Результаты стволовой механохимической облитерации у пациентов с варикозной болезнью и венозной трофической язвой

Резюме

Актуальность. Лечение венозных трофических язв (ТЯ) представляет серьезную медико-социальную проблему. Хирургический метод устранения поверхностного венозного рефлюкса - основное патогенетическое вмешательство при варикозной болезни и ТЯ, поэтому актуальность применения современных эндовенозных технологий в указанной группе пациентов не вызывает сомнения. Цель работы - изучить результаты лечения пациентов с варикозной болезнью и открытой ТЯ методом эндовенозной механохимической облитерации большой подкожной вены устройством Flebogrif™ в двух сосудистых центрах.

Материал и методы. Исследование основано на результатах лечения 6 пациентов (2 мужчины и 4 женщины) с варикозной болезнью и венозной ТЯ. Оперативные вмешательства выполняли с использованием катетера Flebogrif™. Все пациенты были оперированы по поводу протяженной (ниже уровня коленного сустава) несостоятельности большой подкожной вены (БПВ) с одной стороны. Средний диаметр целевых сегментов БПВ составил 11,2±1,6 мм. Средняя площадь ТЯ -6,3±3,5 см2. Длительность существования открытой ТЯ варьировала от 3 до 14 мес. Контрольные осмотры пациентов осуществляли через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес после операции.

Результаты. Полная окклюзия целевого сегмента БПВ наблюдалась у всех 6 оперированных пациентов (100% анатомический успех). Ни в одном случае никаких серьезных тромботических и неврологических осложнений не отмечено. Средняя длительность заживления ТЯ составила 1,5 мес. Средняя продолжительность обсервационного периода после вмешательства - 8,2 мес. За весь последующий период после заживления ТЯ (6,7 мес) рецидивов не зафиксировано. 

Заключение. Эндовенозная механохимическая облитерация устройством Flebogrif™ - безопасный и эффективный метод устранения стволового рефлюкса при варикозной болезни и открытой венозной язве. Для подтверждения полученных результатов требуется проведение рандомизированных исследований в указанном направлении.

Ключевые слова:варикозная болезнь, лечение, эндовенозная механохимическая облитерация, венозная язва, Febogrif™

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Разработка концепции и дизайна исследования, сбор клинического материала, редактирование - Хрыщанович В.Я.; разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, статистическая обработка данных - Прочка Р.; сбор клинического материала, анализ полученных данных, подготовка текста - Мазур С.
Для цитирования: Хрыщанович В.Я., Прочка Р., Мазур С. Результаты стволовой механохимической облитерации у пациентов с варикозной болезнью и венозной трофической язвой // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 4. С. 87-96. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-4-87-96 

Венозные трофические язвы (ТЯ) относятся к серьезной клинической, социальной и экономической проблеме современного здравоохранения. Они являются причиной хронической боли, постоянного дискомфорта, социального дистанцирования и связаны со значительным снижением качества жизни, которое наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью [1]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, хронической венозной недостаточностью (ХВН) страдают 3,6-18% европейских жителей, при этом у 0,1-2,б% из них имеются ТЯ (C5-C6 по классификации CEAP) [2-5]. Ежегодные затраты на медицинское обслуживание указанной категории лиц в западноевропейских государствах и в США достигают 600-900 млн евро и 2,5 млрд евро соответственно, что эквивалентно ~1-2% национального бюджета здравоохранения [6]. Распространенность трофических расстройств при варикозной болезни (ВБ) значительно увеличивается (до >4%) в старшей возрастной группе, причем частота встречаемости стволового венозного рефлюкса у пациентов с ХВН достигает 79-93% [7-9].

Во многих случаях несостоятельный сегмент большой или малой подкожной вены (БПВ/МПВ) проходит в непосредственной близости от ложа язвы, что свидетельствует о необходимости инвазивного устранения рефлюкса на всем протяжении [10]. Значительно раньше целесообразность применения хирургической стратегии для профилактики рецидива венозных ТЯ была подтверждена в многоцентровом исследовании ESCHAR [11]. В последующем результаты рандомизированного исследования EVRA убедительно продемонстрировали эффективность ранней эндовенозной облитерации в сокращении сроков лечения ТЯ [12]. Напротив, парциальная эндотермальная абляция или короткий стриппинг БПВ при протяженном рефлюксе сопровождались рецидивом либо отсутствием заживления ТЯ [8, 13].

