Отдаленные результаты коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения

Резюме

Цель - изучить отдаленные результаты коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК).

Материал и методы. В исследование включены 404 пациента, перенесшие КШ на работающем сердце без ИК в нашем центре в 2011 г. Медиана возраста больных составила 58 (5364) лет. Мужчин было 357 (88,4%). Артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе зарегистрирована у 183 (45,3%) больных, фибрилляция предсердий (ФП) у 92 (22,8%), сахарный диабет у 70 (17,3%), инсульт у 15 (3,7%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК по NYHA у 129 (31,9%), стенокардия напряжения III-IV ФК выявлена у 281 (69,6%) больных, поражение ствола левой коронарной артерии установлено у 143 (35,4%), трехсосудистое поражение у 338 (83,9%), медиана фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 56 (50-60)%, медиана систолического давления в легочной артерии - 24 (23-26) мм рт.ст. Медиана периода наблюдения составила 98 (72-103) мес.

Результаты. Медиана индекса реваскуляризации составила 3 (2-4). В качестве кондуитов использовались левая внутренняя грудная артерия у 383 (95%) больных, правая внутренняя грудная артерия у 7 (1,7%), лучевая артерия у 154 (38%), большая подкожная вена у 323 (80%). Медиана времени операции составила 150 (125-180) мин. Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) развился у 10 (2,5%) больных, инсульт - у 4 (1%) больных (все инсульты были ишемическими). Рестернотомия по поводу кровотечения выполнена 7 (1,7%) пациентам, впервые возникшая постоперационная ФП зарегистрирована у 39 (9,7%), глубокая стернальная инфекция у 3 (0,7%) пациентов, медиана времени нахождения в отделении реанимации составила 24 (19-27) ч, медиана времени нахождения в стационаре - 11 (9-13) дней, 30-дневная летальность - 1,2% (5 пациентов). Отдаленная выживаемость - 81%.

Заключение. КШ на работающем сердце без ИК является эффективной методикой с отдаленной выживаемостью 81%. Более всего на отдаленную выживаемость после КШ на работающем сердце влияют следующие факторы риска: возраст, ФП в анамнезе, ФВ ЛЖ, трехсосудистое поражение коронарных артерий, периоперационный ИМ.

Ключевые слова:коронарное шунтирование на работающем сердце, коронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Зеньков А.А.; сбор и обработка материала - Екимов С.С., Мотрева А.П., Магомедов Г.М., Цароев Б.С.; статистическая обработка - Энгиноев С.Т.; написание текста - Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Зеньков А.А.; редактирование - Чернов И.И., Тарасов Д.Г., Комаров Р.Н.
Для цитирования: Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Зеньков А.А., Екимов С.С., Мотрева А.П., Магомедов Г.М., Цароев Б.С., Тарасов Д.Г., Комаров Р.Н. Отдаленные результаты коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 4. С. 49-54. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-4-49-54 

Коронарное шунтирование (КШ) - один из методов реваскуляризации миокарда больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Эффективность и безопасность КШ на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК) подтверждена большим количеством исследований, а ее преимущества становятся особенно очевидными у больных высокого риска [1]. Несмотря на данные нескольких рандомизированных контролируемых и наблюдательных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность КШ на работающем сердце, сохраняются опасения, связанные с отдаленной выживаемостью после КШ на работающем сердце.

Цель - изучить отдаленные результаты КШ на работающем сердце без ИК.

Дизайн исследования. Проведено ретроспективное исследование. Данные, собранные в нашем учреждении, включали подробную информацию о демографии пациентов, базовые клинические характеристики, интра- и послеоперационные результаты.

Материал и методы

В исследование включены 404 пациента, перенесшие КШ на работающем сердце без ИК в нашем центре в 2011 г. Медиана возраста больных составила 58 (53-64) лет. Мужчин было 357 (88,4%). Артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе зарегистрирована у 183 (45,3%) больных, фибрилляция предсердий (ФП) - у 92 (22,8%), сахарный диабет (СД) - у 70 (17,3%), инсульт - у 15 (3,7%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК по NYHA - у 129 (31,9%), стенокардия напряжения III-IV ФК выявлена у 281 (69,6%) больных, поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) установлено у 143 (35,4%), трехсосудистое поражение - у 338 (83,9%), медиана фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 56 (50-60) %, медиана систолического давления в легочной артерии (СДЛА) - 24 (23-26) мм рт.ст. (данные представлены в табл. 1 и 2).

