Сердечно-сосудистые
заболевания и злокачественные новообразования - две основные причины смертности
среди населения во всем мире. Так, в настоящее время в США
насчитывается более 15 млн человек с сердечно-сосудистыми заболеваниями в
анамнезе и 14 млн - с онкологией в анамнезе. Ожидается, что это число
будет только увеличиваться по мере старения населения, а также
прогресса в высокотехнологичном лечении сердечно-сосудистых патологий и
злокачественных новообразований [4, 5].
Колоректальный рак - одна из ведущих
причин смерти от злокачественных опухолей в мире. Новообразования данной
локализации занимают лидирующие позиции по встречаемости,
являясь третьим среди онкологических заболеваний по частоте у мужчин
и вторым у женщин [6]. В числе ежегодно выявляемых случаев
злокачественных новообразований на опухоли данной
локализации приходится от 9,8 до 19,9% [7].
В пожилом возрасте у 10-15% пациентов на
момент обнаружения злокачественной опухоли в процессе обследования на
догоспитальном этапе выявляется иная патология, требующая хирургической
коррекции [8]. Возможность проведения в подобных случаях этапного
лечения или симультанного вмешательства относится к нерешенным
вопросам современной хирургии. Основным недостатком симультанных операций является
высокий анестезиологический и операционный риск, связанный с увеличением
объема и продолжительности операции. Однако некоторые авторы достоверно
показывают, что результаты сочетанных операций при колоректальном раке по целому ряду показателей не уступают
результатам аналогичных этапных изолированных вмешательств [9]. Обязательными
условиями для этого являются полноценное обследование больного с
определением его функциональных резервов и обоснование показаний к такой
операции. Ряд авторов сообщают, что хорошие ближайшие результаты
подобных вмешательств достигаются в том числе среди пациентов пожилого и
старческого возрастов [7, 10].
Цель данного клинического описания - акцентировать внимание специалистов на
скрининге, мониторинге и выборе оптимальной тактики лечения онкологических
пациентов с тяжелой коморбидной сердечно-легочной патологией.
Клиническое наблюдение
Пациентка З., 1947 г.р. (поступила в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" в
возрасте 72 лет). С 1999 г. (52 года) - страдает артериальной гипертензией
(АГ) с повышением артериального давления максимально до 200/120 мм
рт.ст., рабочим считает 120/80 мм рт.ст. Периодически принимала
гипотензивную терапию. С 2010 г. диагностирован сахарный диабет 2-го типа,
компенсированный медикаментозно (метформин, 850-2000 мг/сут). В возрасте
60 лет (2007) пациентка стала впервые отмечать повышенную утомляемость, сопровождаемую
одышкой при незначительных физических нагрузках, перебои в работе сердца;
при эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлены умеренная митральная недостаточность,
постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП).
В ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой поставлен
диагноз: ревматический митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца.
Терапия р-блока-торами, сердечными гликозидами, антикоагулянтами и
петлевыми диуретиками позволила улучшить состояние, которое продолжало медленно
ухудшаться.
В ноябре 2018 г. была госпитализирована в
московский стационар в состоянии тяжелой сердечной недостаточности (СН) с
клинической картиной интерстициального отека легких.
По данным ЭхоКГ: тяжелая (IV) степень митральной недостаточности (МН), трикуспидальная
недостаточность (ТН) II степени; по данным селективной коронароангиографии
(КАГ) - стеноз ствола левой коронарной артерии до 30%.
26.12.2018 по жизненным показаниям
выполнена операция пластики митрального клапана опорным кольцом, пластика
левого предсердия и трикуспидального клапана по де Вега. Улучшения не
отмечено. В послеоперационном периоде сохранялись клинические проявления
СН в виде прогрессирования отечного синдрома и ортопноэ в покое.
В феврале 2019 г. находилась на
стационарном лечении в ИКК им. А.Л. Мясникова по поводу сохраняющейся
декомпенсации кровообращения. При ЭхоКГ отмечено снижение фракции выброса
(ФВ) левого желудочка (ЛЖ) до 38%, тяжелая (III-IV) степень МН, ТН II
степени, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 60 мм рт.ст.
(рис. 1). Через 8 мес в Астраханском центре сердечно-сосудистой хирургии
(хирург - С.Л. Дземешкевич) выполнено протезирование митрального
клапана биологическим протезом Biocor 27, повторная пластика ТК по де Вега
(предыдущий шов прорезался).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,468,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Результаты эхокардиографии перед второй
операцией на сердце
Fig. 1. Echocardiography before the heart second surgery
В раннем послеоперационном периоде
отмечались острый делирий; дыхательная недостаточность на фоне дооперационного
стойкого пареза правого купола диафрагмы; гемодинамически значимые нарушения
проводимости сердца, в связи с чем 13.08.2019 имплантирован
однокамерный электрокардиостимулятор (ЭКС) в режиме VVIR.