Вместе с тем известные трудности, связанные с риском повреждения подкожных нервов, инфекционными осложнениями, необходимостью выполнения тумесцентной анестезии, заставляют большинство специалистов воздерживаться от использования термальной абляции или классического стриппинга БПВ/МПВ в зоне трофических расстройств [8, 13, 14]. Кроме того, традиционная комбинированная флебэктомия, как правило, требует более длительного периода реабилитации, поэтому ее применение нежелательно у пожилых пациентов с отягощенным коморбидным фоном.

С другой стороны, разработка нетермальной, нетумесцентной технологии - эндовенозной механохимической облитерации (ЭМХО) была призвана исключить "болевые точки", присущие современным методам эндотермальной облитерации и открытым хирургическим вмешательствам [15]. Недавние сообщения продемонстрировали эффективность и безопасность применения катетеров ClariVein® (Vascular Insights LLC) и Flebogrif™ (Balton Sp. z o.o.) для облитерации БПВ и МПВ [16, 17]. Однако в указанных публикациях отсутствуют сведения о пролеченных пациентах с ВБ и открытой венозной язвой (C6).

Поэтому цель настоящего исследования - изучить результаты лечения пациентов с варикозной болезнью и открытой трофической язвой (C6) методом эндовенозной механохимической облитерации большой подкожной вены устройством Flebogrif™ в двух сосудистых центрах.

Материал и методы

Дизайн исследования

Исследование носило характер многоцентрового ретроспективного обсервационного с проспективной когортой пациентов (зарегистрировано на веб-сайте ClinicalTrials.gov под номером NCT04441957, дальнейший набор участников продолжается). Основным патогенетическим методом лечения пациентов с ВБ и ТЯ (C6sEpAs3Pr) считали эндоваскулярную коррекцию стволового венозного рефлюкса по БПВ на всем протяжении. Эндовенозные оперативные вмешательства выполняли 3 опытных врача-ангиохирурга на базе хирургической клиники Белорусского государственного медицинского университета и Центра кардиологии и сосудистой хирургии Jozefow Варшавы.

Предоперационное обследование включало сбор анамнеза (в том числе получение информации о ранее выполненных операциях на венах), выявление клинических симптомов и признаков ВБ, ультрасонофлебографию нижних конечностей, клинико-этиологическую и анатомо-патофизиологическую оценку по классификации CEAP. Первичное ультразвуковое исследование (УЗИ): в В-режиме, при цветовой и спектральной допплерографии в поперечной и продольной плоскостях выполняли врачи-специалисты отделения (кабинета) неинвазивной диагностики патологии сосудов до принятия решения о выборе метода лечения. Рефлюкс в области сафено-феморального соустья (СФС) определяли в горизонтальном и вертикальном положениях при помощи маневра Вальсальвы. Несостоятельными считали СФС и сегменты БПВ, продолжительность ретроградного кровотока в которых превышала 0,5 с. В медицинской документации отмечали протяженность венозного рефлюкса и диаметр (в миллиметрах) некомпетентных сегментов БПВ.

Критерии включения: возраст >18 лет, клинический класс ВБ C по CEAP, несостоятельность СФС и патологический (>0,5 с) рефлюкс по БПВ, диаметр вены >4 мм и <20 мм в вертикальном положении в области СФС.

Пациенты были информированы о технике выполнения ЭМХО, возможных осложнениях и побочных эффектах вмешательства.

Критерии исключения: изолированный рефлюкс в притоках и/или перфорантных венах, чрезмерная извитость БПВ, известная аллергия на склерозант, тромбоз глубоких или поверхностных вен, посттромботическая окклюзия, подтвержденная тромбофилия, послеоперационный рецидив ВБ, облитерирующие заболевания периферических артерий (лодыжечно-плечевой индекс <0,8).

Описание катетера и технологии FlebogrifM эндовенозной механохимической облитерации

Устройство Flebogrif™ сконструировано на основе одноканального диагностического сосудистого катетера 6F длиной 60 или 90 см (с градуировкой по 1 см), в просвете которого размещен выдвижной металлический стержень с закрепленными на его конце 5 тонкими пружинящими проволоками. При высвобождении "коготков" и последующем извлечении катетера из сосуда происходит повреждение эндотелиального слоя стенки вены, при этом расстояние между полностью раскрытыми режущими элементами составляет ~29 мм - этого вполне достаточно для обработки несостоятельных вен диаметром до 17-20 мм [18].

