Хирургическое лечение онкологических больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Резюме

Лидирующими причинами смертности пожилого населения во всем мире остаются сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза, требующие выполнения обширных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

Цель - оценить безопасность оперативных вмешательств у пожилых онкологических пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы. 52 пациентам старше 65 лет (28 мужчин и 24 женщины) были выполнены различные по объему радикальные вмешательства по поводу рака ободочной кишки, рака прямой кишки, рака желудка, рака пищевода, гепатоцеллюлярного рака, колоректальных метастазов в печень, рака поджелудочной железы, рака желчных протоков, рака матки и яичников, рака почки, рака предстательной железы.

Результаты. На дооперационном этапе 16 (30,8%) пациентам требовалась коррекция кардиальной терапии. Клинический статус пациентов оценивали по Нью-Йоркской классификации хронической сердечной недостаточности NYHA: 13 относились к I функциональному классу (ФК), 16 - ко II ФК, 2 - к III ФК, остальные пациенты (n=21) - без клинических признаков недостаточности кровообращения (0 ФК). Предоперационные риски развития сердечнососудистых осложнений в ближайшем 30-дневном послеоперационном периоде оценивали на основании шкалы оценки индекса сердечного риска (Revised cardiac risk index, RCRI). Хирургические осложнения III-V степени по CLavien у данной тяжелой категории пациентов развились в 11,5% наблюдений; частота значимых осложнений со стороны сердечнососудистой системы составила 3,8% при расчетной величине по шкале RCRI ~9%. По результатам анализа факторов риска развития послеоперационных осложнений осложненное течение коррелировало с увеличением продолжительности нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии с достоверным удлинением пребывания в стационаре и зависела от выраженности сердечной недостаточности, определяемой по классификации NYHA (р=0,0004).

Заключение. Представленный небольшой опыт показывает, что ключевым элементом успешного лечения этих пациентов является персонализированный подход со стороны кардиоонкологической команды. Важная роль при планировании комбинированного лечения онкологических пациентов пожилого и старческого возраста принадлежит определению функциональных резервов и рисков развития сердечно-сосудистых осложнений, а также их профилактике.

Ключевые слова:сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания брюшной полости и малого таза, лапароскопическое хирургическое лечение, роботическая хирургия, кардиоонкология

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Написание работы, научно-практическое руководство, статистический анализ полученных клиникоинструментальных данных - Беджанян А.Л.; участие в хирургическом лечении пациентов с онкологией органов брюшной полости - Багмет Н.Н.; участие в реанимационном лечении - Никода В.В.; участие в анестезиологическом пособии - Зайцев А.Ю., клиническое ведение пациентов - Сысоев С.Ю.; сбор и представление данных лабораторных методов обследования - Дымова О.В.; участие в хирургическом лечении пациентов с гинекоонкологией - Тян А.Г.; участие в кардиологическом обследовании и лечении пациентов - Фролова Ю.В.
Для цитирования: Беджанян А.Л., Багмет Н.Н., Никода В.В., Зайцев А.Ю., Сысоев С.Ю., Дымова О.В., Тян А.Г., Фролова Ю.В. Хирургическое лечение онкологических больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 4. С. 35-42. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-4-35-42 

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза - две наиболее частые причины смертности населения во всем мире [1, 2]. Нередко они могут сочетаться у пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте, поэтому при выполнении обширных оперативных вмешательств требуется более тщательная оценка периоперационных рисков.

Ежегодно из 200 млн человек, которым было выполнено абдоминальное оперативное вмешательство, у 10 млн развиваются сердечно-сосудистые осложнения, что приводит к значительному увеличению сроков пребывания пациента в стационаре и затрат на лечение [3]. Так, согласно статистике США, 1/3 всех причин периоперационной летальности при операциях на органах брюшной полости и малого таза приходится на кардиоваскулярные осложнения, а 30-дневная летальность, по данным различных авторов, варьирует от 1,5 до 1,8% [4]. Отмечена высокая вероятность развития острого повреждения миокарда (до 42%), нарушения ритма сердца и проводимости (16-20%), а также сердечной недостаточности (СН, 5-8%). Согласно исследованию британских коллег, такая кардиологическая нозология, как фибрилляция предсердий, по сравнению с другими общехирургическими операциями чаще всего встречается после эзофагогастрэктомии, колэктомии, нефрэктомии [4].

