Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала морфологических изменений гладкомышечных элементов стенки большой подкожной вены (Visual Analog Morphology Scale - VAMS); окраска гематоксилином и эозином
Fig. 1. Visual analog scale of morphological changes in smooth muscle elements of the GSV wall (Visual Analog Morphology Scale - VAMS); Col. Hematoxylin and Eosin
Рис. 2. Визуальная аналоговая шкала морфологических изменений соединительнотканных элементов стенки большой подкожной вены (Visual AnalogMorphology Scale - VAMS); окраска фукселином и пикофуксином (верхний ряд); окраска по Маллори (нижний ряд)
Fig. 2. Visual analog scale of morphological changes in connective tissue elements of the GSV wall (Col. Fuchselin and Picofuxin (top row); Col. by method Mallory (bottom row)
Полученные в группах сравнения основные данные описательной статистики (математическое ожидание, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка математического ожидания, медиана и коэффициент вариации) при уровне значимости р<0,05 с доверительной вероятностью Р=0,95 представлены в табл. 1 для гладкомышечных и в табл. 2 для соединительнотканных элементов стенки БПВ на голени. Вариационные ряды, полученные в результате анализа данных морфологических изменений гладкомышечных и соединительнотканных элементов в стенке БПВ на голени, в соответствии с разработанной шкалой VAMS в баллах с указанием процентов в группах сравнения были представлены в виде гистограмм. На основании этих данных для всех сравниваемых групп были выстроены стандартные гистограммы, которые наглядно продемонстрировали размах математического ожидания со средним квадратичным отклонением и данные медианы с интерквартильным размахом 25 и 75 процентилей с показом максимальных и минимальных значений во всех группах.
Анализ полученных данных по критерию Лиллиефорса и результатам проведения тестов Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова показал соответствие динамики изменения величин во всех трех группах сравнения нормальному (гауссовскому) распределению. Установление факта соответствия динамики изменения всех величин нормальному распределению позволило приступить к анализу статистической значимости полученных математических характеристик в группах при помощи стандартного параметрического анализа, т.е. путем двойного выборочного t-теста для независимых выборок по рассчитанному программой критерию Стьюдента. Сравнительный анализ критериев в результате проведения t-теста при р<0,05 показал во всех группах статистически значимые отличия. Проведенный межгрупповой статистический анализ показал наличие средней и сильной корреляционной связи при сравнении полученных величин VAMS в группах.
Формальный генез патоморфологической перестройки стенки большой подкожной вены на голени при развитии ее варикозной трансформации
Возрастные структурные изменения, происходящие в стенке БПВ на протяжении жизни человека и при развитии варикозной деформации, должны, по сути, отражать различную картину морфологической перестройки [8, 22-29].
В отношении процесса общей коллагенизации венозной стенки также не все однозначно: при увеличении жесткости стенки вены по мере развития флебосклероза с нарастанием массы коллагена с дополнительными поперечными связями наступает не укрепление стенки, а наоборот, развиваются ее большая податливость и "ползучесть".
В нескольких работах было показано, что развитие коллагеновой пролиферации в стенке вен может происходить по разному сценарию. Так, в результате проведенных исследований B.C. Cooley было высказано предположение, что в развитии хронических заболеваний вен существенную роль играет коллаген 3-го и 4-го типов, тогда как волокна 1-го и 2-го типов продолжают оставаться интактными даже в случаях тромбоза вен [30]. Однако подобные исследования немногочисленны, и изучение гистохимической основы перестройки коллагена при варикозной болезни продолжает носить характер ограниченной научной дискуссии.
Формальный генез происходящей морфологической перестройки стенки большой подкожной вены на протяжении жизни человека, с нашей точки зрения, носит закономерный, логический и компенсаторно-приспособительный (нормальный) характер, являясь зеркальным отражением особенностей гемодинамики нижних конечностей в тот или иной временной отрезок жизни среднестатистического человека. Это подтверждают установленные нами закономерности происходящих изменений упругосократительных и опорных элементов на уровне всех трех оболочек БПВ.
В раннем возрастном периоде во всех трех оболочках БПВ на голени отмечается значительная активная пролиферация основных упругосократительных элементов стенки вены, которыми, безусловно, являются эластические и гладкомышечные волокна, ориентированные главным образом циркулярно относительно оси сосуда. Ни в одном случае мы не могли отметить характер изменений, в какой-либо степени касающихся коллагеновых
волокон, даже на уровне адвентиции, которая к этому времени уже представляет собой отчетливо дифференцируемый слой венозной стенки и является, по сути, главной соединительнотканной опорой остова венозной стенки.