С целью периоперационной антибиотикопрофилактики за 60 мин до вмешательства внутривенно вводили 2,0 г цефазолина. Для облитерации БПВ пациента укладывали на спину. Выбор длины катетера зависел от протяженности несостоятельного сегмента вены. В условиях операционной под местной анестезией (1% раствором лидокаина гидрохлорида) и ультразвуковым контролем выполняли пункцию БПВ прямой иглой 18G в дистальной точке рефлюкса, после чего по проводнику J-типа 0,035'' вводили интродьюсер 6F с расширителем. После извлечения последнего в просвет целевой вены доставляли катетер Flebogrif™, концевую часть которого позиционировали ниже 2-3 см от СФС. Удалив проводник, высвобождали режущие элементы катетера, сдвигая его наружную "оболочку" относительно неподвижного внутреннего стержня, а затем к гнезду центрального канала подключали шприц с подготовленной по методу L. Tessari [19] дозой вспененного 3% раствора лауромакрогол-400 (Этоксисклерол®, Кройсслер и Ко. ГмбХ, Висбаден, Германия). Равномерным движением извлекали катетер из вены в дистальном направлении, вплоть до интродьюсера, повреждая режущими элементами эндотелий, и одновременно вводили пену из расчета 0,1-0,2 мл на 1 см. Длину обработанного участка БПВ определяли при помощи градуированных меток на катетере. Во время инъекции пены и в течение 5 мин после завершения манипуляции в проекции СФС ультразвуковым датчиком создавали чрескожную компрессию. При необходимости ЭМХО дополняли симультанной мини-флебэктомией по Мюллеру-Варади или стандартной пенной склеротерапией видимых варикозных притоков. Сразу после выполнения процедуры на оперированную нижнюю конечность накладывали эластичный бинт или надевали компрессионный чулок 3 RAL класса и рекомендовали пациентам пешую 30-минутную прогулку. Длительность эластической компрессии составляла первые 24 ч непрерывно с последующим переходом на дневное ношение в течение минимум 4 нед или до полного заживления ТЯ. Из стационара пациентов выписывали в тот же день. В качестве адъювантной лекарственной терапии в послеоперационном периоде назначали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ) в дозе 1 000 мг/сут [10].

Клиническая и демографическая характеристики пациентов

Исследование основано на результатах лечения 6 пациентов с С6 классом ВБ по классификации CEAP, среди них были 4 (66,7%) женщины (табл. 1). Средний возраст составил 65,8±4,4 года. Во всех случаях были диагностированы унилатеральный стволовой венозный рефлюкс и несостоятельность СФС в сочетании с перфорантной недостаточностью в 5 (83,3%) наблюдениях. Средний диаметр целевых сегментов БПВ составил 11,2±1,6 мм. Типичная локализация ТЯ соответствовала медиальной поверхности средней или нижней трети голени (рис. 1). На время первичного осмотра длительность существования открытой ТЯ варьировала от 3 до 14 мес. У 3 (50%) пациентов ТЯ неоднократно рецидивировала (C6r) [20]. Площадь язвенных дефектов - от 3 до 12 см2. У всех пациентов выявили более одного сопутствующего соматического заболевания.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Рис. 1. Пациентка, 68 лет: внешний вид правой нижней конечности во время первичного осмотра

Fig. 1. Patient 68 years old: appearance of the right lower extremity during the initial examination

Протокол динамического наблюдения за пациентами предполагал визуальный осмотр, фотографирование конечности, проведение УЗИ через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Во время каждого визита фиксировали побочные явления и осложнения вмешательства, местный статус ТЯ. К моменту подготовки статьи к публикации продолжительность обсервационного периода составила 6/9/12 мес в 2/3/1 случаях соответственно.

Результаты ЭМХО оценивали с позиции технического, анатомического и клинического успеха: под ними подразумевали возможность протокольного выполнения операции, окклюзию целевого сегмента БПВ и полную эпителизацию раневого дефекта соответственно.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных выполняли на персональном компьютере при помощи программы Statistka 10,0 (StatSoft Inc., США, серийный номер BXXR207F383402FA-V). В работе использовались методы описательной статистики. Полученные данные представляли в виде М+ σ, где M - среднее арифметическое, σ - стандартное отклонение.