По данным ЭхоКГ от 19.08.2019: увеличение ФВ ЛЖ до 50%, средний градиент на митральном протезе
- 6 мм рт.ст., СДЛА - 50 мм рт.ст. При поддержке кардиальной терапии
(бисопролол, телмисартан, торасемид, эплеренон, варфарин) состояние пациентки
улучшилось, что прежде всего выражалось в повышении толерантности к
физическим нагрузкам. Пациентка выписана со значительным улучшением и
позитивным прогнозом.
В последующем отмечено прогрессирующее
снижение уровня гемоглобина в крови на фоне обострившегося хронического
геморроя: не исключалась онкологическая природа анемии. С целью поиска
возможного источника кровотечения в ноябре 2019 г. выполнена колоноскопия.
В поперечной ободочной кишке, ближе к печеночному изгибу, выявлено
полуциркулярное экзофитное контактно кровоточивое образование, не
суживающее просвет, протяженностью 2,5 см, с участками некроза и
наложениями фибрина (рис. 2).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,468,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Опухоль поперечной ободочной кишки
(колоноскопия)
Fig. 2. Tumor of the transverse colon (colonoscopy)
По данным биопсии: аденокарцинома умеренной степени дифференцировки. При компьютерной
томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости - высокое стояние
диафрагмы справа (рис. 3).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,468,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Парез
диафрагмы справа на компьютерной томограмме органов брюшной полости и грудной
клетки
Fig. 3. Paresis of the right diaphragm
on CT scan of the abdominal cavity and the chest
По данным повторной ЭхоКГ от
11.2019: СДЛА - 58 мм рт.ст., средний градиент
давления на митральном биопротезе - 9,8 мм рт.ст., ФВ ЛЖ - 49%, ТН -
II-III степени; по данным суточного мониторирования ЭКГ - постоянная форма
ФП с частотой сердечных сокращений (ЧСС)
66-87-121 в минуту, значимой депрессии сегмента ST-T не
отмечено; в анализах крови NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид) - 2240
пг/мл, тропонин I - 0,01 пг/мл, гемоглобин гликолизированный - 6,5%, уровень
липопротеинов низкой плотности - 3,83 ммоль/л, скорость
клубочковой фильтрации (СКФ) - 57 мл/мин/1,73 м2.
На догоспитальном этапе в связи с
клинической картиной прогрессирующей хронической СН (ХСН) и высокими значениями
NT-proBNP была откорректирована кардиальная терапия: увеличены дозы
петлевых диуретиков (фуросемид 100 мг/сут, диакарб 250 мг/сут),
антагонистов альдостерона (спиронолактона до 50 мг/сут), проведена
коррекция гипотензивной терапии. Предоперационный риск развития сердечно-сосудистых
осложнений в ближайшем 30-дневном послеоперационном периоде,
оцененный на основании стратификационной шкалы Revised Cardiac Risk Index
(RCRI) Preoperative Mortality Predictor (PMP) score, составил 10,1%.
11.12.2019 в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского" выполнена одномоментная резекция поперечной ободочной кишки с
лимфодиссекцией, пластика правого купола диафрагмы (хирург - А.Л.
Беджанян) (рис. 4).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,468,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Пластика диафрагмы справа
Fig. 4. Right diaphragm plastic surgery
В послеоперационном периоде искусственная
вентиляция легких (ИВЛ) продолжалась в течение 4 ч. В дальнейшем при удовлетворительных
показателях кислотно-щелочного и газового состава крови пациентка была
экстубирована. В связи с умеренной сердечно-сосудистой и
дыхательной недостаточностью, тенденцией к артериальной гипотензии
проводилась инфузия норадреналина в дозах 100-200 нг/кг в минуту. В
биохимическом исследовании крови обращали на себя внимание сниженная
СКФ до 39 мл/мин/1,73 м2, уровень креатинина - 124 мкмоль/л. На
фоне умеренных доз фуросемида диурез оставался адекватным (40-80
мг/сут).
На обзорном снимке органов грудной клетки
отмечалось снижение прозрачности в средних и нижних отделах справа за счет
увеличения количества жидкости в правой плевральной полости с затеком по
малой междолевой щели. В нижних отделах слева визуализировался субсегментарный
ателектаз. На остальном протяжении очаговых и инфильтративных теней в легких не
определялось. Сохранялся умеренно выраженный венозный тип сердечного
застоя в малом круге кровообращения.
При ультразвуковом исследовании
плевральных полостей: свободная анэхогенная жидкость,
справа - около 350 мл, слева - около 50 мл.