Анализ результатов в средней возрастной группе показал появление в стенке БПВ гипертрофических процессов при наибольшей степени активности общих пролиферативных процессов: в этот временной период морфологическая перестройка стенки БПВ на голени наиболее интенсивно идет на уровне всех ее оболочек. Данный морфофизиологический процесс мы назвали нагрузочной гладкомышечной концентрической гипертрофией.
Можно ли сказать, что в основе морфологической перестройки стенки БПВ в средний временной период жизни человека лежит общая колллагенизация ее слоев? Проведенные нами исследования свидетельствуют, что этот процесс захватывает исключительно TA. Установленные закономерности соединительнотканной морфологической перестройки стенки БПВ в средней возрастной группе были объединены нами в один отражающий суть происходящих изменений процесс - реактивной соединительнотканной концентрической гиперплазии.
Типичным проявлением возрастных инволюционных процессов, происходящих на уровне стенки БПВ в пожилой группе, следует считать гипотрофические явления. Данные изменения, касающиеся гладкомышечных элементов венозной стенки, происходящие на уровне всех трех ее оболочек в пожилой возрастной группе, мы обозначили как возрастную редукционную гладкомышечную гипотрофию. В данной возрастной группе наличие гиперплазии соединительнотканных структур укладывается в картину общей возрастной фиброзной инволюции, происходящей на уровне стенки вены.
На фоне развития эктазии БПВ на голени наблюдается нарастающая активность гиперпластических процессов в интиме за счет постепенного разрастания соединительнотканных элементов на границе субэндотелиального слоя по типу линейной, секторальной и диффузной эксцентрической инвазии. За гиперплазией эластических волокон определенные структурные изменения начинают происходить и в первичном коллагеновом каркасе. При начальной стадии эктазии вены со стороны субэндотелиального слоя появляются первые радиально расположенные коллагеновые волокна, которые начинают буквально вплетаться в стройные ряды эластических волокон медии. По мере прогрессирования данного процесса радиально направленные отдельные коллагеновые волокна приобретают более оформленный и гипертрофированный вид. На этой стадии возможно формирование своеобразных соединительнотканных валиков, в основе которых лежит продолжающееся разрастание эластических и коллагеновых волокон без определенной направленности.
При следующей стадии эктазии процесс соединительнотканной гиперплазии имеет диффузный вид. На данном этапе продольно ориентированные коллагеновые волокна представляют собой мощные опорные структуры, являющиеся по сути основой соединительнотканного остова эктазиро-ванной вены. Учитывая определенную направленность (от интимы к адвентиции) описанных соединительнотканных гиперпластических процессов, мы назвали их эксцентрической соединительнотканной гиперплазией. Еще одной особенностью морфологической перестройки гладкомышечных элементов в стенке БПВ по мере прогрессирования ее эктазии является эксцентрическая продольная гладкомышечная гипертрофия, суть которой состоит в активном увеличении общей массы продольно направленных гладкомышечных волокон на уровне всех трех оболочек венозной стенки.
Учитывая, что эктазия БПВ всегда начинается сегментарно и чаще всего затрагивает лишь один из притоков магистрального ствола, представляется, что именно местным гемодинамическим факторам в появлении эктазии должна быть отведена главная роль.
Мы полностью согласны с точкой зрения Ю.Т. Цуканова, что одним из основных факторов, провоцирующих локальную эктазию БПВ на голени, является сегментарная венозная гиперволемия, вызывающая на уровне сегмента вены изменение трансмурального давления в сторону его увеличения. Противостоять повышению трансмурального давления могут структуры, находящиеся снаружи венозной стенки [31, 32]. В глубоких венах нижних конечностей такой силой обладают, например, мышцы голени, в футлярах которых проходят эти венозные магистрали. Для подкожных вен анатомических структур, способных активно противостоять дальнейшему повышению трансмурального давления, нет.