Результаты

Всем 6 пациентам выполняли механохимическую облитерацию несостоятельного сегмента БПВ (табл. 2). Мини-флебэктомию или пенную склеротерапию варикозных притоков осуществляли в 2 (33,3%) и в 3 (50%) случаях соответственно. Средняя длина обработанной вены составила 58,3±12,1 см. Средний объем использованного склерозанта в расчете на одну БПВ составил 7,4±2,1 мл. Средняя продолжительность ЭМХО (с учетом симультанных вмешательств) - 36,7±9,8 мин.

Ни в одном наблюдении никаких отклонений от протокола ЭМХО и девайс-ассоциированных осложнений не отмечено: после успешной пункции БПВ катетер Flebogrif™ без затруднений проводили в просвет вены и располагали в требуемой позиции (100% технический успех). Кроме того, удалось избежать серьезных тромботических (легочной эмболии, тромбоза глубоких вен) и неврологических (транзиторной ишемической атаки, мигрени, повреждения нервов) осложнений ЭМХО. В одном случае небольшой кровоподтек (на фоне ежедневного приема 5 мг варфарина и МНО 2,08), возникший в месте пункции БПВ, разрешился самостоятельно в течение 10 сут.

В фиксированных временных точках наблюдения окклюзия целевого сегмента БПВ наблюдалась у 6 (100% анатомический успех) оперированных пациентов (рис. 2). Положительную динамику местного статуса ТЯ через неделю после операции констатировали во всех случаях: купирование воспалительной реакции (мацерации) кожи вокруг ТЯ и уменьшение или отсутствие отделяемого из ее дна (рис. 3). Полное заживление ТЯ отмечалось через 4-5/8/12 нед (с медианным значением 4,5 нед) в 4/1/1 случаях соответственно (рис. 4, 5, табл. 3). В то же время, по данным H. Meissner и соавт. [21], при использовании только компрессионной терапии (медицинского трикотажа 3 RAL класса или сапожка Unna) средняя и медианная продолжительность эпителизации раневого дефекта составляли 5 мес и 9 нед соответственно (рис. 6). За весь последующий период наблюдения, который составил 6,7±2,7 мес, рецидивов ТЯ не зафиксировано. После заживления ТЯ пациентам рекомендовали переход на поддерживающую компрессионную терапию - бессрочное ношение гольфов 1 RAL класса.

Таблица 2. Особенности хирургических вмешательств


Таблица 3. Результаты эндовенозной механохимической облитерации

Рис. 2. Ультрасонография большой подкожной вены(обозначена стрелкой)через 12 мес после эндовенозной механохимической облитерации: кровоток не определяется, при компрессии датчиком вена не сжимается

Fig. 2. GSV ultrasonography (indicated by an arrow) 12 months after MOCA: blood flow is not detected, the vein is not compressed by ultrasonic probe

Рис. 3. Пациентка, 68 лет: внешний вид правой нижней конечности через 7 дней после эндовенозной механохимической облитерации

Fig. 3. Patient 68 years old: appearance of right lower limb 7 days after MOCA4

Рис. 4. Пациентка, 68 лет: внешний вид правой нижней конечности через 1 мес после эндовенозной механохимической облитерации

Fig. 4. Patient 68 years old: appearance of right lower limb 1 month after MOCA

Рис. 5. Пациентка, 68 лет: внешний вид правой нижней конечности через 3 мес после эндовенозной механохимической облитерации

Fig. 5. Patient 68 years old: appearance of right lower limb 3 months after MOCA6

Рис. 6. Сроки заживления трофической язвы после применения эндовенозной механохимической облитерации и компрессионной терапии

Fig. 6. Healing time comparison between MOCA and compression stockings

Обсуждение

Хронические заболевания вен - самая распространенная причина ТЯ нижних конечностей [22]. Компрессионная терапия ускоряет заживление язвенного дефекта, но не устраняет основные этиологические факторы венозной гипертензии [21]. Кроме того, известные трудности, возникающие в процессе использования компрессионного трикотажа в старшей возрастной группе, объясняют низкую приверженность пациентов консервативному лечению [23]. Хирургическая коррекция поверхностного венозного рефлюкса была связана со снижением количества рецидивов ТЯ, а ранние эндовенозные вмешательства (в основном пенная склеротерапия, радиочастотная и лазерная абляция) способствовали сокращению сроков эпителизации ТЯ и существенно пролонгировали безрецидивный период [8, 11, 12]. В то же время, несмотря на практически 10-летний опыт использования стволовой механохимической облитерации при ВБ, ее эффективность у пациентов с венозными ТЯ до настоящего времени недостаточно изучена.