По данным ЭхоКГ: ТН III степени. Расширение правых камер сердца. Легочная гипертензия
II степени.
В последующем отмечена отрицательная
динамика клинического состояния больной, которая характеризовалась нарастанием
легочной и сердечно-сосудистой недостаточности, снижением функции почек.
Была начата высокопоточная О2-терапия (поток - 35-50 л/мин, FiO2 до
50%), инфузия катехоламинов (допамин - 1,5 мкг/кг в минуту;
норадреналин - 400-600 нг/кг в минуту), ЧСС - 110-140/мин, сохранялась ФП.
В связи с нарастанием работы дыхания на
фоне высокопоточной инсуффляции О2 (SpO2 93-95%), сохраняющимся
декомпенсированным дыхательным ацидозом пациентке выполнена
интубация трахеи, начата ИВЛ. К 3-м суткам после операции наряду с
симптомами полиорганной дисфункции (сердечно-сосудистая, дыхательная,
энцефалопатия, почечная) и продолжающимся парезом желудочно-кишечного
тракта отмечено развитие инфекционно-воспалительной реакции в виде
гипертермии до 38,4 °С, рост С-реактивного белка - до 289,8 мг/л, NT-proBNP -
до 3729 пг/мл, лейкоцитоз - 19,1х109/л.
В связи с подозрением на развитие
правосторонней пневмонии назначены бакперазон 1/1 (2 фл.) 2 раза внутривенно,
ванкомицин 750 мг 2 раза внутривенно, амикацин 500 мг 2 раза в
виде ингаляции. На 4-е сутки после операции при УЗИ плевральной
полости выявлен выпот 700 мл, выполнены пункция и дренирование плевральной
полости справа. За сутки удалено 900 мл
отделяемого серозно-геморрагического характера. При фибробронхоскопии
проведен бронхоальвеолярный лаваж для бактериологического и
цитологического исследований.
В последующем на фоне проводимой терапии
отмечена положительная динамика клинического состояния: на 8-е сутки после
операции больная переведена в хирургическое отделение, на 13-е сутки
в удовлетворительном состоянии выписана домой.
При контрольной рентгенографии легкие
расправлены (рис. 5).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,468,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Рентгенография до и после пластики диафрагмы
Fig. 5. X-ray before and after diaphragm surgery
Заключение планового гистологического
исследования: злокачественная эпителиальная
опухоль, имеющая строение умеренно дифференцированной аденокарциномы с очагами
слизеобразования, с инвазией в мышечный слой. Обе линии резекции без
опухолевого роста. В лимфоузлах (n=14) и параколической клетчатке метастазы
не обнаружены - pT2N0. Учитывая стадию заболевания (II), пациентке
рекомендовано динамическое наблюдение. При контрольном обследовании через
8 мес после операции (колоноскопия, КТ органов грудной клетки и брюшной
полости) данных за местный рецидив и отдаленных метастазов нет. При
амбулаторной консультации через 14 мес после повторной операции на сердце
и через 10 мес после онкологической операции состояние пациентки соответствует
II-III функциональному классу по NYHA, уровень proBNP остается высоким
(1996 нг/мл), назначен комбинированный препарат для лечения ХСН
(сабикутрил + валсартан).
Обсуждение
Заболеваемость большинством видов рака, в
том числе колоректального, с возрастом увеличивается [11]. В развитых странах
78% всех вновь диагностированных раковых заболеваний встречается у лиц
старше 65 лет [1, 4]. Наряду с возрастом на неблагоприятный послеоперационный
исход у онкологических пациентов влияют исходное клиническое состояние,
степень выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной
патологии. Согласно европейским данным (ESC 2014), ежегодно в мире частота
развития осложнений после внесердечных операций варьирует от 7 до 11%, при
риске летального исхода от 0,8 до 1,5%; на долю кардиальных осложнений
приходится до 42% всех возникающих осложнений [12].
В настоящей истории болезни имеет место
длительно существующая ХСН в результате прогрессирующей соединительнотканной
вторичной кардиомиопатии и двух операций на сердце с имплантированием ЭКС,
высокой легочной гипертензией, ФП, АГ, сахарным диабетом.
На фоне стойкого пареза правого купола
диафрагмы, возникшего вследствие кардиохирургических операций в условиях
искусственного кровообращения, присоединилась дыхательная недостаточность,
отягощавшая течение исходной ХСН и существенно влияющая на качество жизни.