Сегодня не вызывает сомнения, что в общий процесс регуляции тонуса венозной стенки и устранения возникающей эктазии активно включается эндотелий [33]. Изучение развития эндотелий-зависимых реакций гладкомышечных элементов венозной стенки в настоящее время идет активными темпами [34]. С подавляющим преимуществом интенсивность выраженности ответных реакций венозной стенки сопряжена с эндотелином [36], выработка которого эндотелиальными клетками является, по всей видимости, первым и основным механизмом кратковременной адаптации при возникающем расширении просвета сосуда, в нашем случае эктазии вены. Ответом венозной стенки на выработку этого активного эндогенного вещества является реакция сокращения в первую очередь циркулярных гладкомышечных волокон, расположенных в ТМ [22, 36].
При эктазии вены на протяжении длительного временного периода в силу сохраняющейся или увеличивающейся сегментарной гиперволемии в работу по нормализации трансмурального давления включаются механизмы длительной адаптации. Исходя из проведенных исследований такими механизмами с соответствующей морфологической перестройкой стенки БПВ на голени при длительно существующей ее эктазии являются:
- гиперплазия внутренней оболочки с выраженным эластогенезом;
- гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных волокон;
- изменение структуры первичного и создание вторичного коллагенового каркаса.
Как показали наши исследования, степень участия этих механизмов в общей компенсаторно-приспособительной реакции венозной стенки находится в прямой зависимости от стадийности развития сегментарной эктазии БПВ.
Проведенный гистологический анализ происходящих структурных изменений стенки БПВ на голени при ее варикозной трансформации позволил установить, что первыми морфологическими признаками начинающейся варикозной трансформации БПВ на голени, в отличие от ее эктазии, является постепенно прогрессирующая атрофия циркулярных гладкомышечных волокон. Закономерно, что относительное количество продольных мышечных волокон на первый взгляд увеличивается в своей массе, однако сделать вывод о гиперплазии, а тем более гипертрофии последних не представляется возможным. Сравнивая данный процесс с подобными явлениями при эктазии, когда гипертрофия носила отчетливый и эксцентрический характер, мы можем констатировать начинающуюся и однозначно прогрессирующую атрофию всех гладкомышечных волокон, достигающую своего максимума при завершающейся стадии варикозной трансформации, характеризующейся почти полным отсутствием циркулярных гладкомышечных волокон. Разумно предположить, что, начиная с этого момента, с какой бы интенсивностью и напряженностью не работала эндотелий-зависимая функциональная система, мы не получим столь желанного эффекта констрикции вены.
К тому же, как показывают проведенные исследования, и сам эндотелий к этому моменту претерпевает патологические изменения [23]. Изменение соединительно-тканнных структур стенки БПВ на голени имеет определенную стадийность и характеризуется гиперпластическими процессами по типу линейных, секторальных и трабекулярных коллагеновых разрастаний на уровне субэндотелиального слоя интимы и гипертрофии коллагеновых пучков. Дальнейшее прогрессирование коллагенизации стенки БПВ на голени с еще большим разрастанием соединительной ткани в субэндотелиальном слое сопровождается образованием грубых прослоек коллагена, охватывающего продольные гладкомышечные пучки в медии. На завершающей стадии варикозной трансформации БПВ на уровне голени в ее стенке происходит дефрагментация коллагеновых волокон венозной стенки с разрушением вторичного коллагенового каркаса.
Выводы
1. В основе структурной перестройки стенки БПВ на голени на протяжении жизни человека при наличии эктазии вены и развитии ее варикозной трансформации лежат морфологические изменения со стороны соединительнотканных и гладкомышечных элементов.
2. Возрастные морфологические изменения соединительнотканных элементов, наблюдаемые в стенке БПВ на голени, на протяжении жизни человека не имеют тождественного характера с изменениями, происходящими в ее стенке при развитии ее эктазии и варикозной трансформации.
3. Изменения морфологической структуры гладкомышечных и соединительнотканных элементов стенки БПВ на голени не являются стихийными, а носят стадийный характер. На каждом этапе развития эктазии и прогрессирования варикозного процесса в стенке БПВ на голени происходят характерные именно для этой стадии морфологические изменения гладкомышечных волокон и соединительнотканного остова венозной стенки.
4. По мере прогрессирования эктазии БПВ на голени в ее стенке наступают динамические изменения морфологической структуры, степень выраженности которых зависит от протяженности рефлюкса.
5. При развитии варикозной трансформации степень выраженности морфологической перестройки гладкомышечных и соединительнотканных элементов стенки БПВ на голени зависит от распространенности варикозного процесса.