Известные методики: радиочастотная (РЧА) и эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА), связанные с выделением тепловой энергии, - требуют проведения тумесценции, сопряжены с риском повреждения кожи и нервов и могут вызывать чувство определенного дискомфорта как во время, так и после вмешательства [24]. Напротив, нетермальная, нетумесцентная (НТНТ) механохимическая облитерация исключает потребность в тумесцентной анестезии, облегчает переносимость вмешательства, связана с малым количеством осложнений [16]. Как стало известно, интенсивность болевого синдрома в процессе тумесценции была значительно выше, чем во время самой операции [25]. В российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен для НТНТ методов (в том числе для ЭМХО) с целью устранения патологического вертикального рефлюкса указан IIa класс уровня доказательности B, в то время как эксперты Международного союза флебологов (UIP) присвоили механохимической облитерации 1B класс рекомендаций [26, 27].

По данным M. Witte и соавт. [16], использование устройства ClariVein® для ЭМХО было связано с минимальным количеством серьезных осложнений: тромбоз глубоких вен и транзиторные парестезии встречались менее чем в 0,5 и 0,2% случаев соответственно. Исследование P. Ciostek и соавт. [18] на относительно небольшой выборке пациентов продемонстрировало отсутствие подобных осложнений после применения другого устройства для ЭМХО - катетера Flebogrif™. T. Zubilewicz и соавт. [17] сообщили об 1 (0,5%) случае флеботромбоза на фоне тромбофилии после аналогичных вмешательств. Результаты собственного небольшого исследования позволили усилить аргументы польских коллег в пользу безопасности технологии Flebogrif™ ЭМХО у пожилых пациентов с ВБ С6 клиническим классом по классификации CEAP и сопутствующей патологией.

Бесспорным преимуществом НТНТ методов лечения ВБ является возможность устранения рефлюкса в дистальной части БПВ и по МПВ у пациентов с С56 клиническими классами по CEAP. В то же время уязвимые места РЧА и ЭВЛА становятся особенно очевидными у пациентов с ВБ и трофическими расстройствами (C4b-C6 клиническими классами). В 2019 г. были опубликованы результаты одноцентрового ретроспективного когортного исследования, которые продемонстрировали преимущества ЭМХО по сравнению с термальными методами в отношении сроков заживления трофических язв (2,27 vs 4,43 мес; p=0,074) и количества послеоперационных осложнений (4,89 vs 12%; p=0,0598) [28]. Как было показано, метод ЭМХО являлся независимым предиктором ускоренной эпителизации хронических язвенных дефектов. Вместе с тем американские авторы сообщили о 5,63% случаев рецидива ТЯ после ЭМХО в течение 8-месячного обсервационного периода.

Собственные клинические наблюдения подтвердили возможность успешного применения ЭМХО у пациентов с ВБ, протяженным стволовым рефлюксом и открытым язвенным дефектом (C6). Облитерация целевого сегмента БПВ наблюдалась у всех оперированных пациентов, в то время как сроки полной эпителизации ТЯ сократились до 1,5 мес. Полученные данные расходятся с результатами исследования ESCHAR, в котором хирургическое вмешательство по сравнению с компрессионной терапией не влияло на скорость заживления язвы, а лишь снижало частоту ее рецидивов [11]. С учетом того что в изучаемую когорту вошли 6 пациентов пожилого возраста (>60 лет) с отягощенным коморбидным фоном, столь быстрые сроки заживления ТЯ и длительность безрецидивного периода 6,7±2,7 мес превзошли собственные первоначальные ожидания от применения ЭМХО.