При такой тяжелой коморбидной патологии понятны столь высокие риски
осложнений в ближайшем 30-дневном послеоперационном периоде, рассчитанные
по шкале RCRI. Некоторые экспертные коллективы по СН считают, что очень
важна оценка исходного уровня сердечных биомаркеров (NT-proBNP и тропонин
I), позволяющих определять кардиологический статус и прогнозировать
возможность возникновения кардиоваскулярных осложнений в раннем
послеоперационном периоде.
Принимая решение о внесердечной хирургии у
кардиологических пациентов с онкологической патологией, как в нашем
клиническом примере, необходим персонализированный подход к современной
предоперационной подготовке. Прежде всего для снижения риска
кардиоосложнений целесообразно рассматривать применение лапароскопической/робот-ассоциированной
колоректальной хирургии у кардиоонкологических пациентов, поскольку
подобный подход обеспечивает более быстрое послеоперационное восстановление.
Лучший вариант для
проведения такой подготовки к операции - многопрофильная хирургическая клиника.
Заключение
Несомненно, комбинированные операции
занимают важное место в арсенале современной хирургической клиники,
занимающейся онкологией. Представленный клинический пример показывает, как
важен выбор правильной тактики лечения при онкологической и
кардиологической коморбидности пациентов, основанный на
применении комплексного персонифицированного и мультидисциплинарного
подхода. Необходимо, чтобы клинические врачи выходили за рамки модели
рака как единственного заболевания, а у возрастных пациентов
кардиохирургических стационаров учитывался высокий риск сопутствующей
онкопатологии. Понимание и осознание такого подхода позволяет максимально
реализовать основные принципы безопасного ведения онкологических пациентов:
от информирования о рисках хирургического лечения и выбора тактики лечения до
устранения сложных сердечно-сосудистых побочных эффектов хирургии
колоректального рака и снижения повышенного долгосрочного риска
кардиоваскулярных заболеваний в послеоперационном периоде.
Литература
1. Порханов В.А., Барбухатти К.О., Кононенко В.Б. и др. Одномоментные
операции на сердце и легком при ИБС и злокачественной патологии легкого в условиях
искусственного кровообращения // Клиническая и экспериментальная хирургия.
Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2013. № 1. С. 17-23.
2. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Дземешкевич С.Л., Огородникова Е.В. и др.
Хирургическое лечение рака почки с опухолевым венозным тромбозом у больных без
отдаленных метастазов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени
академика Б.В. Петровского. 2015. № 4. 2015. С. 18-27.
3. Беджанян А.Л., Никода В.В., Дымова О.В., Фролова Ю.В. и др.
Хирургическое лечение онкологических больных пожилого и старческого возраста с
сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Клиническая и экспериментальная
хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 4. С. 35-42. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-4-35-42
4.
Blaes A., Prizment A., Koene R.J., Konety S. Car-dio-oncology
related to heart failure: common risk factors between cancer and
cardiovascular disease // Heart Fail. Clin. 2017. Vol. 13, N 2. P.
367-380. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hfc.2016.12.006
5.
Tajiri K., Aonuma K., Sekine I. Cardio-oncology: a
multidisciplinary approach for detection, prevention and management of
cardiac dysfunction in cancer patients // Jpn. J. Clin. Oncol. 2017. Vol.
47. P. 678-682. DOI: https://doi.org/10.1093/jjco/hyx068
6. Kolligs F.T. Diagnostics
and epidemiology of colorectal cancer // Visc. Med. 2016. Vol. 3. P.
158164.
7.
Hedayati E. et al. Approaches to management of
cardiovascular morbidity in adult cancer patients - cross-sectional survey
among cardio-oncology experts // Cardiooncology. 2020. Vol. 6. P. 16.
8.
Hayek S., Ganatra S, Lenneman C. ct al. Preparing the
cardiovascular workforce to care for oncology patients: JACC review topic of
the week // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 17. P. 2226-2235. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.041
9.
Coviello J.S. Cardiovascular and cancer risk: the role
of cardio-oncology // J. Adv. Pract. Oncol. 2018. Vol. 9. P. 160-176.
10.
Panteleimonitis S., Pickering O., Abbas H., Harper M.,
Kandala N., Figueiredo N. et al. Robotic rectal cancer surgery in obese
patients may lead to better short-term out comes when compared to laparoscopy:
a comparative propensity scored match study // Int. J. Colorectal Dis.
2018. Vol. 33, N 8. P. 1079-1086. DOI: https://doi.org/10.1007/s00384-018-3030-x
11.
Fagard K., Leonard S., Deschodt M. et al. The impact of
frailty on postoperative outcomes in individuals aged 65 and over
undergoing elective surgery for colorectal cancer: a systematic review //
J. Geriatr. Oncol. 2016. Vol. 7, N 6. P. 479-491. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jgo.2016.06.001
12.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:
cardiovascular assessment and management // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35.
P. 2383-2431. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282