За последние два десятилетия значительно увеличилась выживаемость больных раком, что обусловлено улучшением современных подходов к комплексному лечению, включающему хирургию, лекарственную и лучевую терапию. Однако при проведении такого интенсивного противоопухолевого лечения возрастает частота нежелательных эффектов, которые проявляются дисфункцией жизненно важных систем организма [5]. Так, кардиотоксичность может поставить под угрозу клиническую эффективность лечения рака независимо от онкологического прогноза и повлиять на выживаемость и качество жизни. На сегодняшний день, несмотря на длительную историю изучения столь актуального вопроса, по-прежнему отсутствуют комплексные персонифицированные алгоритмы диагностики и лечения пациентов старше 65 лет с онкологической патологией органов брюшной полости, малого таза и коморбидными ССЗ, не изучены объем и спектр кардиологического обследования, в том числе необходимость и целесообразность определения уровня сердечных биомаркеров.

Неологизм "кардиоонкология" впервые был введен в литературу в 1996 г. D. CardinaLe для описания новой области интегративной медицины, подразумевающей тесное сотрудничество между кардиологами и онкологами [6-10]. В частности, к задачам кардиоонкологии относятся оценка рисков и профилактика сердечно-сосудистых осложнений при проведении онкологических операций [3, 11]. Важным остается поиск оптимального плана обследования перед операцией.

Цель исследования - оценить безопасность оперативных вмешательств у пожилых онкологических пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы

С января 2018 г. по декабрь 2019 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 52 пациентам старше 65 лет (28 мужчин и 24 женщины) были выполнены различные по объему радикальные вмешательства по поводу рака ободочной кишки, рака прямой кишки, рака желудка, рака пищевода, гепатоцеллюлярного рака, колоректальных метастазов в печень, рака поджелудочной железы, рака желчных протоков, рака матки и яичников, рака почки и рака предстательной железы. Все пациенты обсуждались на онкологическом консилиуме учреждения с участием ведущих экспертов с определением онкологической тактики комбинированного лечения. Распределение пациентов представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по патологии (n=52)

Fig. 1. Distribution of patients according to pathology (n=52)

У большинства пациентов в предоперационном периоде диагностирована сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертензия - в 94% случаев, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - в 61%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - в 35%, фибрилляция/трепетание предсердий - в 36%, пороки сердца - в 6%. Коморбидная патология всех пациентов представлена на рис. 2. Средний возраст больных составил 73,2±3,6 лет. У 25 (49%) пациентов использована мини-инвазивная технология: лапароскопическая или робот-ассистированная техника вмешательства.

Рис. 2. Коморбидная патология (n=52)

Fig. 2. Comorbid pathology (n=52)

Критерии включения:

•    мужчины и женщины старше 65 лет;

•    намеченное плановое хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований на органах брюшной полости и малого таза;

•    сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой системы.

Критерии исключения:

•    противопоказания к намеченному объему планового вмешательства;

•    несогласие пациента на продолжение участия в исследовании.

Пациенты были консультированы кардиологом как минимум за 7-10 дней до намеченной даты хирургического вмешательства. Проводили сбор анамнеза, физикальное обследование, учитывали факторы риска развития периоперационных осложнений. Всем пациентам проводили:

•    лабораторное исследование, включающее анализ крови на NТ-proBNP до операции и перед выпиской, креатинин, калий, глюкозу, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП);

•    регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях;

•    трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) по стандартному протоколу с применением тканевого допплера;

•    24-48-часовое суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с непрерывной записью ЭКГ в 12 каналах;

•    24-часовое суточное мониторирование артериального давления;

•    дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и вен нижних конечностей;

•    рентгенографию органов грудной клетки;

•    исследование функции внешнего дыхания;

•    некоторым пациентам (17,3%) выполнена стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Статистический анализ

Для анализа числовых данных использовали медианные значения. Для определения значимости различий использовали тест χ2 и τ-тест. Различия p<0,05 считались статистически значимыми. Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica для Windows 10.0.