Следует отметить, что технология Flebogrif™ ЭМХО не исключает возможности ретроградной пункции (или канюляции) вены вне зоны трофических нарушений и проведения катетера в дистальном направлении (под ложе язвы) с последующей прямой облитерацией "питающих" вен. По данным L. Sullivan и соавт., ретроградная ЭМХО достоверно ускоряла заживление ТЯ венозной этиологии [13]. Так, полная эпителизация ТЯ площадью 4,1 см2 наступала через 28±11 дней после вмешательства по сравнению с 5 мес стандартной компрессионной терапии. В представленном исследовании сроки заживления ТЯ были несколько выше (39±25 дней), но при этом размеры язвенных дефектов составили 6,3 см2.

Заключение

Как показали немногочисленные зарубежные публикации и собственное когортное исследование, ЭМХО может рассматриваться в качестве альтернативы методам термической абляции и классического стриппинга в комплексном лечении венозных язв. Если последующие более крупные клинические исследования подтвердят представленные результаты, в арсенале хирургов окажется еще один эффективный инструмент для лечения трофических язв на фоне варикозной болезни.

Литература

1. Carradice D. Superfi cial venous insufficiency from the infernal to the endothermal // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2014. Vol. 96, N 1. P. 5-10. DOI: https://doi.org/10.1308/003588414X13824511650498

2. Coon W.W., Willis P.W., Keller J.B. Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh Community Health Study // Circulation. 1973. Vol. 48, N 4. P. 839-846. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.48.4.839

3. Chiesa R., Marone E.M., Limoni C., Volonte M., Schaefer E., Petrini O. Demographic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24-cities cohort study // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005. Vol. 30, N 6. P. 674 - 68 0. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2005.06.016

4.    Cornwall J.V., Dore C.J., Lewis J.D. Leg ulcers: epidemiology and aetiology // Br. J. Surg. 1986. Vol. 73, N 9. P. 693-696. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.1800730905

5.    Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Geroulakos G., Griffin M., Incandela L. et al. "Real" epidemiology of varicose veins and chronic venous diseases: the San Valentino Vascular Screening Project // Angiology. 2002. Vol. 53, N 2. P. 119-130. DOI: https://doi.org/10.1177/000331970205300201

6.    Rabe E., Pannier F. Societal costs of chronic venous disease in CEAP C4, C5, C6 disease // Phlebology. 2010. Vol. 25, N 1. P. 64-67. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2010.010s09

7.    Lal B.K. Venous ulcers of the lower extremity: definition, epidemiology, and economic and social burdens // Semin. Vasc. Surg. 2015. Vol. 28, N 1. P. 3-5. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2015.05.002

8.    Kanchanabat B., Stapanavatr W., Kanchana-suttiruk P. Total superficial vein reflux eradication in the treatment of venous ulcer // World J. Surg. 2015. Vol. 39, N 5. P. 1301-1305. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-014-2935-y

9.    Yamaki T., Nozaki M., Fujiwara O., Yoshida E. Comparative evaluation of duplex-derived parameters in patients with chronic venous insufficiency: correlation with clinical manifestations // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 195, N 6. P. 822-830. DOI: https://doi.org/10.1016/s1072-7515(02)01670-8

10.    O’Donnell T.F., Passman M.A., Marston W.A., Ennis W.J., Dalsing M., Kistner R.L. et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // J. Vasc. Surg. 2014. Vol. 60. P. 3S-59S. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.04.049

11.    Barwell J.R., Davies C.E., Deacon J., Harvey K., Minor J., Sassano A. et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomized controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 1854-1859. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16353-8

12.    Gohel M.S., Heatley F., Liu X., Bradbury A., Bul-bulia R., Cullum N., Epstein D.M. et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 378, N 22. P. 2105-2114. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801214

13.    Sullivan L.P., Quach G., Chapman T. Retrograde mechanico-chemical endovenous ablation of infrageniculate great saphenous vein for persistent venous stasis ulcers // Phlebology. 2014. Vol. 29, N 10. P. 654-657. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355513501301

14.    Van den Bos R.R., Neumann M., De Roos K.P., Nijsten T. Endovenous laser ablation-induced complications: review of literature and new cases // Dermatol. Surg. 2009. Vol. 35, N 8. P. 1206-1214. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2009.01215.x

