррекция кардиальной терапии 16
(30,8%) пациентам. Клинический статус пациентов оценивали по Нью-Йоркской
классификации (NYHA): состояние 13 больных соответствовало I функциональному
классу (ФК), а II и III ФК (NYHA) - 16 и 2 больных соответственно.
Остальные пациенты (n=21) - без
клинических признаков недостаточности кровообращения (0 ФК).
Общие данные ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ представлены
на рис. 4.
Рис. 3. Кардиальная терапия (n=52)
Fig. 3. Cardiac therapy (n=52)
Рис. 4. Общие данные электрокардиограммы (ЭКГ)
покоя и суточного мониторирования ЭКГ (n=52)
Fig. 4. General data of ECG in rest and holter ECG (n=52)
При анализе параметров трансторакальной
ЭхоКГ средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 57,2±4,3%, у
35% больных имели место нарушения локальной сократимости миокарда, среднее
систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 23,9±2,1 мм
рт.ст. При анализе уровня сердечного биомаркера NT-proBNP среднее значение
до операции составило 589,9±33,5 пг/мл, ЛПНП - 3,69±0,52 ммоль/л, средняя
скорость клубочковой фильтрации (СКФ) -66±5,2 мл/мин/1,73 м2.
Предоперационные риски развития сердечно-сосудистых
осложнений в ближайшем 30-дневном послеоперационном периоде оценивали на
основании Шкалы оценки индекса сердечного риска (Revised Cardiac Risk
Index, RCRI) (табл. 1).
Таблица 1. Данные Шкалы оценки индекса сердечного риска (RCRI) (n=52)
При хирургических операциях использовали
стандартизированный протокол многокомпонентной анестезии, предусматривающий
минимизацию хирургического стресса, эффективное мультимодальное периоперационное
обезболивание и седацию, надежную миорелаксацию и быстрое пробуждение после
общей анестезии.
Средняя продолжительность операций
составила 184,6±36 мин (100-420 мин), кровопотеря -122,08±204,3 мл (20-1000
мл), койко-день в реанимационном отделении - 1,7; общий послеоперационный
койко-день - 11,1. Частота хирургических послеоперационных осложнений составила
28,8%; тяжелые осложнения (III-V степени по CLavien-Dindo) возникли у 6 (11,5%)
пациентов.
В раннем послеоперационном периоде у 2
(3,8%) пациентов отмечено развитие острого коронарного синдрома (ОКС): у
одного - без подъема ST-T, у второго - появление ОКС
сопровождалось пароксизмом фибрилляции предсердий (ФП): мужчина 74 лет и
женщина 76 лет, с исходными Class II (6%) по шкале PMP score, уровнями
proBNP 81,2 и 324 пг/мл соответственно, и неоткорректированной на догоспитальном
этапе экспертом-кардиологом кардиальной терапией. После вмешательств с
использованием малоинвазивных технологий (лапароскопия, роботическая
ассистенция) частота послеоперационных осложнений была ниже,
чем после лапаротомных (16 против 40,7%; p=0,25), однако разница была недостоверной.
На 6-е сутки после резекции прямой кишки
от прогрессирующего септического шока умерла женщина 86 лет с Class III (10,1%)
по шкале RCRI score и исходным высоким уровнем proBNP 1176 пг/мл на
фоне коморбидной ХСН. 30-дневная послеоперационная летальность составила 1,9%.
Для выявления факторов, которые были
ассоциированы с послеоперационными осложнениями, проведен унивариантный анализ
(табл. 2).
Таблица 2. Анализ факторов риска послеоперационных осложнений (28,8%)
Примечание. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; СД -
сахарный диабет; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ - хроническая
обструктивная болезнь легких.
По результатам анализа осложненное
послеоперационное течение коррелировало с увеличенным послеоперационным
пребыванием в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), с достоверным
удлинением пребывания в стационаре и зависела от выраженности СН,
определяемой по классификации NYHA.
Обсуждение
Онкокардиология возникла как дисциплина в
ответ на быстрорастущее число пациентов с сочетанием онкологических и
сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно европейским данным
(ESC, 2014), ежегодно в мире частота развития осложнений после
внесердечных операций варьирует от 7 до 11% при риске летального исхода от
0,8 до 1,5%, а доля кардиальных осложнений достигает 42% всех
возникающих осложнений [4]. По прогнозам, к 2035 г. Япония столкнется с
пандемией СН и раковой эпидемией [11]. В 2015 г. в этой стране общее
число онкологических больных, преимущественно мужского пола, с ССЗ составило
253 тыс. Ожидается, что в 2020 г. этот показатель возрастет до 300
тыс., достигнув уровня в 313 тыс. в 2030-2034 гг. Распространенность СН у
пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком и раком
предстательной железы составила 11,6 и 5,7% соответственно [11].