Результаты

Поскольку основной коморбидной патологией являлась сердечно-сосудистая, все пациенты получали кардиальную терапию (рис. 3). На дооперационном этапе требовалась коррекция кардиальной терапии 16 (30,8%) пациентам. Клинический статус пациентов оценивали по Нью-Йоркской классификации (NYHA): состояние 13 больных соответствовало I функциональному классу (ФК), а II и III ФК (NYHA) - 16 и 2 больных соответственно. Остальные пациенты (n=21) - без клинических признаков недостаточности кровообращения (0 ФК). Общие данные ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ представлены на рис. 4.

Рис. 3. Кардиальная терапия (n=52)

Fig. 3. Cardiac therapy (n=52)

Рис. 4. Общие данные электрокардиограммы (ЭКГ) покоя и суточного мониторирования ЭКГ (n=52)

Fig. 4. General data of ECG in rest and holter ECG (n=52)

При анализе параметров трансторакальной ЭхоКГ средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 57,2±4,3%, у 35% больных имели место нарушения локальной сократимости миокарда, среднее систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 23,9±2,1 мм рт.ст. При анализе уровня сердечного биомаркера NT-proBNP среднее значение до операции составило 589,9±33,5 пг/мл, ЛПНП - 3,69±0,52 ммоль/л, средняя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) -66±5,2 мл/мин/1,73 м2.

Предоперационные риски развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем 30-дневном послеоперационном периоде оценивали на основании Шкалы оценки индекса сердечного риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRI) (табл. 1).

Таблица 1. Данные Шкалы оценки индекса сердечного риска (RCRI) (n=52)

При хирургических операциях использовали стандартизированный протокол многокомпонентной анестезии, предусматривающий минимизацию хирургического стресса, эффективное мультимодальное периоперационное обезболивание и седацию, надежную миорелаксацию и быстрое пробуждение после общей анестезии.

Средняя продолжительность операций составила 184,6±36 мин (100-420 мин), кровопотеря -122,08±204,3 мл (20-1000 мл), койко-день в реанимационном отделении - 1,7; общий послеоперационный койко-день - 11,1. Частота хирургических послеоперационных осложнений составила 28,8%; тяжелые осложнения (III-V степени по CLavien-Dindo) возникли у 6 (11,5%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде у 2 (3,8%) пациентов отмечено развитие острого коронарного синдрома (ОКС): у одного - без подъема ST-T, у второго - появление ОКС сопровождалось пароксизмом фибрилляции предсердий (ФП): мужчина 74 лет и женщина 76 лет, с исходными Class II (6%) по шкале PMP score, уровнями proBNP 81,2 и 324 пг/мл соответственно, и неоткорректированной на догоспитальном этапе экспертом-кардиологом кардиальной терапией. После вмешательств с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопия, роботическая ассистенция) частота послеоперационных осложнений была ниже, чем после лапаротомных (16 против 40,7%; p=0,25), однако разница была недостоверной.

На 6-е сутки после резекции прямой кишки от прогрессирующего септического шока умерла женщина 86 лет с Class III (10,1%) по шкале RCRI score и исходным высоким уровнем proBNP 1176 пг/мл на фоне коморбидной ХСН. 30-дневная послеоперационная летальность составила 1,9%.

Для выявления факторов, которые были ассоциированы с послеоперационными осложнениями, проведен унивариантный анализ (табл. 2).

Таблица 2. Анализ факторов риска послеоперационных осложнений (28,8%)

Примечание. ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии; СД - сахарный диабет; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

По результатам анализа осложненное послеоперационное течение коррелировало с увеличенным послеоперационным пребыванием в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), с достоверным удлинением пребывания в стационаре и зависела от выраженности СН, определяемой по классификации NYHA.

Обсуждение

Онкокардиология возникла как дисциплина в ответ на быстрорастущее число пациентов с сочетанием онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно европейским данным (ESC, 2014), ежегодно в мире частота развития осложнений после внесердечных операций варьирует от 7 до 11% при риске летального исхода от 0,8 до 1,5%, а доля кардиальных осложнений достигает 42% всех возникающих осложнений [4]. По прогнозам, к 2035 г. Япония столкнется с пандемией СН и раковой эпидемией [11]. В 2015 г. в этой стране общее число онкологических больных, преимущественно мужского пола, с ССЗ составило 253 тыс. Ожидается, что в 2020 г. этот показатель возрастет до 300 тыс., достигнув уровня в 313 тыс. в 2030-2034 гг. Распространенность СН у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком и раком предстательной железы составила 11,6 и 5,7% соответственно [11].