Таблица 1. Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов

Примечание. ИК - искусственное кровообращение; АГ - артериальная гипертензия; ИМ - инфаркт миокарда; ИМТ -индекс масса тела; СД - сахарный диабет; ФК - функциональный класс; ФП - фибрилляция предсердий; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

Таблица 2. Эхокардиографические и ангиографические параметры пациентов

Примечание. ИК - искусственное кровообращение; КА - коронарные артерии; ЛКА - левая коронарная артерия; ОА - огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия; ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.

Критерии исключения:

•    острый коронарный синдром;

•    повторное коронарное шунтирование;

•    вмешательство через мини-доступ;

•    гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных сосудов;

•    патология клапанов сердца или аорты, которая требовала вмешательства;

•    пациенты с фракцией выброса ЛЖ ≤35%;

•    СДЛА ≥50 мм рт.ст.;

•    возраст старше 80 лет.

Хирургическая техника

Всем пациентам до начала разреза и после завершения операции выполняли интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию. Рутинно применяли интракоронарные шунты, глубокую перикардиальную держалку. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Все процедуры выполняли на работающем сердце без ИК с использованием гепарина 300 ЕД/кг, после достижения целевого активированного времени свертывания крови - >450 с. В 99% случаев использовали внутреннюю грудную артерию (ВГА) в лоскуте или скелетированно для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). После забора кондуитов выполняли ревизию коронарных артерий. С использованием стандартной системы стабилизации миокарда накладывали дистальные анастомозы, сначала левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) с ПМЖА, затем с ветвями правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей артерии (ОА). Далее формировали проксимальные анастомозы аутовен с восходящей аортой на боковом отжатии. При значимом атероматозном поражении аорты использовали устройство для проксимального анастомоза HeartString III или применяли методику No touch aorta. В конце операции выполняли установку дренажей. Остеосинтез грудины. Послойное ушивание раны.

Статистический анализ. Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23 (Chicago, IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, графически - с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае отличного от нормального распределения - в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили), Me (Q1-Q3). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали за 0,05. Время до первого клинического события (летального исхода) было оценено с использованием метода Каплана-Майера. Одно-или многомерный регрессионный анализ Кокса использовали для определения независимых факторов риска наступления конечных точек.

Основная конечная точка - выживаемость в отдаленном периоде. Также нами были изучены ранние послеоперационные осложнения, время нахождения в отделении реанимации и стационаре, 30-дневная летальность.

Результаты

Чаще всего больным выполняли шунтирование трех коронарных артерий - 166 (41,1%). Медиана индекса реваскуляризации составила 3 (2-4). В качестве кондуитов использовали ЛВГА у 383 (95%) больных, ПВГА у 7 (1,7%), лучевую артерию (ЛА) у 154 (38%), большую подкожную вену (БПВ) у 323 (80%). Медиана времени операции составила 150 (125-180) мин (табл. 3). Периоперационный инфаркт миокарда произошел у 10 (2,5%) больных. Инсульт развился у 4 (1%) больных (все инсульты были ишемическими). Рестернотомия по поводу кровотечения выполнена 7 (1,7%) пациентам, впервые возникшая постоперационная ФП зарегистрирована у 39 (9,7%), глубокая стернальная инфекция - у 3 (0,7%) пациентов, медиана времени нахождения в отделении реанимации составила 24 (19-27) ч, медиана времени нахождения в стационаре -11 (9-13) дней, 30-дневная летальность - 1,2% (5 пациентов) (табл. 4).

Таблица 3. Интраоперационные параметры пациентов

Примечание. ИК - искусственное кровообращение; ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия; ПГВА - правая внутренняя грудная артерия; ЛА -лучевая артерия; БПВ - большая подкожная вена.

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения

Медиана периода наблюдения составила 98 (72-103) мес. Данные наблюдения в послеоперационном периоде собирали при телефонном интервьюировании пациентов и их родственников.

Отдаленная выживаемость больных после КШ без ИК показана на рисунке. Из кривой Каплана-Майера видно, что общая выживаемость через 1, 3, 5, 7 и 9 лет после операции составила 97,4; 96,6%; 92,7; 86 и 81% (данные представлены в табл. 5 и на рисунке).