6. Разработанная визуальная аналоговая шкала морфологических изменений соединительнотканных и гладкомышечных элементов в стенке БПВ - Visual Analog Morphology Scale (VAMS), которая позволяет количественно оценить степень выраженности этих изменений и может быть использована в последующих исследованиях.
7. Установленные различия морфологической перестройки гладкомышечных и соединительнотканных элементов стенки БПВ на голени в различные промежутки жизни человека, при развитии ее эктазии и варикозной трансформации должны учитываться при дифференцированном выборе метода их облитерации.
Литература
1. Gloviczki Р., Comerota A.J., Dalsing M.C., Eklof Bo G., Gillespie D.L. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 53, N 5. P. 2S-48S. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.01.079
2. Criqui M.H., Jamosmos M., Fronek A. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego Population Study. Submitted 2002, San Diego population study // J. Vasc. Surg. 2004. Vol. 37, N 5. P. 823-828. DOI: https://doi.org/10.1093/aje/kwg166
3. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология : руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева. Москва : Медицина, 2001. ISBN 5-22504702-5. URL: https://www.search.rsl.ru
4. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Клиническая флебология. Москва : ДПК Пресс, 2016. ISBN 978-5-91976090-0. URL: https://www.dpk-press.ru
5. Proebstle T.M., Alm J., Dimitri S., Lawson J., Whitley M., Cher D. et al. The European multicenter cohort study on cyanocrulat embolization of refluxing great saphenous veins // J. Vasc. Surg. Venous Lym-phat. Disord. 2015. Vol. 3. P. 2-7. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355514532455
6. Яровая И.М. Органные особенности гистологического строения стенки венозных сосудов и возрастные их изменения // Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки. Москва : Медицина, 1971. С. 40. URL: https://www.search.rsl.ru
7. Elsharawy M.A., Naim M.M., Abdelmaguid E.M., Al-Mulhim A.A. Role of saphenous vein wall in the pathogenesis of primary varicose veins // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006. Vol. 6, N 2. P. 219-224. DOI:https://doi.org/10.1510/icvts.2006.136937
8. Швальб П.Г, Ухов Ю.И. Патология венозного возврата из нижних конечностей. Рязань, 2009. ISBN 8-85-057-578-4. URL: https://www.rzgmu.ru
9. Tsuyoshi Shimizu. Three-year results of endovascular laser ablation of great and small saphenous vein in patients with varicose veins // Jpn. J. Phlebol. 2018. Vol. 3. P. 419-425. DOI: https://doi.org/10.7134/phlebol.18-18
10. Wallace T., El-Sheikha J., Nandhra S., Leung C., Mohamed A., Harwood A. et al. Long-term outcomes of en-dovenous laser ablation and conventional surgery for great saphenous varicose veins // Br. J. Surg. 2018. Vol. 105, N 13. P. 1759-1767. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10961
11. Goda A.A.E.H. Endovenous laser ablation for great saphenous varicose veins // Int. Surg. J. 2019. Vol. 6, N 12. P. 4502. DOI: https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20195420
12. Санников А.Б., Емельяненко В.М. Ретроспективный анализ результатов использования цианакрилатной композиции для облитерации варикозных вен // Ангиология и сосудистая хирургия. 2019. Т. 25, № 1. С. 93-99. URL: https://www.angiolsurgery.org
13. Фокин А.А., Борсук Д.А. Эндовазальная лазерная облитерация больших подкожных вен с приустьевым отделом крупного калибра // Флебология. 2018. № 1. С. 35-39. DOI: https://doi.org/10.17116/flebo201812135-39
14. Rasmussen L., Lawaetz M., Serup J., Vennits B., Bjoem L., Blemings A. et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose vein with 3-year follow-up // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2013. Vol. 1, N 4. P. 349-356. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvs.2013.04.008
15. Rasmussen L., Lawaetz M., Bjoern L., Blemings A., Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58, N 2. P. 421-426. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvs.2012.12.048
16. Van der Velden S.K., Lawaetz M., De Maese-neer M.G.R., Hollestein L., Nisten T., Van den Bos R.R. Predictors of recanalization of the great saphenous vein in randomized controlled trials 1 year after endo-venous thermal ablation // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2016. Vol. 52, N 2. P. 234-241. DOI: https://doi.org/10.1016 /j.ejvs.2016.01.021