В последние годы благодаря персонализированному подходу к пожилым онкологическим пациентам с коморбидными ССЗ удается оптимизировать тактику лечения и улучшить прогноз. Это достигается путем тщательной оценки периоперационного статуса сердечно-сосудистой системы, функциональной оценки органов и систем, сопоставления рисков развития осложнений с мерами профилактики, тщательного отбора пациентов, использования малоинвазивных хирургических технологий, минимизации стрессового воздействия оперативного вмешательства на организм, а также ранней активизации в рамках протокола ускоренного восстановления после оперативных вмешательств (ERAS).

Концепция ускоренного восстановления показала свою эффективность и безопасность, сокращая продолжительность пребывания в клинике и снижая частоту послеоперационных осложнений [12-14]. Пациенты пожилого и старческого возраста меньше подвергались большим оперативным вмешательствам и агрессивным химиотерапевтическим схемам из-за рисков осложнений и летальности. Однако в последние годы появляются исследования, показывающие результаты лечения этих пациентов, сравнимые с результатами лечения более молодой группы [15, 16]. В связи с этим при лечении пожилых пациентов необходимо понимать, что причиной отказа в оперативном лечении должен быть не биологический возраст, а физическое или функциональное состояние органов и систем пациента [16, 17].

В данное исследование включена относительно небольшая группа пациентов, которым выполнены различные по объему хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Несмотря на разнородность выполненных операций некоторые факторы позволили объединить пациентов в группу для проведения пилотного анализа.

Основные критерии включения: наличие онкологического заболевания, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, возраст старше 65 лет, большой объем выполненной операции (резекция печени или толстой кишки, панкреатодуоденальная резекция и др.).

На наш взгляд, оценка исходного уровня сердечного биомаркера (NT pro BN P) необходима для определения как клинического кардиологического статуса, так и кардиоваскулярных рисков развития осложнений, в том числе обострения ХСН в раннем послеоперационном периоде. Мы считаем, что тщательно подобранная персонализированная кардиальная терапия способствует снижению частоты кардиоосложнений. Так, в двух отмеченных выше случаях развитие ОКС без подъема сегмента ST-T после лапароскопического абдоминального вмешательства мы связываем с недооценкой клинического кардиосостояния пациентов в дооперационном периоде, а также с отсутствием исходного применения адекватной кардиальной терапии, в частности отсутствием p-блокаторов при лечении коморбидной пароксизмальной формы ФП. Достоверное увеличение частоты развития осложнений у пациентов с СН (III-IV класс по NYHA) свидетельствует о важной роли периоперационной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста.

В целом при анализе основных хирургических показателей (время операции, кровопотеря) не отмечено никаких значимых отклонений от типичных параметров операций. Серьезные хирургические осложнения у данной тяжелой категории пациентов развились в 11,5% наблюдений; частота значимых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы составила 3,8% при расчетной величине по шкале RCRI ~9%. Эта разница в расчетной и фактической величинах риска развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде может быть обусловлена тщательным предоперационным клинико-диагностическим, персонифицированным подходом и скорректированной кардиальной терапией. Единственный летальный исход напрямую не был связан с наличием кардиальной патологии.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о важной роли комплексной оценки в предоперационном периоде состояния сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы. Именно такой подход позволяет дифференцированно, с учетом объема планируемого хирургического вмешательства, оценивать все возможные риски развития осложнений как хирургических, так и сердечно-сосудистых заболеваний на всех этапах периоперационного периода. Это становится возможно благодаря внедрению в клиническую практику новых принципов отбора пациентов мультидисциплинарной командой для обеспечения максимальной безопасности хирургического лечения онкологических заболеваний у пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Заключение

Количество онкологических пациентов пожилого и старческого возраста растет. Большинство этих пациентов имеют ряд сопутствующих заболеваний, среди которых доминируют сердечно-сосудистые. Представленный небольшой опыт показывает, что ключевым элементом успешного лечения этих пациентов является персонализированный подход к диагностике и лечению. Важная роль при планировании комбинированного лечения онкологического пациента принадлежит определению функциональных резервов и рисков развития сердечно-сосудистых осложнений, а также их профилактике. Сотрудничество хирургов-онкологов и кардиологов крайне важно, но путь к такому взаимодействию до конца не определен. Прогноз для жизни определяется не только онкологическим заболеванием, но и наличием у больного той или иной сердечно-сосудистой патологии, ее стадией и степенью компенсации. В этой связи обоснована разработка персонифицированных клинических протоколов по ведению онкологических пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями в периоперационном периоде.