15.    Elias S., Raines J.K. Mechanochemical tumes-centless endovenous ablation: final results of the initial clinical trial // Phlebology. 2012. Vol. 27, N 2. P. 67-72. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2011.010100

16.    Witte M.E., Zeebregts C.J., de Borst G.J., Reij-nen M.M.P.J., Boersma D. Mechanochemical endovenous ablation of saphenous veins using the ClariVein: a systematic review // Phlebology. 2017. Vol. 32, N 10. P. 649657. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355517702068

17.    Zubilewicz T., Terlecki P., Terlecki K., Przywara S., Rybak J., Ilzecki M. Application of endovenous mechanochemical ablation (MOCA) with Flebogrif™ to treat varicose veins of the lower extremities: a single center experience over 3 months of observation // Acta Angiol. 2016. Vol. 22, N 4. P. 137-142. DOI: https://doi.org/10.5603/AA.2016.0012

18. Ciostek P., Kowalski M., Wozniak W., Mitek T., Myrcha P., Migda B. Phlebogriffe - a new device for mechanochemical ablation of incompetent saphenous veins: a pilot study // Phlebol. Rev. 2015. Vol. 23, N 3. P. 72-77. DOI: https://doi.org/10.5114/pr.2015.57466

19.    Tessari L., Cavezzi A., Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins // Dermatol. Surg. 2001. Vol. 27, N 1. P. 58-60.

20.    Lurie F., Passman M., Meisner M., Dalsing M., Masuda E., Welch H. et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2020. Vol. 8, N 3. P. 342352. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvsv.2019.12.075

21.    Meissner H.M., Eklof B., Smith C.P., Dal sing M.C., DePalma R.G., Gloviczki P. et al. Secondary chronic venous disorders // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 46, suppl. P. 68S-83S. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.08.048

22.    Posnett J., Gottrup F., Lundgren H., Saal G. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe // J. Wound Care. 2009. Vol. 18. P. 154-161. DOI: https://doi.org/10.12968/jowc.2009.18.4.41607

23.    Todd M. Compression in older people // Br. J. Nurs. 2019. Vol. 28, N 9. P. 566. DOI: https://doi.org/10.12968/bjon.2019.28.9.566

24.    Lane T., Bootun R., Dharmarajah B., Lim C.S., Najem M., Renton S. et al. A multi-centre randomised controlled trial comparing radiofrequency and mechanical occlusion chemically assisted ablation of varicose veins - final results of the Venefit versus Clarivein for varicose veins trial // Phlebology. 2017. Vol. 32, N 2. P. 89-98. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355516651026

25.    Sun J.J., Chowdhury M.M., Sadat U., Hayes P.D., Tang T.Y Mechanochemical ablation for treatment of truncal venous insufficiency: a review of the current literature // J. Vasc. Interv. Radiol. 2017. Vol. 28, N 10. P. 1422-1431. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvir.2017.07.002

26.    Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. 2018. Т. 12, № 3. С. 146-240. DOI: https:// doi.org/10.17116/flebo20187031146 (in Russian)

27.    Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N., Com-erota A., De Maeseneer M., Eklof B. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Part II // Int. Angiol.2020 Mar 26. DOI: https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04388-6

28. Kim S.Y., Safir S.R., Png C.Y.M., Faries P.L., Ting W., Vouyouka A.G. et al. Mechanochemical ablation as an alternative to venous ulcer healing compared with thermal ablation // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2019. Vol. 7. P. 699-705. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvsv.2019.05.005

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дземешкевич Сергей Леонидович
Доктор медицинских наук, профессор (Москва, Россия)
Медицина сегодня
Конференция "Неотложные состояния в акушерстве"

Две профессии - сотни жизней Приглашаем Вас принять участие в работе V всероссийской научно-практической конференции "Неотложные состояния в акушерстве", которая состоится 26-27 апреля 2021 года под эгидой ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии

18-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии" 25-26 июня 2021 года Наука и практика офтальмологии сегодня развиваются стремительно. Появляются новые публикации, меняются подходы к...

IV Севастопольские онкологические чтения

Научно-практическая конференция "IV Севастопольские онкологические чтения" 1-2 апреля 2021 года Онкологические болезни остаются одной из наиболее актуальных проблем в медицинской науке. Множество исследований посвящено борьбе с ними и непрерывно ведется поиск более...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»