В последние годы благодаря персонализированному
подходу к пожилым онкологическим пациентам с коморбидными ССЗ удается
оптимизировать тактику лечения и улучшить прогноз. Это достигается путем
тщательной оценки периоперационного статуса сердечно-сосудистой системы,
функциональной оценки органов и систем, сопоставления рисков развития
осложнений с мерами профилактики, тщательного отбора пациентов, использования
малоинвазивных хирургических технологий, минимизации стрессового воздействия
оперативного вмешательства на организм, а также ранней активизации в рамках протокола
ускоренного восстановления после оперативных вмешательств (ERAS).
Концепция ускоренного восстановления
показала свою эффективность и безопасность, сокращая продолжительность
пребывания в клинике и снижая частоту послеоперационных осложнений [12-14].
Пациенты пожилого и старческого возраста меньше подвергались большим
оперативным вмешательствам и агрессивным химиотерапевтическим схемам из-за
рисков осложнений и летальности. Однако в последние годы появляются
исследования, показывающие результаты лечения этих пациентов, сравнимые с
результатами лечения более молодой группы [15, 16]. В связи с этим при лечении
пожилых пациентов необходимо понимать, что причиной отказа в оперативном
лечении должен быть не биологический возраст, а физическое или функциональное
состояние органов и систем пациента [16, 17].
В данное исследование включена
относительно небольшая группа пациентов, которым выполнены различные по
объему хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов
брюшной полости и малого таза. Несмотря на разнородность выполненных
операций некоторые факторы позволили объединить пациентов в группу для
проведения пилотного анализа.
Основные критерии включения: наличие
онкологического заболевания, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии,
возраст старше 65 лет, большой объем выполненной операции (резекция печени
или толстой кишки, панкреатодуоденальная резекция и др.).
На наш взгляд, оценка исходного уровня
сердечного биомаркера (NT pro BN P) необходима для определения как клинического
кардиологического статуса, так и кардиоваскулярных рисков
развития осложнений, в том числе обострения ХСН в
раннем послеоперационном периоде. Мы считаем, что тщательно подобранная
персонализированная кардиальная терапия способствует снижению частоты кардиоосложнений. Так, в двух отмеченных выше случаях
развитие ОКС без подъема сегмента ST-T после
лапароскопического абдоминального вмешательства мы связываем с недооценкой
клинического кардиосостояния пациентов в дооперационном периоде, а также с
отсутствием исходного применения адекватной кардиальной терапии, в
частности отсутствием p-блокаторов при лечении коморбидной пароксизмальной
формы ФП. Достоверное увеличение частоты развития осложнений у пациентов
с СН (III-IV класс по NYHA) свидетельствует о важной роли
периоперационной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой
системы у пациентов пожилого и старческого возраста.
В целом при анализе основных хирургических
показателей (время операции, кровопотеря) не отмечено никаких значимых
отклонений от типичных параметров операций. Серьезные
хирургические осложнения у данной тяжелой категории
пациентов развились в 11,5% наблюдений; частота значимых осложнений со
стороны сердечно-сосудистой системы составила 3,8% при расчетной величине
по шкале RCRI ~9%. Эта разница в расчетной и фактической величинах
риска развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде может
быть обусловлена тщательным предоперационным клинико-диагностическим,
персонифицированным подходом и скорректированной кардиальной
терапией. Единственный летальный исход напрямую не был связан с наличием
кардиальной патологии.
Таким образом, полученные нами результаты
свидетельствуют о важной роли комплексной оценки в предоперационном
периоде состояния сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой
системы. Именно такой подход позволяет дифференцированно, с учетом объема планируемого хирургического вмешательства, оценивать
все возможные риски развития осложнений как хирургических, так и
сердечно-сосудистых заболеваний на всех этапах периоперационного периода.
Это становится возможно благодаря внедрению в клиническую практику новых
принципов отбора пациентов мультидисциплинарной командой для
обеспечения максимальной безопасности хирургического лечения онкологических
заболеваний у пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.