Таблица 5. Таблица дожития пациентов

Кривая выживаемости Каплана-Майера

Kaplan-Meier survival curve

Также при помощи одномерного регрессионного анализа Кокса были определены факторы, влияющие на риски развития смертельного исхода в отдаленном периоде (данные представлены в табл. 6). Полученные данные свидетельствуют о  том, что риск смертельного исхода в отдаленном периоде увеличивается на 4,7% (или в 1,047 раза) при увеличении исходного значения возраста на 1  год (p=0,007); на 12% (или в 1,120 раза) при увеличении исходного значения СДЛА на 1 мм рт.ст. (p<0,001); в 2,6 раза при ФП в анамнезе (p<0,001); в 2,9 раза при трехсосудистом поражении коронарных артерий (КА) (p=0,034), в б3 раза при периоперационном ИМ (p<0,001), риск снижался на 3,9% при увеличении исходного значения ФВ ЛЖ на 1%.

Таблица 6. Одномерный регрессионный анализ Кокса

Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; КА - коронарные артерии; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ФП - фибрилляция предсердий.

Обсуждение

S.G. Raja и соавт. [5] было показано, что КШ на работающем сердце ассоциировалось с более низкой 30-дневной летальностью, частотой реинтубаций/трахеостомий, рестернотомии по поводу кровотечения. Медиана наблюдения составила 12 лет (максимальный период наблюдения - 20 лет), в отдаленном периоде этими же авторами было показано, что пациенты, которым выполняли КШ на работающем сердце, имеют такую же выживаемость и риск реинтервенций, как и пациенты, которым выполняли КШ на остановленном сердце.

B.H. Kirmani и соавт. [б] проанализировали 10 293 больных, оперированных с 2000 по 201б г. 8319 больным КШ выполняли на остановленном сердце, 1974 больным - на работающем сердце. КШ на работающем сердце продемонстрировало лучшую отдаленную выживаемость через 10 лет (84,8%; 95% ДИ 82,7-86,9%) по сравнению с больными, которым КШ было выполнено на остановленном сердце (75,8%; 95% ДИ 73,4-78,2%), и 15 лет (65,4%; 95% ДИ 61,4-69,6%) КШ на работающем сердце (58,5%; 95% ДИ 54,9-62,3%) против операций на остановленном сердце. По нашим данным, отдаленная выживаемость после КШ на работающем сердце составила 81% [медиана периода наблюдения составила 98 (72-103) мес].

Несколько авторов показали, что возраст [9, 11-14], хроническая обструктивная болезнь легких [10], хроническая почечная недостаточность [1б], дисфункция ЛЖ [15], СД [2-4], периферические заболевания сосудов [9], сердечная недостаточность [9], постоперационная ФП [17], ФВ ЛЖ [9], давление в легочной артерии [18], неполная реваскуляризация миокарда [7, 9], переливание >3 доз эритроцитарной массы [8], использование ВГА [9], ЛА [19] в качестве транплантатов были значимыми факторами, которые влияли на отдаленную выживаемость. По нашим данным, к факторам риска, которые более всего влияют на отдаленную выживаемость после КШ на работающем сердце, можно отнести возраст, ФП в анамнезе, ФВ ЛЖ, трехсосудистое поражение КА, периоперационный ИМ (табл. 6).

Заключение

КШ на работающем сердце является эффективной методикой с отдаленной выживаемостью 81%. К факторам риска, которые больше всего влияют на отдаленную выживаемость после КШ на работающем сердце, относятся возраст, ФП в анамнезе, ФВ ЛЖ, трехсосудистое поражение КА, периоперационный ИМ.

Литература/References

1. Puskas J.D., Thourani V.H., Kilgo P., Cooper W., Vassiliades T., Vega J.D., et al. Off-pump coronary artery bypass disproportionately benefits high-risk patients. Ann Thorac Surg. 2009; 88 (4): 1142-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.04.135

2.    Axelsson T.A., Adalsteinsson J.A., Arnadottir L.O., Hel-gason D., Johannesdottir H., Helgadottir S., et al. Long-term outcomes after coronary artery bypass surgery in patients with diabetes. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2020; 30: 685-90. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivaa009

3.    Martin-Timon I., Sevillano-Collantes C., Segura-Galindo A., Canizo-Gomez F.D. Type 2 diabetes and cardiovascular disease: have all risk factors the same strength? World J Diabetes. 2014; 5: 444-70.

4.    Flaherty J.D., Davidson C.J. Clinician's corner diabetes and coronary revascularization. Surgery. 2005; 293: 1501-8.