17. O’Donnell T.F., Balk E.M., Dermody M., Tangney E., Iafrati M.D. Recurrence of varicose veins after endovenous ablation of great saphenous vein in randomized trials // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2016. Vol. 4, N 1. P. 97-105. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.004
18. Van Rij A.M., Jiang P., Solomon C., Christie R.A., Hill G.B. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography // J. Vasc. Surg. 2003. Vol. 38, N 5. P. 935-943. DOI: DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00601-3
19. Porto L.C., da Silveira P.R., de Carvalho J.J., Panico M.D. Connective tissue accumulation in the muscle layer in normal and varicose saphenous vein // Angiology. 1995. Vol. 3. P. 243-249. DOI: https://doi.org/10.1177/000331979504600308
20. Travers J.P., Brookes C.E., Evans J., Baker D.M., Kent C., Makin G.S. et al. Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin and smooth muscle content // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996. Vol. 11, N 2. P. 230-237. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov
21. Porto L.C., Alves Azizi M.A., Pelagro-Machado M. Elastic fibers in saphenous varicose veins // Angiology. 2002. Vol. 53, N 2. P. 131-140. DOI: https://doi.org/10.1177/000331970205300202
22. Wali M.A., Eid R.A. Smooth muscle changes in varicose veins: an ultrastrustural study // J. Smooth Muscle Res. 2001. Vol. 37, N 5-6. P. 123-135. DOI: https://doi.org/10.1540/jsmr.37.123
23. Wali M.A., Eid R.A. Intimal changes in varicose veins: an ultrastructural study // J. Smooth Muscle Res. 2002. Vol. 38, N 3. P. 63 - 74. DOI: https://doi.org/10.1540/jsmr.38.63
24. Tonara Z., Kural T. Jr, Kochova P. Vasa vasorum quantification in human varicose great and small saphenous veins // Ann. Anat. 2012. Vol. 194. P. 473-481. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aanat.2012.02.019
25. Шайдаков Е.В., Булатов В.Л., Чумасов Е.И., Петрова Е.С., Сонькин И.Н., Черных К.П. Структурные особенности варикозно расширенной большой подкожной вены у пациентов разных возрастных групп // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 5. С. 560567. DOI: https://doi.org/10.18484/2305-0047.2014.5.560
26. Mendoza E., Blattler W., Amsler F. Great saphenous vein diameter at the saphenofemoral junction and proximal thigh as parameters of venous disease class // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2013. Vol. 45, N 1. P. 76-83. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.10.1014
27. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. Москва : Медицина, 1982. URL: https://www.rzgmu.ru
28. Ванков В.Н. Строение вен. Москва : Медицина, 1974. URL: https://www.alib.ru
29. Злотова Л.Г Гистомеханическая характеристика стенки большой подкожной вены в возрастном аспекте и при варикозной болезни : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1973. 26 с. URL: https://www.search.rsl.ru
30. Cooley B.C. Collagen-induced thrombosis in murine arteries and veins // Thromb. Res. 2013. Vol. 131, N 1. P. 49-54. DOI: https://doi.org/10.1016/jrthromres.2012.09.019
31. Цуканов Ю.Т. Регионарная венозная гиперво-лемия - ведущий клинико-патофизиологический феномен при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. Т. 7, № 2. С. 50-55. URL: https://www.angioisurgery.org
32. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. Москва : Медицина, 1979. URL: https://www.search.rsl.ru
33. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымович В.Г. Дисфункция и повреждение эндотелия (патофизиология, диагностика, клинические проявления и лечение). Москва : Лика, 2015. ISBN 978-5-980-20159-3. URL: https://www.rusneb.ru
34. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Новиков А.Н., Мни-хович М.В., Пшенников А.С. Экспериментальное моделирование и коррекция венозной эндотелиальной дисфункции. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. ISBN 9785-9704-3532-8. URL: https://www.labirint.ru
35. Agu O., Hamilton G., Baker D.M., Dashwood M.R. Endothelin receptors in the aetiology and pathophysiology of varicose veins // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002. Vol. 23, N 2. P. 165-171. DOI: https://doi.org/10.1053/ejvs.2001.1569
36. Ying Xiao, Zhibin Huang, Henghui Yin, Ying Lin, Shenming Wang. In vitro differences between smooth muscle cells derived from varicose veins and normal veins // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 50, N 5. P. 1149-1154. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvs.2009.06.048