Литература 

1.    Mathew A. Global survey of clinical oncology workforce // J. Glob. Oncol. 2018. Vol. 4. P. 1-12.

2.    Roth G.A. et al. Global, regional, and national burden of cardiovascular diseases for 10 causes, 1990 to 2015 // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70, N 1. P. 1-25.

3.    Parent S., Pituskin E., Paterson D.I. The Cardio-on-cology program: a multidisciplinary approach to the care of cancer patients with cardiovascular disease // Can. J. Cardiol. 2016. Vol. 32, N 7. P. 847-851.

4.    Hayek S.S. et al. Preparing the cardiovascular workforce to care for oncology patients: JACC review topic of the week // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 17. P. 2226-2235.

5.    Cardinale D. et al. Strategies to prevent and treat cardiovascular risk in cancer patients // Semin. Oncol. 2013. Vol. 40, N 2. P. 186-198.

6.    Cardinale D. A new frontier: cardio-oncology // Cardiologia. 1996. Vol. 41, N 9. P. 887-891.

7.    Albini A. et al. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention // J. Natl Cancer Inst. 2010. Vol. 102, N 1. P. 14-25.

8.    Zambelli A., Porta M. Della, Rosti V. From cancer patients to cancer survivors: the issue of Cardioncology - a biological perspective // Eur. J. Cancer. 2010. Vol. 46, N 4. P. 697-702.

9.    Minotti G., Salvatorelli E., Menna P. Pharmacological foundations of cardio-oncology // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2010. Vol. 334, N 1. P. 2-8.

10. Белов Ю.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л., Базаров Д.В. и др. Настоящее и будущее онкокардиологической команды в современной многопрофильной хирургической клинике // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 1. P. 5-8.

11.    Okura Y. et al. Future projection of cancer patients with cardiovascular disease in Japan by the year 2039: a pilot study // Int. J. Clin. Oncol. 2019. Vol. 24, N 8. P. 983-994.

12.    Forsmo H.M. et al. Enhanced recovery after colorectal surgery (ERAS) in elderly patients is feasible and achieves similar results as in younger patients // Gerontol. Geriatr. Med. 2017. Vol. 3. Article ID 2333721417706299.

13.    Bagnall N.M. et al. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients // Colorectal Dis. 2014. Vol. 16, N 12. P. 947-956.

14.    Launay-Savary M.V. et al. Are enhanced recovery programs in colorectal surgery feasible and useful in the elderly? A systematic review of the literature // J. Chir. Visc. 2017. Vol. 154, N 1.

15.    Mazzari A. et al. Surgical management of colorectal cancer in the elderly patient // Surgical Management in Elderly Patients. Springer, 2018. P. 229239.

16.    Millan M. et al. Treatment of colorectal cancer in the elderly // World J. Gastrointest. Oncol. 2015. Vol. 7, N 10. P. 204-220.

17.    Montroni I. et al. Personalized management of elderly patients with rectal cancer: expert recommendations of the European Society of Surgical Oncology, European Society of Coloproctology, International Society of Geriatric Oncology, and American College of Surgeons Commission on Cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 2018. Vol. 44, N 11. P. 1685-1702.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
Конференция "Неотложные состояния в акушерстве"

Две профессии - сотни жизней Приглашаем Вас принять участие в работе V всероссийской научно-практической конференции "Неотложные состояния в акушерстве", которая состоится 26-27 апреля 2021 года под эгидой ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии

18-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии" 25-26 июня 2021 года Наука и практика офтальмологии сегодня развиваются стремительно. Появляются новые публикации, меняются подходы к...

IV Севастопольские онкологические чтения

Научно-практическая конференция "IV Севастопольские онкологические чтения" 1-2 апреля 2021 года Онкологические болезни остаются одной из наиболее актуальных проблем в медицинской науке. Множество исследований посвящено борьбе с ними и непрерывно ведется поиск более...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»