5.    Raja S.G., Garg S., Soni M.K., Rochon M., Marczin N., Bhudia S.K., et al. On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting for patients needing at least two grafts: comparative outcomes at 20 years. Eur J Cardiothorac Surg. 2020; 57 (3): 512-9. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz261.

6.    Kirmani B.H., Guo H., Ahmadyur O., Bittar M.N. Longterm survival following on-pump and off-pump coronary artery bypass graft surgery: a propensity score-matched analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2019; 56: 1147-53. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz250

7.    Caputo M., Reeves B.C., Rajkaruna C., Awair H., Angelini G.D. Incomplete revascularization during OPCAB surgery is associated with reduced mid-term event-free survival. Ann Thorac Surg. 2005; 80 (6): 2141-7. DOI: 10.1016/j.athorac-sur.2005.05.077

8.    van Straten A.H.M., Bekker M.W.A., Soliman Hamad M.A., van Zundert A.A.J., Martens E.J., Schonberger J.P.A.M., et al. Transfusion of red blood cells: the impact on short-term and long-term survival after coronary artery bypass grafting, a ten-year follow-up. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 37-42. DOI: https://doi.org/10.1510/icvts.2009.214551

9.    Cartier R., Bouchot O., El-Hamamsy I. Influence of sex and age on long-term survival in systematic off-pump coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 34: 826-32. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.07.024

10.    Medalion B., Katz M.G., Cohen A.J., Hauptman E., Sasson L., Schachner A. A long-term beneficial effect of coronary artery bypass grafting in patients with COPD. Chest. 2004; 125 (1): 56-62. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.125.1.56

11.    Sergeant P., Blackstone E., Meyns B. Validation and interdependance with patient-variables of the influence of procedural variables on early and late survival after CABG. KU Leuven Coronary Surgery Program. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 12 (1): 1-19.

12.    Weintraub W.S., Clements S.D., Crisco L.V.T., Guyton R.A., Craver J.M., Jones E.L., et al. Twenty-year survival after coronary artery surgery. An institutional perspective from Emory university. Circulation. 2003; 107: 1271-7. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000053642.34528.d9

13.    Calafiore A.M., Di Mauro M., Di Giammarco G., Contini M., Vitolla G., Iaco A.L., et al. Effect of diabetes on early and late survival after isolated first coronary bypass surgery in multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 144-54. DOI: https://doi.org/10.1067/mtc.2003.73

14.    Bradshaw P.J., Jamrozik K., Le M., Gilfillan I., Thompson P.L. Mortality and re-current cardiac events after coronary artery bypass graft: long term outcomes in a population study. Heart. 2002; 88: 488-94. DOI: https://doi.org/10.1136/heart.88.5.488

15.    Appoo J., Norris C., Merali S., Graham M., Koshal A., Knudtson M., et al. Long-term outcome of isolated coronary artery bypass surgery in patients with severe left ventricular dysfunction. Circulation. 2004; 110 (II): 13-7.

16.    Nakayama Y., Sakata R., Ura M., Itoh T. Long-term results of coronary artery bypass grafting in patients with renal insufficiency. Ann Thorac Surg. 2003; 75: 496-500. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04380-1

17.    Helgadottir S., Sigurdsson M.I., Ingvarsdottir I.L., Ar-nar D.O., Gudbjartsson T. Atrial fibrillation following cardiac surgery: risk analysis and long-term survival. J Cardiothorac Surg. 2012; 7: 87.

18.    Khalaf D., Cartier R., Bouhout I. Does preoperative pulmonary artery hypertension affect long-term survival after off-pump coronary artery bypass surgery? Can J Cardiol. 2019; 35 (10): S196.

19.    Tatoulis J., Schwann T.A. Long term outcomes of radial artery grafting in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2018; 7 (5): 636-43. DOI: https://doi.org/10.21037/acs.2018.05.11

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права"

I Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права" 18-19 февраля 2021 года в режиме онлайн состоится Первый Всероссийский форум "Актуальные вопросы медицинского права". Мероприятие будет посвящено современным особенностям правового регулирования самых насущных...

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики

I Всероссийский Конгресс с международным участием по фундаментальным проблемам лабораторной диагностики "Академия лабораторной медицины: новейшие достижения" 25-27 мая 2021 года в МВЦ "Крокус Экспо" состоится значимое событие в мире лабораторных исследований - I...

Онлайн конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев",

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в работе III Научно-практической онлайн конференции педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" , которая состоится 8-9 февраля 2021 года Организаторы: · ГБУЗ "Детская городская клиническая больница имени З.А...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»