Заключение
Количество онкологических пациентов
пожилого и старческого возраста растет. Большинство этих пациентов имеют ряд
сопутствующих заболеваний, среди которых доминируют сердечно-сосудистые.
Представленный небольшой опыт показывает, что ключевым элементом успешного
лечения этих пациентов является персонализированный подход к
диагностике и лечению. Важная роль при планировании комбинированного
лечения онкологического пациента принадлежит определению функциональных
резервов и рисков развития сердечно-сосудистых осложнений, а также их
профилактике. Сотрудничество хирургов-онкологов и кардиологов крайне
важно, но путь к такому взаимодействию до конца не определен. Прогноз
для жизни определяется не только онкологическим заболеванием, но и
наличием у больного той или иной сердечно-сосудистой патологии, ее
стадией и степенью компенсации. В этой связи обоснована разработка
персонифицированных клинических протоколов по ведению онкологических
пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями в периоперационном
периоде.
Литература
1.
Mathew A. Global survey of clinical oncology workforce // J.
Glob. Oncol. 2018. Vol. 4. P. 1-12.
2.
Roth G.A. et al. Global, regional, and national burden
of cardiovascular diseases for 10 causes, 1990 to 2015 // J. Am. Coll.
Cardiol. 2017. Vol. 70, N 1. P. 1-25.
3.
Parent S., Pituskin E., Paterson D.I. The Cardio-on-cology
program: a multidisciplinary approach to the care of cancer patients with
cardiovascular disease // Can. J. Cardiol. 2016. Vol. 32, N 7. P. 847-851.
4.
Hayek S.S. et al. Preparing the cardiovascular workforce
to care for oncology patients: JACC review topic of the week // J. Am.
Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 17. P. 2226-2235.
5.
Cardinale D. et al. Strategies to prevent and
treat cardiovascular risk in cancer patients // Semin. Oncol. 2013.
Vol. 40, N 2. P. 186-198.
6.
Cardinale D. A new frontier: cardio-oncology
// Cardiologia. 1996. Vol. 41, N 9. P. 887-891.
7.
Albini A. et al. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the
need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention // J. Natl
Cancer Inst. 2010. Vol. 102, N 1. P. 14-25.
8.
Zambelli A., Porta M. Della, Rosti V. From
cancer patients to cancer survivors: the issue of Cardioncology - a
biological perspective // Eur. J. Cancer. 2010. Vol. 46, N 4. P. 697-702.
9.
Minotti G., Salvatorelli E., Menna P. Pharmacological
foundations of cardio-oncology // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2010. Vol. 334,
N 1. P. 2-8.
10. Белов Ю.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л., Базаров Д.В. и др. Настоящее и будущее онкокардиологической команды в современной
многопрофильной хирургической клинике // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 1. P. 5-8.
11.
Okura Y. et al. Future projection of cancer patients with
cardiovascular disease in Japan by the year 2039: a pilot study // Int. J.
Clin. Oncol. 2019. Vol. 24, N 8. P. 983-994.
12.
Forsmo H.M. et al. Enhanced recovery after colorectal
surgery (ERAS) in elderly patients is feasible and achieves similar results as
in younger patients // Gerontol. Geriatr. Med. 2017. Vol. 3. Article
ID 2333721417706299.
13.
Bagnall N.M. et al. A systematic review of enhanced recovery
care after colorectal surgery in elderly patients // Colorectal Dis. 2014. Vol.
16, N 12. P. 947-956.
14.
Launay-Savary M.V. et al. Are enhanced recovery programs
in colorectal surgery feasible and useful in the elderly? A systematic
review of the literature // J. Chir. Visc. 2017. Vol. 154, N 1.
15.
Mazzari A. et al. Surgical management of colorectal
cancer in the elderly patient // Surgical Management in Elderly Patients.
Springer, 2018. P. 229239.
16.
Millan M. et al. Treatment of colorectal cancer in the
elderly // World J. Gastrointest. Oncol. 2015. Vol. 7, N 10. P. 204-220.
17.
Montroni I. et al. Personalized management of elderly
patients with rectal cancer: expert recommendations of the European Society of
Surgical Oncology, European Society of Coloproctology, International
Society of Geriatric Oncology, and American College of Surgeons Commission
on Cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 2018. Vol. 44, N 11. P. 1685-1702.